?

腹腔鏡下子宮肌瘤核除術(shù)后寄生性腹膜平滑肌瘤1例伴文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

劉永正1,鄭連文1,張京順1,明昊1,張靜文1,王艷麗2*

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 婦產(chǎn)科,吉林 長(zhǎng)春130041;吉林大學(xué)第一醫(yī)院 婦產(chǎn)科)

寄生性腹膜平滑肌瘤(parasitic leiomyoma)是指子宮平滑肌瘤或肌瘤碎屑自子宮脫落后遺留在大網(wǎng)膜、腹膜、結(jié)直腸或其他臟器表面并繼續(xù)生長(zhǎng)的一種特殊類(lèi)型的平滑肌瘤[1]；而且多數(shù)有肌瘤剔除手術(shù)史，寄生肌瘤多發(fā)者多有腹腔鏡下肌瘤粉碎史[1]。我院收治寄生性腹膜平滑肌瘤的患者1例，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)報(bào)道如下。

1病例摘要

患者,女,28歲，于體檢時(shí)行全泌尿系CT平掃示：左側(cè)附件區(qū)可見(jiàn)團(tuán)塊影，邊界清晰，大小約6.1 cm×3.4 cm；左下腹部降結(jié)腸前方及盆腔左側(cè)可見(jiàn)團(tuán)塊影，邊界清晰，大小分別約5.3cm×3.1cm，其內(nèi)密度尚均勻。該患于3年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院因?qū)m外孕手術(shù)行開(kāi)腹左側(cè)輸卵管切除術(shù)；2年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腹腔鏡下子宮肌瘤核除術(shù)(術(shù)后病理結(jié)果不詳)；平素月經(jīng)規(guī)律；26歲結(jié)婚，G2P0,人工流產(chǎn)1次，宮外孕1次。入院體格檢查：左下腹部降結(jié)腸前方可觸及一直徑約5 cm的包塊，局部無(wú)壓痛。婦科檢查：子宮前位，活動(dòng)可，不規(guī)則增大。左側(cè)附件區(qū)可觸及一大小約4 cm×3 cm包塊，活動(dòng)尚可，輕度壓痛，右側(cè)附件區(qū)未及明顯異常。婦科彩超提示：緊貼子宮右前壁外凸見(jiàn)2.8 cm×2.9 cm不均質(zhì)中低回聲；右卵巢旁見(jiàn)2.6 cm×2.7 cm不均質(zhì)中低回聲，界限尚清，形態(tài)尚規(guī)則。緊貼左卵巢的內(nèi)側(cè)見(jiàn)3.8 cm×3.3 cm囊性不均

質(zhì)中低回聲。腹部彩超(肝膽胰脾腎)示：左中腹部可見(jiàn)5.3 cm×3.6 cm的低回聲光團(tuán)，距體表約1.3 cm，內(nèi)部回聲不均，未見(jiàn)明顯血流信號(hào)。

入院后初步診斷為：卵巢腫瘤、子宮肌瘤。全麻下行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見(jiàn)：左側(cè)上腹部腹膜腫物，直徑約6 cm,質(zhì)硬，界限清楚；膀胱腹膜反折腹膜上一帶蒂腹膜腫物，直徑約3 cm，質(zhì)硬，界限清楚；子宮前壁子宮肌瘤結(jié)節(jié)2個(gè)，較大者直徑約5 cm;盆腔輕度粘連；雙側(cè)附件未見(jiàn)明顯異常。左上腹部腹膜腫物取活檢連同膀胱腹膜反折腹膜及子宮肌瘤2個(gè)送快速病理，回報(bào)(子宮及腹膜)平滑肌瘤，細(xì)胞豐富。決定行腹膜平滑肌瘤核除術(shù)、子宮肌瘤核除術(shù)、盆腔粘連分離術(shù) 。術(shù)后常規(guī)病理影像診斷：(子宮及腹膜)平滑肌瘤，細(xì)胞豐富；(腹膜)免疫組化染色結(jié)果支持平滑肌瘤(腫瘤位于腹膜，且多發(fā)，不能除外平滑肌瘤病，請(qǐng)結(jié)合臨床，必要時(shí)去上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步會(huì)診)。結(jié)合患者病史，臨床診斷為子宮肌瘤、腹膜平滑肌瘤?，F(xiàn)患者術(shù)后一個(gè)月，定期隨訪，恢復(fù)良好。

2討論

子宮肌瘤是女性生殖器最常見(jiàn)的良性腫瘤，由平滑肌及結(jié)締組織組成；常見(jiàn)于30-50歲婦女，20歲以下少見(jiàn)[2]。目前，絕大多數(shù)傳統(tǒng)和經(jīng)典的婦科手術(shù)均已能在腹腔鏡下完成，而腹腔鏡下子宮肌瘤核除術(shù)也已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于臨床。但隨之而來(lái)的腹腔鏡手術(shù)也存在一些并發(fā)癥。

腹腔鏡下子宮肌瘤核除術(shù)后發(fā)生繼發(fā)腹膜平滑肌瘤較少見(jiàn)。寄生性平滑肌瘤是指肌瘤或肌瘤碎屑從子宮脫落后遺留在大網(wǎng)膜、腹膜以及結(jié)直腸等臟器表面并由該組織器官供能并繼續(xù)生長(zhǎng)的一種特殊類(lèi)型的平滑肌瘤；該類(lèi)患者多數(shù)有肌瘤剔除手術(shù)史，且多發(fā)者多有腹腔鏡下肌瘤粉碎史[1]。其機(jī)制可能有：帶蒂的漿膜下子宮肌瘤自子宮脫落，然后種植到鄰近器官并由其提供血供，如腸、腹膜、網(wǎng)膜以及腸系膜等[3]；旋切器將子宮肌瘤旋切后增加了肌瘤碎屑遺留到腹腔的機(jī)會(huì)[3]；通過(guò)穿刺孔取出旋切后肌瘤組織時(shí)組織碎屑遺留于穿刺孔；沾有肌瘤組織的器械反復(fù)接近盆腹腔組織。當(dāng)子宮肌瘤粉碎在多個(gè)肌瘤核除之后進(jìn)行時(shí)，肌瘤碎屑丟失在腹腔內(nèi)的可能性大，因?yàn)閶D科腹腔鏡手術(shù)的特殊體位(頭低腳高位)，特別是小的肌瘤更容易丟失[4]。

應(yīng)該與靜脈內(nèi)平滑肌瘤病、腹膜播散性平滑肌瘤病、良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤等相互鑒別。靜脈內(nèi)平滑肌瘤病是指子宮肌瘤向靜脈腔內(nèi)生長(zhǎng)或由靜脈管壁本身的平滑肌組織增生后突向管腔內(nèi)的腫瘤，屬于良性腫瘤，但生物學(xué)行為類(lèi)似惡性腫瘤沿脈管生長(zhǎng)，少數(shù)病例可沿盆腔靜脈到達(dá)下腔靜脈甚至進(jìn)入右心房而危及生命；腹膜播散性平滑肌瘤病是原發(fā)于腹膜的非轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤，表現(xiàn)為突出于腹膜表面的多發(fā)性肌瘤結(jié)節(jié)，多發(fā)于生育年齡女性，多可以自然消退；良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤為子宮平滑肌瘤患者伴有其他實(shí)質(zhì)臟器的良性平滑肌瘤，如肺或肝等[1]。

本例患者曾行腹腔鏡下子宮肌瘤核除術(shù)，并采用旋切器將子宮肌瘤旋切后由腹壁穿刺孔取出腹腔，結(jié)合本次發(fā)病最大病灶位于原腹腔鏡穿刺孔位置，故不排除是由于子宮平滑肌瘤組織種植于腹膜，并由種植部位供血，導(dǎo)致肌瘤生長(zhǎng)，從而發(fā)病。對(duì)于本例患者手術(shù)治療是最有效的治療方法，雖然為良性疾病，但考慮到病理為富于細(xì)胞性平滑肌瘤，為子宮肌瘤的常見(jiàn)的特殊組織類(lèi)型，較普通肌瘤惡變幾率大，術(shù)后仍有復(fù)發(fā)、變性，甚至惡變的可能[5]。因此，應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后隨訪，囑患者術(shù)后密切定期復(fù)查，以做到及早發(fā)現(xiàn)及早治療。

2014年5月美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)生協(xié)會(huì)(ACOG)提出：一方面，腹腔鏡下旋切技術(shù)可能增加子宮平滑肌瘤腹膜播散的風(fēng)險(xiǎn)，使患者預(yù)后更差；另一方面，微創(chuàng)手術(shù)確實(shí)可以降低患者圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)[6]。2015年加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)生協(xié)會(huì)(SOGC)臨床實(shí)踐指南——子宮肌瘤的管理中指出：在腹腔鏡下子宮切除術(shù)和子宮肌瘤核除術(shù)中通常會(huì)使用旋切器，從而產(chǎn)生一些與之相關(guān)的并發(fā)癥，包括旋切器械本身導(dǎo)致的血管或盆腹腔臟器損傷；此外，腹腔鏡下旋切技術(shù)會(huì)引起肌瘤碎片的播散，從而導(dǎo)致寄生性平滑肌瘤(平滑肌瘤病)或者導(dǎo)致罕見(jiàn)的子宮平滑肌肉瘤的播散[6]。因此要重視在術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行仔細(xì)全面的評(píng)估，可進(jìn)行子宮肌瘤原位旋切，若條件允許可行腹腔鏡下封閉性旋切[6]，即將標(biāo)本放置于標(biāo)本袋中，用旋切器在標(biāo)本袋內(nèi)進(jìn)行旋切，此法可以將術(shù)中播散降到最低，同樣適用于顯微剖腹術(shù)以及手術(shù)標(biāo)本經(jīng)陰道取出的術(shù)式；然而使用標(biāo)本袋會(huì)使手術(shù)野受限，目前該技術(shù)還不成熟。

因此對(duì)于選擇腹腔鏡下子宮肌瘤核除術(shù)的患者我們應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：①術(shù)前同患者及其家屬溝通，交代腹腔鏡子宮肌瘤核除術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)以及其他可行的手術(shù)方式，讓患者在知情的情況下自行選擇治療方式；②術(shù)前嚴(yán)格把握腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)癥及禁忌癥，對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)全面的評(píng)估，可進(jìn)行子宮肌瘤原位旋切，若條件允許可行腹腔鏡下封閉性旋切；③術(shù)中高度重視術(shù)畢時(shí)盆腹腔探查及清理的全面徹底，盡量移除肉眼可見(jiàn)的粉碎組織[4];在手術(shù)完成前，隨著患者手術(shù)體位的改變用生理鹽水仔細(xì)沖洗，防止子宮肌瘤碎屑遺留導(dǎo)致種植轉(zhuǎn)移[9]；④術(shù)后加強(qiáng)長(zhǎng)期隨訪工作，特別是病理回報(bào)為富于細(xì)胞性平滑肌瘤的患者，一定要囑其密切定期復(fù)查，及早發(fā)現(xiàn)并及早治療，甚至對(duì)于絕經(jīng)期婦女也要加強(qiáng)隨訪工作，因?yàn)榻^經(jīng)期婦女發(fā)生惡變的可能性大[4]。

參考文獻(xiàn)：

[1]李陽(yáng)，關(guān)婷.腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后繼發(fā)盆腹腔寄生性平滑肌瘤1例[J].分子影像學(xué)，2014,37,125.

[2]謝辛，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社.2013：310-313.

[3]Osman Temizkan, Hakan Erenel, Osman Asicioglu，et al．A case of parasitic myoma 4 years after laparoscopic myomectomy[J].Journal of Minimal Access Surgery，2014，10(4)，202.

[4]Pei-Shen Huang , Wen-Chun Chang , Su-Cheng Huang.Iatrogenic parasitic myoma: A case report and review of the literature[J].Taiwanese Journal of Obstetrics & Gynecology,2014,53,392.

[5]梁潔莎，黎小斌.富于細(xì)胞性子宮平滑肌瘤大網(wǎng)膜種植一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2011,15,159.

[6]Power Morcellation and Occult Malignancy in Gynecologic Surgery[M].The American College of obstetricians and Gynecologists,2014.Washington,DC:ACOG,2014.

[7]George A, Catherine Allaire, Philippe-Yves Laberge，et al．The Management of Uterine Leiomyomas[J].Sogc Clinical Practice Guideline,2015,318,157.

[8]Trupti Tanaji Kanade, MD, Joanne B.McKenna, et al．Sydney Contained in Bag Morcellation for Laparoscopic Myomectomy[J].Journal of Minimally Invasive Gynecology ,2014, 21, 981.

[9]高志紅，全麗麗.腹腔鏡術(shù)后穿刺孔腹膜種植子宮肌瘤1例[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2014,30,302.

(收稿日期：2015-07-14)

文章編號(hào)：1007-4287(2016)03-0506-02

*通訊作者