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脛骨平臺后柱骨折22例分析

李迪1，于學(xué)立2，王緒凱1，路澤遙1，孫超1，劉光耀1

(1．吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長春130033;2.琿春市人民醫(yī)院,吉林 琿春133300)

脛骨平臺骨折占所有骨折的1%[1],這可以是高能量損傷的結(jié)果，如車禍傷或高空墜落傷,也可因輕微損傷,如摔傷、扭傷，尤其易發(fā)生于老年骨質(zhì)疏松病人中。脛骨平臺后柱骨折大多數(shù)為高能量損傷所致，其受傷機(jī)制大致為縱向或內(nèi)外翻暴力作用處于半屈曲或全屈曲狀態(tài)下的膝關(guān)節(jié)(常見于高空墜落或者車禍)，脛骨平臺的后柱受到了股骨髁的撞擊而致。由于受傷時膝關(guān)節(jié)的屈曲程度不同和應(yīng)力方向不同,骨折的部位也有所不同，可為單純后內(nèi)側(cè)或者后外側(cè)也可以同時累及。若暴力繼續(xù)加大,還可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)脫位，交叉韌帶、腘血管也有可能受累。2013年9月至2015年3月在我科使用后內(nèi)側(cè)入路治療脛骨平臺后柱骨折，符合標(biāo)準(zhǔn)的共22例?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1臨床資料

病例均為2012年9月至2014年3月在我院就診，且確診為脛骨平臺后柱骨折(包括合并內(nèi)外柱骨折)的患者，共 22例，其中男患17 例，女患5例；年齡49-72 歲，平均(58.76±5.73)歲；致傷原因：交通事故傷8 例，高處墜落傷6 例，運(yùn)動傷4 例，摔傷4例。所有患者均例行骨科常規(guī)檢查X線、CT平掃加三維重建，按羅從風(fēng)等[2]脛骨平臺骨折三柱分型予以分類：脛骨平臺后內(nèi)側(cè)12例，后外側(cè)4例，后內(nèi)側(cè)合并后外側(cè)6例；同時合并外側(cè)柱10例，內(nèi)側(cè)柱2例，三柱骨折6例。其中有4例交叉韌帶損傷，內(nèi)側(cè)副韌帶3例，未見有腘血管受損。術(shù)前均給予抬高患肢，消腫止痛石膏外固定或行跟骨牽引，待膝部消腫到出現(xiàn)皮膚褶皺行手術(shù)治療。受傷至手術(shù)時間6-14天，平均10．4天。

手術(shù)經(jīng)過：患者采用側(cè)俯臥位或者漂浮體位。采用脛骨平臺后內(nèi)側(cè)入路，累及內(nèi)、外側(cè)柱者結(jié)合脛骨平臺前外側(cè)入路。單純后外側(cè)骨折沿腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的內(nèi)側(cè)緣縱行向遠(yuǎn)端延伸的縱行切口(若單純后外側(cè)骨折或后內(nèi)后外同時受累需于腘窩橫紋上2厘米向內(nèi)側(cè)至腓腸肌內(nèi)側(cè)頭轉(zhuǎn)為遠(yuǎn)端的倒“L”型切口)，逐層切開皮膚皮下及其筋膜層，顯露腓腸肌內(nèi)側(cè)頭及其遠(yuǎn)端。鈍性分離并用大S鉤緊貼骨面將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭及其內(nèi)血管神經(jīng)束拉向外側(cè)，將半腱肌肌腱拉向內(nèi)側(cè)，骨膜下可以充分顯露脛骨平臺后內(nèi)側(cè)骨折，若存在后外側(cè)骨折，則繼續(xù)鈍性分離，微屈膝關(guān)節(jié)，可將大S鉤吊鉤繼續(xù)向外側(cè)牽拉直至顯露后外側(cè)骨折。清除其間軟組織及其積血，骨膜剝離子頂起塌陷關(guān)節(jié)面，復(fù)位后大布巾鉗或克氏針臨時固定，鋼板固定，開槽植骨，若合并干骺端骨折，可以加用鎖定接骨板固定。合并外側(cè)柱骨折者，再漂浮體位至仰臥位，取外側(cè)入路，復(fù)位固定外側(cè)柱骨折。并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的，一期骨錨修復(fù)，合并交叉韌帶損傷者擇期關(guān)節(jié)鏡修復(fù)。徹底止血，C臂透視確保關(guān)節(jié)面無臺階、螺釘未穿透關(guān)節(jié)面，放置負(fù)壓吸引，逐層縫合，無菌敷料加壓包扎。術(shù)后抬高患肢預(yù)防感染，改善循環(huán)，48 h 拔除負(fù)壓引流，行患肢股四頭肌等長收縮等功能鍛煉，膝關(guān)節(jié)無負(fù)重下垂，術(shù)后2周達(dá)到膝關(guān)節(jié)屈伸活動度接近0-90°。4例交叉韌帶斷裂患者于術(shù)后3個月后行關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)。

22例患者隨訪6-20個月，平均(12.36±5.21)個月。骨折均愈合，術(shù)后沒有出現(xiàn)皮膚壞死感染血管神經(jīng)損傷及其骨折移位內(nèi)固定失效等近期并發(fā)癥。后期復(fù)查無骨折不愈合、畸形愈合和關(guān)節(jié)僵硬以及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。根據(jù)DeCoster等[3]的評價方法評價復(fù)位情況：優(yōu)(即解剖復(fù)位，關(guān)節(jié)面無臺階及塌陷)14例，良(臺階或塌陷≤2 mm)5 例，中(臺階或塌陷為2-5 mm)3例，差(臺階或塌陷>5 mm)0 例。

2討論

2.1手術(shù)入路的選擇

根據(jù)三柱理論，現(xiàn)行脛骨平臺后側(cè)雙柱骨折手術(shù)主要有腓骨頸截骨、腓骨小頭上方、膝關(guān)節(jié)后方S型切口、倒“L”型后內(nèi)側(cè)切口入路等4種方式。我們認(rèn)為腓骨小頭截骨入路僅適用于脛骨平臺骨折合并腓骨頭骨折的患者。而對于腓骨頭未骨折的患者需對腓骨小頭截骨再重新固定，易傷及腓總神經(jīng)，術(shù)后取內(nèi)固定物需再次截骨，造成多次創(chuàng)傷。腓骨頭上方入路操作空間小，且對后內(nèi)側(cè)平臺骨折復(fù)位困難。S型切口復(fù)雜、血管神經(jīng)束豐富，神經(jīng)血管被持續(xù)牽拉，容易出現(xiàn)醫(yī)源性神經(jīng)血管損傷[4]。

而倒“L”型后內(nèi)側(cè)入路相對比上述入路有以下優(yōu)點(diǎn)：①它為骨折的復(fù)位和植骨內(nèi)固定提供了良好的操作空間。經(jīng)單一后內(nèi)側(cè)倒“L”形入路可以充分顯露脛骨后內(nèi)側(cè)柱、后外側(cè)柱、后交叉韌帶止點(diǎn)等結(jié)構(gòu)。從而可以實(shí)現(xiàn)直視下精準(zhǔn)復(fù)位和固定。②此入路對于軟組織的激惹較少。宋文奇等[5]認(rèn)為脛骨平臺骨折通常為高能量損傷，其本身軟組織就存在嚴(yán)重?fù)p傷，若手術(shù)入路再有較大軟組織分離，無異于加重切口及其深部軟組織壞死感染幾率，從而導(dǎo)致手術(shù)失敗率增加。后內(nèi)側(cè)入路顯露為大厚皮瓣的分離，未對皮下游離，較少的影響骨折部位和軟組織的血供，為骨折早期愈合提供了保障。③陳偉[6]等認(rèn)為如果不對后側(cè)骨折塊進(jìn)行解剖復(fù)位及堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，必然會造成術(shù)后膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)功能。此入路對后側(cè)平臺顯露充分，方便植入鋼板作為后方支撐。對后柱骨折提供“T”型鋼板堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，實(shí)現(xiàn)早期膝關(guān)節(jié)主動功能鍛煉，鋼板支撐完全可以對抗膝關(guān)節(jié)屈曲時股骨后髁對后柱產(chǎn)生的剪切力。我們22例患者均采用后側(cè)鋼板支撐固定，未有一例出現(xiàn)骨塊再移位及其鋼板螺釘折彎折斷。孫輝[7]等也報道脛骨平臺后內(nèi)側(cè)倒“L”形入路具有損傷小、安全性高、解剖簡單、暴露直接的優(yōu)點(diǎn)，是治療脛骨平臺后側(cè)骨折及累及脛骨近端后側(cè)損傷的有效路徑。

2．2對于脛骨平臺后外側(cè)骨折

對于脛骨平臺后外側(cè)骨折，傳統(tǒng)手術(shù)方式是行前外前內(nèi)雙入路，從前側(cè)使用拉力螺釘將后外側(cè)骨塊叼住并加壓固定，未有后側(cè)支撐，容易出現(xiàn)骨折再移位及其螺釘斷等內(nèi)固定失效；而使用腓骨頭截骨入路，視野非常開闊，但考慮需要截骨再固定，易傷及腓總神經(jīng)，而且不易取出內(nèi)固定。所以我們采用前外側(cè)入路合并后內(nèi)側(cè)入路治療脛骨平臺后外骨折，此入路能直視下復(fù)位骨折，輕松解剖復(fù)位，可以后側(cè)使用橈骨遠(yuǎn)端“T”型板對后側(cè)支撐，防止膝關(guān)節(jié)屈曲時使骨折斷端受到垂直剪切力而移位，使力學(xué)穩(wěn)定性更強(qiáng)。相對比而言，后內(nèi)側(cè)入路對于脛骨平臺后外側(cè)骨塊的顯露固定有明顯優(yōu)勢。

2.3漂浮體位的優(yōu)缺點(diǎn)

膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路能夠順利，很重要的一點(diǎn)取決于漂浮體位。一個合適的體位對骨科手術(shù)來講關(guān)乎術(shù)者顯露的術(shù)野是否清楚，復(fù)位是否方便，是否容易透視。于患側(cè)墊臀墊，傾斜角度約為30度左右，兩側(cè)安裝可調(diào)式側(cè)臥位支架?；贾谇?，健肢在后，術(shù)者站在患者背側(cè)，助手在患者腹側(cè)。其優(yōu)點(diǎn)如下：①一次消毒鋪單可以完成整個手術(shù)全過程，節(jié)省了術(shù)中用時，減少切口暴露時間，綜合降低了感染的風(fēng)險。②側(cè)俯臥位時，行膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路，傾斜角度約為30度左右最為適宜。便于充分顯露脛骨平臺后柱，在直視下放置內(nèi)固定，若顯露仍不夠充分，可以將患肢膝關(guān)節(jié)屈曲松弛脛后肌群。③純側(cè)位時，術(shù)者可以檢驗(yàn)固定的膝關(guān)節(jié)屈伸能否達(dá)到理想的角度，膝關(guān)節(jié)是否穩(wěn)定牢固，前后交叉韌帶是否有牽拉或斷裂，內(nèi)外側(cè)副韌帶有無松弛，也能便于透視(包括患膝的純正側(cè)位)。④側(cè)仰臥位時，可將背后側(cè)臥位架去除，使患者接近平臥位，行膝關(guān)節(jié)前外側(cè)入路復(fù)位固定外側(cè)柱骨塊。⑤如果復(fù)位骨折不理想或者需要臨時調(diào)整，可通過雙切口對骨折部位在側(cè)俯臥位和側(cè)仰臥位之間反復(fù)交替的操作。很好的利用漂浮體位可以使膝關(guān)節(jié)雙入路變得簡單、從容，而且復(fù)位方便，易反復(fù)調(diào)整。同時該體位也存在弊端：①復(fù)位骨塊使用側(cè)俯與側(cè)仰體位轉(zhuǎn)換時可能造成固定不牢固的骨塊再次移位，合并骨盆髖臼骨折的患者也可能因此骨折移位嚴(yán)重導(dǎo)致進(jìn)一步出血量增加。②純側(cè)位透視時，由于側(cè)位患肢在上，不能很好固定，透視時可能需要醫(yī)務(wù)人員把持，增加醫(yī)務(wù)人員放射暴露時間。③對于強(qiáng)壯患者而言，腓腸肌和比目魚肌發(fā)達(dá)，助手牽拉大S鉤較困難，需要延長切口，擴(kuò)大暴露。

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(收稿日期：2015-09-23)

文章編號：1007-4287(2016)03-0490-02