魏　敏，李慧莉，高　越，于桂云

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院婦產(chǎn)科，吉林　長(zhǎng)春　130041)

通過品管圈降低婦科惡性腫瘤患者PICC并發(fā)癥的發(fā)生率

魏敏，李慧莉，高越，于桂云

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院婦產(chǎn)科，吉林長(zhǎng)春130041)

[摘要]目的：探討通過開展品管圈活動(dòng)，提高PICC維護(hù)質(zhì)量，降低婦科惡性腫瘤患者PICC并發(fā)癥的發(fā)生率。方法：針對(duì)主題擬定計(jì)劃，進(jìn)行現(xiàn)狀把握，設(shè)定目標(biāo)，擬定對(duì)策，對(duì)策實(shí)施與檢討，形成標(biāo)準(zhǔn)化，確認(rèn)效果。結(jié)果：通過品管圈活動(dòng)，穿刺點(diǎn)滲血、靜脈炎、導(dǎo)管感染的發(fā)生率均下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001 6)。結(jié)論：通過品管圈活動(dòng)建立了PICC健康教育手冊(cè)、健康教育流程、標(biāo)準(zhǔn)化的PICC維護(hù)流程，提高了婦科惡性腫瘤患者PICC維護(hù)質(zhì)量，降低了PICC并發(fā)癥的發(fā)生率；提高護(hù)士的專科知識(shí)水平，提高了護(hù)士工作的主動(dòng)性，提高了患者滿意度，為臨床解決了實(shí)際問題，提高了護(hù)理品質(zhì)。

[關(guān)鍵詞]品管圈；PICC；并發(fā)癥

通訊作者：于桂云

[收稿日期：2015-01-07編校：鄭英善]

品管圈(Quality Control Circle，QCC)是指工作性質(zhì)相近或相關(guān)的一組人員自動(dòng)自發(fā)組成一個(gè)圈，運(yùn)用各種改善方法，完全啟發(fā)個(gè)人潛能，運(yùn)用團(tuán)隊(duì)力量，發(fā)揮集體智慧，持續(xù)從事各種問題的改善。PICC即經(jīng)外周靜脈穿刺插管到達(dá)中心靜脈，導(dǎo)管的尖端到達(dá)上腔靜脈的下1/3。婦科惡性腫瘤患者術(shù)后需要行多個(gè)療程的化療，為有效利用藥物，避免外周靜脈反復(fù)穿刺給患者帶來痛苦，減少藥物引起的靜脈炎，避免化療藥外滲引起周圍組織壞死，建議患者行PICC穿刺置管[1]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%～26.7%[2]。通過查檢記錄，要因解析，我科開展品管圈活動(dòng)前，穿刺點(diǎn)滲血發(fā)生率為18.25%，靜脈炎發(fā)生率為8.73%，導(dǎo)管感染發(fā)生率為4.76%。為了提高PICC維護(hù)質(zhì)量，降低PICC并發(fā)癥的發(fā)生率，我科自發(fā)組成品管圈。經(jīng)過查閱文獻(xiàn)，與專家共同探討制定對(duì)策，并予以實(shí)施，經(jīng)過分析與改進(jìn)，制定了標(biāo)準(zhǔn)化的PICC健康教育手冊(cè)、健康教育流程、標(biāo)準(zhǔn)化的PICC維護(hù)流程，有效地提高了PICC維護(hù)質(zhì)量，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料：將2012年11月~2013年10月行PICC的126例患者設(shè)為對(duì)照組，2013年11月~2014年10月行PICC的126例設(shè)為品管圈質(zhì)量管理組(以下簡(jiǎn)稱“品管組”)。對(duì)照組患者126例，貴要靜脈58例，肘正中靜脈42例，頭靜脈26例。品管組患者126例，貴要靜脈62例，肘正中靜脈40例，頭靜脈24例。兩組患者均置入美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的4F單腔三項(xiàng)瓣膜式導(dǎo)管。兩組患者在年齡構(gòu)成及穿刺部位的選擇上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1兩組患者在年齡、性別、穿刺部位方面的比較

組別性別年齡(歲)穿刺部位(例) 貴要靜脈 肘正中靜脈 頭靜脈 品管組女56.21584226對(duì)照組女53.52624024

注：兩組各項(xiàng)比較，P>0.05

1.2方法：具體活動(dòng)流程如下：①選定主題：通過頭腦風(fēng)暴、背對(duì)背打分確定本期活動(dòng)主題為“降低婦科惡性腫瘤患者PICC并發(fā)癥的發(fā)生率”。征集并確立圈名及圈徽。②擬定活動(dòng)計(jì)劃。③現(xiàn)況把握：通過查檢記錄，根據(jù)柏拉圖分析，確定穿刺點(diǎn)出血、靜脈炎、導(dǎo)管感染是本次活動(dòng)要解決的主要問題。④要因解析：對(duì)發(fā)生穿刺點(diǎn)出血，見圖1，靜脈炎、導(dǎo)管感染，見圖2。通過魚骨圖進(jìn)行要因解析，找出要因主要為無置管后宣教標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)士宣教不到位；患者對(duì)健教指導(dǎo)掌握不到位，穿刺后活動(dòng)過度；無統(tǒng)一的換藥標(biāo)準(zhǔn)，無統(tǒng)一的出院指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，化療間歇期換藥不到位。⑤對(duì)策擬定：針對(duì)要因，通過查找資料，小組討論，民主投票制定對(duì)策。成立專門的PICC穿刺及維護(hù)小組，制定健康教育手冊(cè)，建立PICC標(biāo)準(zhǔn)化維護(hù)流程，專人負(fù)責(zé)宣教，專人負(fù)責(zé)維護(hù)，專人負(fù)責(zé)宣教及維護(hù)的質(zhì)量監(jiān)督；確定目標(biāo)為減少PICC導(dǎo)管各項(xiàng)并發(fā)癥的發(fā)生率。⑥計(jì)劃實(shí)施時(shí)間設(shè)定為12個(gè)月，并按周實(shí)施計(jì)劃的詳細(xì)步驟。⑦PICC小組成員專項(xiàng)負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)換藥室環(huán)境、換藥過程、健康教育落實(shí)情況進(jìn)，提高維護(hù)質(zhì)量。⑧確定每周三下午為活動(dòng)日，對(duì)現(xiàn)狀進(jìn)行檢查，對(duì)存在的問題進(jìn)行分析、整改，并繪制魚骨圖。⑨小組組長(zhǎng)對(duì)活動(dòng)進(jìn)行總結(jié)分析并提出進(jìn)一步的整改計(jì)劃。⑩最終制定PICC穿刺及換藥的操作標(biāo)準(zhǔn)、流程及規(guī)范化的PICC健康教育模式。

2結(jié)果

2.1PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降：通過品管圈活動(dòng)，患者PICC并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降見表2。

2.2通過品管圈建立了標(biāo)準(zhǔn)化PICC維護(hù)流程：通過品管圈活動(dòng)，圈長(zhǎng)帶領(lǐng)圈員，廣泛查閱資料，請(qǐng)教專家，制定了標(biāo)準(zhǔn)化的PICC維護(hù)流程，對(duì)科室所有護(hù)士進(jìn)行PICC置管后維護(hù)的培訓(xùn)，置入及維護(hù)由具有PICC?？谱C書的護(hù)士執(zhí)行，小組成員定期對(duì)維護(hù)過程中的有關(guān)問題進(jìn)行分析，并提出改進(jìn)措施，最終形成標(biāo)準(zhǔn)化維護(hù)流程。

2.3通過品管圈制定了健康教育手冊(cè)：具體包括：①圈長(zhǎng)帶領(lǐng)圈成員廣泛查閱資料，制定了健康教育手冊(cè)，統(tǒng)一了健康教育內(nèi)容，品管小組成員根據(jù)PICC臨床使用特點(diǎn)找出健康教育不足之處，并及時(shí)在品管小組會(huì)上進(jìn)行補(bǔ)充討論，使其內(nèi)容不斷豐富、實(shí)用。②針對(duì)PICC置管患者需要在化療間歇期帶管回家這一情況，圈員通過視頻及現(xiàn)場(chǎng)講解負(fù)責(zé)教會(huì)患者對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行日常觀察及維護(hù)，發(fā)給每位患者一本健康教育及維護(hù)記錄小冊(cè)子，并指導(dǎo)患者家屬詳細(xì)記錄，認(rèn)真維護(hù)。③加強(qiáng)健康教育宣教力度，專人負(fù)責(zé)宣教，告知出院患者帶管出院維護(hù)要求及注意事項(xiàng)并由其簽字，發(fā)放PICC維護(hù)資料。④與患者及家屬溝通，及時(shí)回院進(jìn)行維護(hù)。⑤不能回院進(jìn)行維護(hù)的患者，出院后電話定期提醒患者及時(shí)維護(hù)。

表2兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較[例(%)]

組別例數(shù)穿刺點(diǎn)出血靜脈炎導(dǎo)管感染靜脈血栓穿刺失敗堵管合計(jì)對(duì)照組12623(18.25)11(8.73)6(4.76)5(3.97)3(2.38)1(0.79)49(38.89)品管組1265(3.97)3(2.38)1(0.79)1(0.79)1(0.79)011(8.73)①

注：與對(duì)照組比較，①χ2=8.55，P=0.001 6

圖1　穿刺點(diǎn)出血要因解析

圖2　靜脈炎、導(dǎo)管感染要因解析

3討論

3.1運(yùn)用品管圈活動(dòng)，提高了護(hù)士學(xué)習(xí)的主動(dòng)性：婦科惡性腫瘤患者置入PICC導(dǎo)管，可以將藥物直接輸注到中心靜脈，避免了化療藥物對(duì)外周血管的損害，同時(shí)減少了反復(fù)靜脈穿刺給患者帶來的痛苦，在臨床上已被廣泛應(yīng)用。但由于該項(xiàng)操作是侵入性操作，PICC在應(yīng)用中存在一些并發(fā)癥[3]。如果沒有高質(zhì)量的管理與維護(hù)，將會(huì)導(dǎo)致較多導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。通過品管圈活動(dòng)可以使護(hù)士自覺參與到管理中來，主動(dòng)學(xué)習(xí)PICC相關(guān)專業(yè)知識(shí)，并運(yùn)用到臨床工作中，從而提高PICC維護(hù)質(zhì)量。圈員均為臨床一線工作的護(hù)理人員，最了解臨床實(shí)踐情況，能更好地解決PICC維護(hù)中存在的問題。

3.2品管圈促進(jìn)了臨床實(shí)際問題的解決，提高了PICC維護(hù)質(zhì)量：個(gè)體間存在著差異，感染規(guī)范規(guī)定每周換藥一次，有的患者一周換藥穿刺點(diǎn)紅腫，品管小組成員根據(jù)觀察結(jié)果，結(jié)合實(shí)際情況及時(shí)給予換藥，使PICC穿刺點(diǎn)紅腫得到有效控制。機(jī)械性靜脈炎是由于導(dǎo)管對(duì)血管壁的摩擦、撞擊作用，造成血管的痙攣和血管內(nèi)膜的損傷所致。品管小組研究認(rèn)為，通過肘下進(jìn)行穿刺，增加了機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率，通過進(jìn)修學(xué)習(xí)，采用肘上塞丁格技術(shù)，減少了機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生。通過品管圈活動(dòng)提高了PICC維護(hù)質(zhì)量，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.3不足與反思

3.3.1仍有部分PICC發(fā)生并發(fā)癥：品管組中有l(wèi)例患者因化療后白細(xì)胞下降而自行要求出院，且在外院進(jìn)行PICC維護(hù)，但因發(fā)生PICC并發(fā)癥而返回我院進(jìn)行維護(hù)，最終局部癥狀消失。1例患者化療間歇期回家自行維護(hù)，發(fā)生導(dǎo)管堵塞。

3.3.2穿刺點(diǎn)滲血的原因分析：PICC穿刺后，責(zé)任護(hù)士宣教，患者及家屬不夠重視，患者肢體過度活動(dòng)導(dǎo)致穿刺點(diǎn)滲血，同時(shí)護(hù)士觀察不及時(shí)，未及時(shí)進(jìn)行加壓包扎?；颊哂盟幒笱“鍦p少，凝血功能降低，增加穿刺點(diǎn)出血的幾率。

3.3.3品管小組分析小結(jié)：加強(qiáng)健康教育力度，除了增加與患者的溝通，更應(yīng)該向患者及家屬指出，行PICC雖然前期增加了經(jīng)濟(jì)支出，但是可以避免外滲引起的身體上的痛苦及更大經(jīng)濟(jì)損失。此外，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)院護(hù)士的培訓(xùn)，以便患者在外院也得到高質(zhì)量的維護(hù)。

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