優(yōu)質(zhì)護理對卒中相關(guān)性肺炎的影響

劉春艷1，陳福萍2

(1.中國人民解放軍321醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，吉林白城137000；2.中國人民解放軍321醫(yī)院感染控制科，吉林白城137000)

[關(guān)鍵詞]優(yōu)質(zhì)護理；卒中相關(guān)性肺炎

[收稿日期：2014-12-22編校：李曉飛]

卒中相關(guān)性肺炎(stroke-associated pneumonia，SAP)是指原本無肺部感染的患者，于腦卒中后急性期發(fā)生的感染性肺實質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎證，屬于急性腦卒中患者主要的并發(fā)癥之一，對于腦卒中的康復(fù)有著重要的影響，可以導(dǎo)致腦卒中患者病情加重、恢復(fù)時間延長、住院費用增加。有研究顯示，合理的護理干預(yù)措施可以減輕SAP的癥狀，減少相關(guān)醫(yī)療費用，并能改善腦血管病變的預(yù)后。我院神經(jīng)內(nèi)科自2011年7月~2013年6月，對136例SAP患者采取了優(yōu)質(zhì)護理干預(yù)措施，取得了較好效果，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料：納入研究的病例為2011年7月~2013年6月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性腦卒中患者273例，均呈急性發(fā)病，經(jīng)頭顱MRI和/或CT確診，符合全國第四屆腦血管病會議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中缺血性卒中167例，出血性卒中94例，混合性卒中12例。所有病例入院時無呼吸道感染癥狀，血常規(guī)和胸部X線檢查無感染表現(xiàn)，排除入院時已有肺部感染。入院后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咯痰、肺部干濕羅音等肺炎癥狀體征，均符合2010年SAP診治中國專家共識的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，臨床診斷為卒中相關(guān)性肺炎。納入患者隨機分為觀察組和對照組，觀察組共136例，其中男72例，女64例，年齡39～84歲，平均70.2歲。對照組共137例，其中男70例，女67例，年齡40～82歲，平均69.3歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法：納入的所有病例均給予卒中的規(guī)范化治療和針對SAP的吸氧、敏感抗生素感染、營養(yǎng)支持及必要時呼吸機輔肋呼吸等對癥治療，以及常規(guī)內(nèi)科護理措施，觀察組在常規(guī)內(nèi)科護理基礎(chǔ)上給予優(yōu)質(zhì)護理干預(yù)，具體做法如下。

1.2.1護理措施：入院評估及病情觀察：對腦卒中患者進行入院吞咽障礙評估：以飲水試驗和香蕉泥試驗為主，水漏出口外，偶有嗆咳的患者，給予黏稠食物，劇烈嗆咳、缺乏吞咽動作、香蕉泥試驗陽性及意識不清患者，及早給予留置胃管；定時測量生命體征，特別注意血氧飽和度變化；每日交接班時檢查：①聽診肺部是否有啰音；②檢查胃管是否在胃內(nèi)，留置胃管長度要求在55~60 cm，保證胃管側(cè)孔在胃內(nèi)；③患者腹部是否腹脹，胃潴留現(xiàn)象，腸鳴音是否正常。

1.2.2環(huán)境護理：病室地面每日消毒2次，開窗通風(fēng)2次，避免對流風(fēng)，室內(nèi)溫度控制在20℃~24℃，相對濕度控制在60%左右，床單位保持被褥干凈，平整干燥。

1.2.3口腔護理：觀察口腔黏膜潰瘍感染，每日口腔護理4次，早6：00、午12：00、晚17：00、夜21：00 以生理鹽水棉球、消毒棉球或棉棒擦拭，消除口腔內(nèi)食物殘渣，嘔吐物殘留和其他分泌物，餐后以清水和康復(fù)新液漱口。

1.2.4呼吸道護理：選擇床頭抬高30°平臥位，多選擇床頭抬高30°側(cè)臥位，以利于痰液和口腔分泌物引流，減少誤吸及食物反流，保持呼吸通暢，每2小時給予叩背、更換體位一次，叩背時觀察患者意識、呼吸情況，氣管切開的患者嚴(yán)格無菌操作，保持氣道濕化，痰液黏稠時給予霧化吸入，每次吸痰前加大氧流量，吸痰時間在15 s內(nèi)。

1.2.5飲食或鼻飼護理：對能自身進食的患者，選擇有適度黏性，不松散，不在咽部和食管黏膜上殘留的糊狀食物，進食環(huán)境安靜舒適，高臥位(45°)或坐位進食，每口進食量控制在半匙量，充分咀嚼，速度要慢，確?？谇粌?nèi)沒有食物時再喂下一口，進食時間>30 min，如進食時出現(xiàn)嗆咳立刻停止進食，對于鼻飼患者也要在高臥位下進行，鼻飼前徹底吸痰，每次鼻飼量200 ml～300 ml，鼻飼時不應(yīng)過快，時間>15 min，保持高臥位1h。鼻飼后1 h內(nèi)不吸痰，如必須吸痰時，不易深吸，動作規(guī)范輕柔，避免引起患者劇烈嗆咳引起誤吸及反流。

1.2.6健康指導(dǎo)：對每位患者進行健康宣教，提倡戒煙，指導(dǎo)選擇高熱量、高蛋白、高維生素、低脂、低鹽飲食，每次操作前都與患者和家屬溝通，仔細(xì)聆聽家屬傾訴，關(guān)心和安慰他們，耐心細(xì)致的解答其提出的各種疑問，積極宣教腦血管病預(yù)防知識，進行吞咽及肢體康復(fù)訓(xùn)練，增強患者對醫(yī)護人員的信任感和安全感，穩(wěn)定患者情緒。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1療效：以開始治療15天或死亡為時間終點，對所有患者進行評價，參考中國人民解放軍總后勤部衛(wèi)生部頒發(fā)的“臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)”[2]和國家衛(wèi)生部發(fā)布的“抗菌藥物臨床研究指導(dǎo)原則”，將療效分為痊愈、顯效、進步、無效4個等級。

1.3.2神經(jīng)功能評價：納入的所有病例均在開始治療SAP 1天、7天、15天、30天時進行美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)評分。

1.3.3對護理后兩組患者的平均住院時間、SAP持續(xù)時間、抗生素費用、對護理工作滿意度等相關(guān)臨床指標(biāo)予以測定和比較。

2結(jié)果

2.1兩組患者的SAP治療效果比較：經(jīng)臨床綜合治療護理后，觀察組患者痊愈52例，顯效31例，進步40例，無效13例；對照組患者痊愈34例，顯效30例，進步57例，無效16例。觀察組總有效率(83/136，61.0%)顯著高于對照組(64/137，46.7%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組死亡率(8/136，5.9%)低于對照組(10/137，7.3%)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.22，P=0.64)。見表1。

表1兩組患者的治療效果比較[例(%)]

組別例數(shù)痊愈顯效進步無效總有效率觀察組13652(38.2)31(22.8)40(29.4)13(9.6)61.0對照組13734(24.8)30(21.8)57(41.6)16(11.7)46.7χ2值5.63P值<0.05

2.2兩組患者的神經(jīng)功能康復(fù)情況比較：觀察組和對照組平均NIHSS評分均較治療前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。但兩組之間比較，治療后7天、15天觀察組NIHSS評分(10.05±1.73，6.75±1.62)較對照組(11.45±1.19，8.05±0.92)降低更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；治療后30天觀察組NIHSS評分(3.45±1.28)與對照組(3.35±1.09)差異不明顯(t=0.27，P=0.79)。見表2。

時間(d)觀察組(n=136)對照組(n=137)t值P值115.50±1.8515.75±1.86-0.430.67710.05±1.7311.45±1.19-2.98<0.01156.75±1.628.05±0.92-3.00<0.01303.45±1.283.35±1.090.270.79

2.3兩組患者的平均住院時間、SAP持續(xù)時間、抗生素費用比較：觀察組患者平均住院時間(19.85±1.89)d，顯著低于對照組(23.95±2.72)d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-5.52，P<0.001)。觀察組SAP持續(xù)時間(10.80±1.77)d，顯著低于對照組(13.20±1.82)d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-4.23，P<0.001)。觀察組患者抗生素費用(2 059.15±153.45)元，顯著低于對照組(2 894.30±517.75)元，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-6.91，P<0.001)。見表3。

項目觀察組(n=136)對照組(n=137)t值P值平均住院時間(d)19.85±1.8923.95±2.72-5.52<0.001SAP持續(xù)時間(d)10.80±1.7713.2±1.82-4.23<0.001抗生素費用(元)2059.15±153.452894.30±517.75-6.91<0.001

2.4兩組患者的護理滿意度比較：觀察組患者非常滿意80例，滿意40例，基本滿意13例，不滿意3例；對照組患者非常滿意61例，滿意20例，基本滿意39例，不滿意17例。觀察組護理滿意度(133/136，97.79%)明顯高于對照組(120/137，87.59%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10.46，P<0.01)。見表4。

表4兩組患者的護理滿意度比較(例)

組別例數(shù)非常滿意滿意基本滿意不滿意觀察組1368040133對照組13761203917χ2值10.46P值<0.01

3討論

2003年，國外Hilker等[3]正式提出SAP的概念，它屬于醫(yī)院內(nèi)感染，發(fā)生的危險因素包括起病時較高的NIHSS評分、年齡、吞咽困難和構(gòu)音障礙、認(rèn)知障礙、合并糖尿病和其他基礎(chǔ)疾病等[4-5]，其發(fā)生率約6.4%~22%。主要發(fā)生機制包括急性卒中后機體本身的免疫功能下降、吞咽功能障礙繼發(fā)和誤吸、神經(jīng)源性肺水腫等。研究表明，SAP致病菌以革蘭陰性菌為主，多家文獻報道在60%~70%以上。尤其是肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌常見。部分患者為革蘭氏陽性菌，以金葡萄、肺炎鏈球菌常見。SAP被信為是腦卒中患者最常見的并發(fā)癥，同時也是導(dǎo)致卒中患者死亡的重要原因之一，據(jù)報道合并SAP的卒中患者死亡率可較未合并SAP的卒中患者增高3倍[6]以上。而且，由于SAP引起的發(fā)熱、休克、血壓增高、血糖不穩(wěn)定等都是導(dǎo)致腦卒中進展加重的主要原因，所以，腦卒中與SAP互為因果，造成惡性循環(huán)。

由于SAP的產(chǎn)生與吞咽功能障礙、喂養(yǎng)方式、意識障礙、是否臥床等關(guān)系密切，所以有針對性的護理措施可以有效地減少SAP的發(fā)生率。國內(nèi)等研究表明，正確的攝食與吞咽指導(dǎo)、合適的鼻飼營養(yǎng)、認(rèn)真的口腔護理、規(guī)范的呼吸道管理、合理的環(huán)境護理干預(yù)、科學(xué)的健康教育等護理措施可將SAP的發(fā)生率降低[7]。本組研究正是采取了一系列規(guī)范合理的護理措施，包括嚴(yán)密的病情觀察、舒適的環(huán)境護理、口腔護理、呼吸道護理、飲食或鼻飼護理和健康指導(dǎo)等，使SAP的病程明顯由(13.20±1.82)d縮短到(10.80±1.77)d，同時總住院時間也由(23.95±2.72)d縮短到(19.85±1.89)d。合理的護理措施不但對SAP有益，同時也對腦血管病變所導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺陷有益，本研究觀察組患者經(jīng)優(yōu)質(zhì)護理措施干預(yù)后，神經(jīng)功能恢復(fù)明顯快于對照組，7天和15天NIHSS評分兩組之間差異明顯。

綜上所述，綜合性的合理的護理干預(yù)能夠加性SAP的恢復(fù)過程，并對合并SAP的急性腦卒中患者的神經(jīng)功能恢復(fù)有良好影響，治療2周時NIHSS評分明顯高于對照組，縮短平均住院時間，減少抗生素的費用，提高了患者的護理滿意度。

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