居　漪，　呂　元，　唐立萍，　李　卿，　王美娟，　劉文彬，　金中淦，　歐元祝，　虞嘯炫

(上海市臨床檢驗中心，上海 200126)

?

上海地區(qū)各級醫(yī)療機構糖化血紅蛋白正確度驗證計劃3年結果分析

居漪，呂元，唐立萍，李卿，王美娟，劉文彬，金中淦，歐元祝，虞嘯炫

(上海市臨床檢驗中心，上海 200126)

摘要：目的以2011年的數(shù)據(jù)為基線數(shù)據(jù)，分析上海地區(qū)2012～2014年度各級醫(yī)療機構糖化血紅蛋白(HbA1c)項目能力驗證計劃(PT)/正確度驗證計劃(TPT)結果，為提高HbA1c檢測質量、推進HbA1c標準化提供依據(jù)。方法收集2011～2014年參加上海市臨床檢驗中心(SCCL)組織的HbA1cPT/ TPT醫(yī)院4次調查結果。分析上海地區(qū)各醫(yī)院檢測HbA1c4年的基礎數(shù)據(jù)演變，包括醫(yī)院分布、檢測方法分布；分別采用國際臨床化學與檢驗醫(yī)學聯(lián)合會(IFCC)HbA1c一級參考方法賦值和參加醫(yī)院的公議值(組中位數(shù))方法作為調查品的指定值(或稱靶值)，采用美國病理家協(xié)會(CAP)和上海地區(qū)HbA1c質評標準分別對各級醫(yī)院和各檢測方法的合格率進行比較分析；分析每個調查品的總體檢測性能(精密度和正確度)和各方法組的達標率，并與CAP全球質評結果進行比較。結果參加SCCL組織的PT/TPT的醫(yī)院數(shù)從2011年的245家增加到2014年的308家。國產品牌MQ 2000PT和進口品牌Bio-Rad、Tosoh、Arkray高效液相色譜法(HPLC)檢測系統(tǒng)用戶數(shù)增加較快，增減率為38.1%～360.0%；3個即時檢驗(POCT)產品中Axis-Shield增減率為-78.9%，Boditech 2013年起未見醫(yī)院使用，Quo-Test從2012年起有醫(yī)院開始使用，增減率為27.8%；2個低壓液相色譜(LPLC)產品Drew DS5、MQ 2000的增減率分別為-80.0%和-25.0%。上海地區(qū)各級醫(yī)院總體合格率呈逐年提高趨勢，從2011年的83.7%(CAP標準為69.8%)提高至2014年的95.8%(CAP標準為90.3%)。2014年二級甲等以上醫(yī)院合格率均達到了98.8%，達到了同年CAP全球質評水平(88.8%～96.2%)。一級醫(yī)院和二級醫(yī)院不合格數(shù)高于其他級別。各方法組中以組中位數(shù)為靶值得出的總體合格率高于參考方法賦值得出的合格率，采用上海地區(qū)標準得出的總體合格率高于CAP標準。采用CAP年度標準評價HPLC的合格率，除2013年的Tosoh組外，其余組仍能達81.0%～100.0%；2個LPLC、3個POCT和Immuno組(除2014年外)的合格率為0%～75.0%。2014年HbA1c5個調查品/年的總體變異系數(shù)(CV)為3.0%～4.0%，比2011年(CV為4.1%～9.9%)有了較大的提高，接近于同年的CAP全球質評CV(3.4%～3.8%)；總體偏移(Bias)為-0.16%HbA1c～0.18%HbA1c，雖低于0.3%HbA1c標準，但高于CAP全球質評結果(Bias為0.02%HbA1c～-0.10%HbA1c)。與CAP 2次調查CV<3.5%的方法組的達標率(分別為85.0%和90.0%)比較，上海地區(qū)的達標率為83.3%，POCT和LPLC方法各組未達到最低標準(CV<5.0%、bias<0.5%HbA1c)。結論通過3年HbA1c質量管理和TPT的開展，推動了上海地區(qū)HbA1c檢測質量的整體提升，二級甲等以上醫(yī)院總體合格率達到國際水平。因此，采用性能達標的檢測產品且具備質量保證措施的臨床實驗室的HbA1c檢測質量可以滿足臨床診斷糖尿病的要求。

關鍵詞：糖化血紅蛋白；正確度驗證計劃；糖尿病

糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c, HbA1c)作為被英國前瞻性糖尿病研究[1](UK Prospective Diabetes Study，UKPDS)、美國糖尿病控制和并發(fā)癥試驗[2](the Diabetes Control and Complications Trial Research，DCCT)兩大流行病學調查結果證實的與糖尿病及其并發(fā)癥密切相關的重要標志物，在臨床上得到了越來越廣泛的應用。在我國，由于HbA1c實驗室檢測技術的多樣性導致其檢測結果存在較大差異，至今未將該“金指標”列入糖尿病診斷指南[3]。為提高臨床HbA1c的檢測水平，實現(xiàn)地區(qū)性標準化，上海市臨床檢驗中心(Shanghai Center for Clinical Laboratory，SCCL)于2008年起開啟了全面質量管理工作[4]，2011年SCCL正式加入IFCC HbA1c參考實驗室網(wǎng)絡后，推出用國際臨床化學與檢驗醫(yī)學聯(lián)合會(the International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine，IFCC)HbA1c一級參考方法賦值的調查品開展的能力驗證計劃(proficiency testing，PT)/正確度驗證計劃(trueness-based proficiency testing，TPT)，旨在進一步考評醫(yī)院實驗室檢測結果的正確性，推動質量改進，使HbA1c檢測標準化程度能逐步達到臨床準確診治糖尿病的要求。我們以2011年的數(shù)據(jù)為基線數(shù)據(jù)，對上海地區(qū)2012～2014年度各級醫(yī)療機構HbA1cPT/TPT結果進行比較分析。

材料和方法

一、樣本來源和調查品制備

按照采集要求，收集來自復旦大學附屬中山醫(yī)院和上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院檢驗科當天檢測剩余乙二胺四乙酸抗凝的全血樣本，混勻、分裝并貯存至-80 ℃；模擬調查品發(fā)放過程，按照中國合格評定國家認可委員會(China National Accreditation Service for Conformity Assessment，CNAS)GL03《能力驗證計劃樣品均勻性和穩(wěn)定性評價指南》要求評估調查品的均一性和穩(wěn)定性，采用統(tǒng)計量≤0.3σ為調查品達標標準，σ為上海地區(qū)當年HbA1c質評標準。

二、調查品的發(fā)放

上海市臨床檢驗中心按照CNAS CL03《能力驗證計劃提供者認可準則》要求、按照PT規(guī)定的時間、1 d內由冷鏈運輸公司將準備好的5份/年全血調查品發(fā)放至醫(yī)院實驗室，運輸過程貯存溫度控制在2～8 ℃。各醫(yī)院實驗室按照患者樣本同樣的操作要求檢測，并在3 d內將檢測結果通過質評軟件由網(wǎng)絡上報至SCCL。

三、評價方法

1.上海地區(qū)各大醫(yī)院檢測HbA1c基礎數(shù)據(jù)分析分析2011～2014年上海市開展HbA1c室間質評的醫(yī)院數(shù)和增減率、醫(yī)院級別和方法組的構成比。(1)檢測醫(yī)院級別組別：二級甲等以上醫(yī)院、二級醫(yī)院、一級醫(yī)院、民營醫(yī)院、獨立實驗室；(2)檢測方法分組：按方法分為高效液相色譜法(high performance liquid chromatography，HPLC)、低壓液相色譜法(low pressure liquid chromatography，LPLC)、免疫濁度法、酶化學法及即時檢驗法(point-of-care testing，POCT)，然后在各方法組內再按不同儀器分組，見表1。

表1　檢測方法、檢測儀器組別

2.靶值確定方法(1)2012年、2013年和2014年，由SCCL用IFCC HbA1c一級參考方法(高效液相-毛細管電泳法)為調查品賦值，參考方法賦值正確性通過每年獲得IFCC HbA1c參考實驗室認證來保證。由于2011年參考實驗室尚未通過認證，該年質評采用全部質評結果的中位數(shù)(除2次3S外)為靶值。(2)用方法組中位數(shù)(除2次3S外)作為靶值，評價同方法組中每家醫(yī)院結果。

3.不同合格標準、不同靶值確定方法的合格率比較分別采用美國病理家協(xié)會(College of American Pathologists，CAP)和上海地區(qū)質評標準、IFCC HbA1c一級參考方法賦值和參加者公議值——中位數(shù)為靶值，比較分析HbA1cPT/TPT各方法組的合格率。首先計算每個調查樣品的符合情況，相對偏移(Bias%)符合規(guī)定標準的調查樣品判斷為符合；然后計算實驗室調查結果得分，醫(yī)院得分≥80%為符合，即5個調查品至少4個符合規(guī)定標準；最后計算方法組合格率和總體合格率。(1)計算公式如下：Bias(%)=(│實驗室結果-靶值│)/靶值×100%；得分=符合數(shù)/樣品總數(shù)×100%；合格率=(方法組/總體)符合的醫(yī)院數(shù)/(方法組/總體)醫(yī)院總數(shù)×100%；(2)合格標準：CAP質評標準為2011年和2012年靶值±7%，2013年和2014年靶值±6%；上海地區(qū)質評標準為2011年±10%、2012年±8%、2013年±7%、2014年±7%。

四、統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件和Microsoft Excel 2010軟件進行統(tǒng)計分析。由于統(tǒng)計結果的可信度問題，對少于6家醫(yī)院的方法組不做分析。

結果

一、2011～2014年上海地區(qū)開展HbA1cPT/TPT 的醫(yī)院總數(shù)、級別及增減率分析

2011～2014年上海地區(qū)開展HbA1cPT/TPT的醫(yī)院總數(shù)分別為245家、268家、289家和308家。4年來各級別醫(yī)院檢測HbA1c均持續(xù)增加，但構成比未出現(xiàn)明顯變化。民營醫(yī)院因基數(shù)較小，2011年為10家，2014年比2011年增加了12家，增減率達120%。各醫(yī)院級別構成比和增減率見表1。

表1　2011～2014年PT/TPT的各級醫(yī)院數(shù)及增減率分析

二、4年HbA1cPT/TPT的各方法組的構成比和增減率分析

HPLC中，國產品牌MQ 2000PT組和進口品牌Bio-Rad V組、Tosoh組、Arkray組的檢測系統(tǒng)增加較快，增減率為38.1%～360.0%。實驗室較少使用可在生化儀上分析的酶化學法產品。3個POCT產品中Axis-Shield使用已明顯減少，增減率為-78.9%，Boditech 2013年起未見使用，Quo-Test 2012年起在各實驗室開始使用，增減率為27.8%；2個LPLC產品Drew DS5和MQ 2000的使用有較大減少，增減率為-80.0%和-25.0%。見表2。

三、分別采用上海地區(qū)和CAP質評標準統(tǒng)計各級別醫(yī)院HbA1cPT/TPT不合格數(shù)和合格率

無論采用哪種質評標準，各級別醫(yī)院的總體合格率均呈逐年提高趨勢。采用較嚴的CAP標準進行評價，各級別醫(yī)院的不合格數(shù)明顯高于上海地區(qū)標準，其中一級醫(yī)院和二級醫(yī)院的不合格數(shù)較高。2013年采用CAP標準(靶值±6%)，上海全部醫(yī)院不合格數(shù)均較高；而2014年采用同樣的標準，不合格數(shù)明顯下降。分別用上海和CAP質評標準進行評價，2014年各級醫(yī)院的總體合格率分別達到95.8%和90.3%，二級甲等以上醫(yī)院合格率均達到了98.8%。見表3。

四、分別用上海地區(qū)和CAP質評標準統(tǒng)計HbA1cPT/TPT各檢測方法組合格率

以中位數(shù)為靶值，除參加實驗室數(shù)少于6家的方法組以及未分品牌的Immuno組外，其余各方法組合格率均達80%以上；用上海地區(qū)的年度標準、以IFCC HbA1c參考方法賦值為靶值，除2013年Arkray組和2014年Immuno組外，各方法組的合格率均低于以中位數(shù)為靶值的合格率；用CAP的年度標準、以IFCC HbA1c參考方法賦值為靶值，HPLC的合格率仍能達到81.0%～100.0%(除2013年的Tosoh組外)，但各方法組合格率整體上低于上海地區(qū)年度標準；2個LPLC、3個POCT和Immuno組(除2014年外)合格率為0%～75.0%。見表4。

表3　各級別醫(yī)院PT/TPT不合格數(shù)和合格率(%)

五、HbA1cPT/TPT中全部醫(yī)院5個調查品結果的中位數(shù)、CV及正確度

2012～2014年的正確度為中位數(shù)與IFCC HbA1c參考方法賦值的Bias。2011年5個調查品的CV為4.1%～9.9%；2012年CV為4.2%～4.6%、Bias為-0.03%HbA1c～0.22%HbA1c；2013年的CV為3.2%～6.3%、Bias為-0.11%HbA1c～0.34%HbA1c；2014年的CV為3.0%～4.0%、Bias為-0.16%HbA1c～0.18%HbA1c。見表5。

表4　各方法組PT/TPT合格率　(%)

注：* 為參加實驗室<6家的方法組，2014年Axis-Shield、2011年和2012年的Boditech、2012年和2013年的Trinity、2012年～2014年的Enzyme組未做統(tǒng)計

表5　全部醫(yī)院5個調查品結果的中位數(shù)、CV和Bias

六、HbA1cPT/TPT中各檢測方法組的不精密度(CV)和正確度(Bias)

2012～2014年Bias為各方法組中位數(shù)與IFCC HbA1c參考方法賦值的絕對偏移，2011年Bias為各方法組中位數(shù)與全部醫(yī)院總體中位數(shù)之差，見圖1。

七、HbA1cPT/TPT中各方法組檢測性能的最大值和未達到最低標準的方法組匯總

4年各方法組檢測性能的最大值和未達到最低標準的方法組匯總結果見表6。

圖1　2011～2014年HbA1c PT/TPT中各檢測方法組的CV及Bias

年度CV(%)最大值>5Bias(%HbA1c)最大值>0.52011年22.8Arkray組、Axis-Shield組、Boditech組、DrewDS5組、Immuno組-1.65Arkray組、Boditech組、DrewDS5組、Trinity組、Immuno組2012年7.2Boditech組、DrewDS5組、Immuno組0.58Axis-Shield組、Boditech組、MQ2000組、Quo-Test組、Immuno組2013年6.4Immuno組0.92DrewDS5組、Quo-Test組、Trinity組2014年5.9DrewDS5組、Immuno組、Enzyme組-0.82DrewDS5組、Quo-Test組

八、HbA1cPT/TPT中各方法組檢測性能的總體達標率

4年HbA1c正確度可達到Bias<0.3%HbA1c和Bias<0.5%HbA1c的方法，其達標率分別從66.0%、84.0%提高至75.0%、93.3%。精密度可達到CV<3.0%、CV<3.5%、CV<4.0%和CV<5.0%的方法，其達標率分別從42.0%、54.0%、58.0%、72.0%提高至78.3%、83.3%、86.7%、95.0%。見圖2。

圖2　各方法組檢測性能總體達標率

討論

糖尿病及其并發(fā)癥的防治是目前全球性的公共衛(wèi)生問題，根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟(the International Diabetes Federation，IDF)的報告[5]，2013年全世界糖尿病患者有3.82億，預計到2035年全世界的糖尿病患者將達到5.92億。另據(jù)中國糖尿病協(xié)會(Chinese Diabetes Society，CDS)的報告[6]，2013年我國糖尿病患者數(shù)已達9 840萬，居全球各國之首。

實驗室的職責就是為臨床疾病診治提供正確、穩(wěn)定的結果。HbA1c是一項反映長期血糖水平和慢性并發(fā)癥風險的指標，以其較傳統(tǒng)血糖檢測的優(yōu)勢[7]：分析前的不穩(wěn)定性較小、生物變異較小、無需空腹或特定時間抽血等，在臨床上的應用越來越廣泛。但是，由于HbA1c的實驗室檢測技術的多樣性，使得檢測結果間存在較大差異。隨著IFCC和美國臨床化學協(xié)會(American Association for Clinical Chemistry，AACC)HbA1c標準化[8-9]工作的開展，實驗室的檢測質量得到了顯著提升，從2010年以來，該指標已先后被美國糖尿病協(xié)會[10](American Diabetes Association，ADA)、IDF、世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)等多家國際組織列入糖尿病診斷標準，用于指導糖尿病的管理和治療方案的調整。我國的HbA1c臨床應用、檢測質量管理和標準化工作相對啟動較晚，由于檢測結果的準確性等問題，無法完全滿足臨床診治的需求，目前暫時未被列入中國糖尿病診斷指南中[4]。由此可見，規(guī)范的質量管理和結果標準化成為國內業(yè)界亟待解決的關鍵。

在我國，2007年參加衛(wèi)生部臨床檢驗中心組織的室間質評[11]的257家臨床實驗室室間CV高達20%～30%，至2011年下降為6%～9%，但比CAP同年的調查結果大1倍以上。上海地區(qū)糖化血紅蛋白檢測方法主要有高效液相法(離子交換色譜和親和色譜)、LPLC法、免疫法、酶化學法、POCT法和毛細管電泳法，涉及30多個產品。2007年的1次抽樣調查結果顯示[12]，HbA1c值約為6%的樣品，實驗室間CV高達8.1%～19.8%。SCCL隨之通過制定臨床實驗室檢測標準、發(fā)放合適的質控品做室內質控、開展室間質評、飛行檢查、年終督查以及強化人員培訓等手段，對整個上海地區(qū)的實驗室HbA1c檢測質量進行全面的質量管理，實驗室檢測質量得到了較大改善[4]。

TPT是PT(或稱室間質評計劃)的一種新的方式，較常規(guī)PT的改進之處在于調查品采用人源樣品，避免了因加工處理過的樣品引入的基體效應對結果造成偏移；靶值確定通常采用國際公認的參考方法的賦值，用正確賦值來考評實驗室比使用方法組中位數(shù)或公議值方法更為科學；用同一個標準直接比較各級各類實驗室檢測結果的差異，推動實驗室質量的改進，也契合了國家和行業(yè)對結果實現(xiàn)互認的要求；最為重要的是可以提供給臨床準確、穩(wěn)定的結果，滿足臨床診治疾病的需求。2007年德國醫(yī)學會對臨床實驗室檢測質量保證的指南[13]中對室間質評項目開始采用參考方法賦值，至今已有生化、免疫、血液學中包括血、尿、腦脊液基質的39個項目。近年來，我國衛(wèi)生部臨床檢驗中心也推出了19項常規(guī)化學的正確度計劃。CAP近年推出的基于正確度調查[14]的計劃其含義更寬泛，一類是基于美國一系列完善的標準化計劃，如美國國家膽固醇教育計劃(the National Cholesterol Education Program，NCEP)、美國糖化血紅蛋白標準化計劃(the National Glycohemoglobin Standardization Program，NGSP)和美國腎病教育計劃(the National Kidney Disease Education Program，NKDEP)，開展了膽固醇、HbA1c、肌酐、25-羥基維生素D等9個用參考方法賦值的項目；另一類則是一致性評價，參照CLSI C37-A[15]指南文件制備和驗證具互通性的人源樣品用于T3、T4、TSH等項目的調查。

SCCL于2011年10月正式加入IFCC HbA1c參考實驗室網(wǎng)絡，在賦值正確性上得到了保證；2012年12月通過了ISO17043能力驗證提供者CNAS認可，在質評的組織上得到了進一步的規(guī)范。基于技術和管理上的保證，2012年起SCCL正式推出了用IFCC HbA1c一級參考方法賦值的全血調查品開展的TPT。為了對實驗室檢測質量提出更高的要求，科學地選擇精準的HbA1c檢測產品，TPT的合格標準也與CAP組織的全球質評相似，采取了“逐年精進”方針，2011年、2012年、2013年和2014年分別為±10%、±8%、±7%和±7%，接近CAP標準(2011年和2012年為靶值±7%[16]、2013年和2014年為靶值±6%)。

隨著上海地區(qū)HbA1c質量管理工作的不斷加強，參加SCCL組織的PT的醫(yī)院數(shù)從2011年的245家增加到2014年的308家，各級別醫(yī)院均有所增加，其中民營醫(yī)院參加數(shù)增加了1倍。從醫(yī)院采用的方法學變化來看，精準度較高的HPLC法是增加較快的方法，而檢測性能較差的POCT和LPLC使用者均有較明顯的減少。這一方面說明了整個上海地區(qū)醫(yī)院對HbA1c檢測質量的要求在不斷的提高，另一方面也證明了質量管理所起到的重要作用，通過TPT結果的分析反饋，為醫(yī)院選擇優(yōu)質的檢測產品提供了科學、權威的技術參考依據(jù)。

本研究結果顯示上海地區(qū)各級醫(yī)院總體合格率呈逐年提高趨勢從2011年的83.7%(CAP標準69.8%)提高至2014年的95.8%(CAP標準90.3%)。2014年二級甲等以上醫(yī)院2種標準的合格率均為98.8%，達到了同年CAP全球質評的水平(2014GH2-A和2014GH2-B6個調查品結果總體合格率為88.8%～96.2%)[17]。2013年CAP第1次使用了靶值±6%標準(最新、最嚴的標準)，上海全部醫(yī)院不合格數(shù)均較高。經整改，2014年采用同樣的標準，不合格數(shù)明顯下降。但是，一級醫(yī)院和二級醫(yī)院不合格數(shù)要明顯高于其他級別醫(yī)院，這與醫(yī)院使用的檢測產品質量相關，2014年一、二級醫(yī)院使用LPLC、POCT占整個方法組的比例分別為88%、74%，二甲以下醫(yī)院使用免疫學方法的比例為79%。3年TPT各方法組合格率總體情況顯示HPLC結果較好，除2013年的Tosoh組外，合格率均>80%；POCT和LPLC方法的結果較差。

本研究還分別分析不同靶值確定方法、不同評判標準對醫(yī)院質評結果的影響。以方法組中位數(shù)為靶值，除未分品牌的Immuno組2013年為78.9%，其余合格率均達到80%以上。Immuno組雖然均基于免疫濁度原理且在生化分析儀上檢測，但由于存在多種品牌試劑、各廠家的溯源性問題，導致結果存在較大差異、合格率較低。統(tǒng)計學方法確定靶值是PT組織者最為常用的方法，此種方法是同一檢測方法組內結果的比較。當同一方法組內結果離散度較小、參加醫(yī)院數(shù)足夠大時，用其中位數(shù)為靶值，合格率較高，但無法比較方法組間的結果差異，無法評價正確性；而當方法組內結果差異較大，如Immuno組的情況，將無法給出合適的中位數(shù)。以IFCC HbA1c參考方法賦值作為靶值、采用上海地區(qū)年度標準進行評價，各方法組合格率整體低于以中位數(shù)為靶值得出的合格率，其中POCT、LPLC和Immuno組的合格率低于80%，較為極端的是2013年Quo-Test的合格率為0%(中位數(shù)評價為100%)，2014年的Drew DS5組為30%(中位數(shù)評價為80%)。這2個組的結果與IFCC HbA1c參考方法賦值存在較大偏移，采用中位數(shù)為靶值會將這些原本不合格的醫(yī)院和檢測方法誤判成合格。而2013年Arkray組和2014年Immuno組的合格率高于中位數(shù)方法。由于中位數(shù)靶值的統(tǒng)計缺陷，可能將原本合格的結果誤判成不合格。因此，在保證參考方法賦值正確的基礎上，以正確度賦值為靶值的方法可以給醫(yī)院一個更為科學、正確的評價結果。以IFCC HbA1c參考方法賦值為靶值、采用CAP年度標準，雖然提高了評價標準， HPLC的合格率仍能達到81%～100%(除2013年的Tosoh組外)，但各方法組合格率整體上低于上海地區(qū)年度標準；2個LPLC、3個POCT和Immuno組(除2014年外)合格率為0%～75%。

分析每個調查品的總體檢測性能(精密度和正確度)和各方法組的達標率，正確度達到Bias<0.3%HbA1c和Bias<0.5%HbA1c的方法分別從66.0%、84.0%提高至75.0%、93.3%。精密度達到CV<3.0%、CV<3.5%、CV<4.0%和CV<5.0%的方法分別從42.0%、54.0%、58.0%、72.0%提高至78.3%、83.3%、86.7%、95.0%。2014年CAP全球質評[17]結果有85%(2014GH2-A)和90%(2014GH2-B)的方法組CV<3.5%，上海地區(qū)為83.3%。方法組CV<3.5%[18]是國際上對HbA1c的檢測性能提出的控制標準。從表6匯總結果可以看出，POCT和LPLC方法組未達到CV<5.0%、Bias<0.5%HbA1c的最低標準是影響上海地區(qū)整體檢測性能提高的主要因素。

從全部醫(yī)院檢測性能的總體情況(見表5)看，2014年HbA1c5個調查品的總體CV為3.0%～4.0%，比2011年(CV為4.1%～9.9%)有了較大的提高，接近于同年CAP全球質評水平(CV為3.4%～3.8%)[17]，但Bias為-0.16%HbA1c～0.18%HbA1c，雖低于0.3%HbA1c標準，但高于CAP全球質評結果(Bias為-0.10%HbA1c～0.02%HbA1c)[17]。

綜上所述，正確度驗證計劃開展3年以來，對上海地區(qū)各級醫(yī)療機構醫(yī)院實驗室HbA1c檢測質量的改進成效明顯。從具體統(tǒng)計參數(shù)看，用CAP質評標準評價，2014年二級甲等以上醫(yī)院合格率達到98.8%，HPLC方法組合格率>80.0%，方法組CV<3.5%達標率為83.3%，總體CV為3.0%～4.0%，總體bias<0.3%HbA1c。從PT/TPT組織管理上看，目前上海地區(qū)采用的靶值±7%的質評標準是CAP 2011年度的標準，而2011年也是國際多個組織將HbA1c列入診斷指南的年度，既滿足了HbA1c的參考變化值(reference change value，RCV)低于0.5%HbA1c臨床決策的需求[19]，也滿足了醫(yī)院檢測質量保證的需要。

從上述分析中可以看到，要實現(xiàn)整個地區(qū)檢測標準化主要存在兩大問題：一是方法性能方面，LPLC、POCT和免疫學方法合格率、達標率和檢測性能均較低。ADA的指南[10]及相關報道[20-21]因精準性問題不推薦POCT方法用于診斷糖尿病，而LPLC產品、較多的國產免疫學方法和酶化學方法產品與國際認證水平尚有差距。因此，完善我國的HbA1c標準化體系，實現(xiàn)檢測結果的溯源性就顯得尤為重要。其二是醫(yī)院實驗室管理方面，二級甲等以下醫(yī)院的不合格數(shù)較高，而二級甲等以上醫(yī)院檢測質量之所以能達到國際水準，這主要得益于實驗室全面質量管理體系的建立。

因此，在HbA1c的質量管理和標準化上尚有許多工作要做，包括不斷加強人員培訓(特別是二級甲等以下醫(yī)院)、地區(qū)標準的制定、醫(yī)院實驗室質量管理能力的提高等。希望通過持續(xù)開展HbA1c標準化工作，推出質評數(shù)據(jù)公示等干預和監(jiān)管措施，進一步推動HbA1c檢測結果的準確、可比，為臨床提供穩(wěn)定、可靠的診療依據(jù)，為政府推出的分級診療等各項衛(wèi)生管理方案保駕護航。

參考文獻

[1]UK Prospective Diabetes Study(UKPDS)Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33) [J].Lancet，1998，352(9131):837-853.

[2]The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus[J]. N Engl J Med，1993，329(14):977-986.

[3]中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南[M].北京：北京大學醫(yī)學出版社，2013：6.

[4]王美娟，居漪，唐立萍，等.2008至2009年度上海市糖化血紅蛋白項目室間質評結果分析[J].檢驗醫(yī)學，2010，25(11)：891-896.

[5]International Diabetes Federation.IDF annual report 2013 [EB/OL]. (2014-07-23) [2014-12-23]. http://www.idf.org/publications/annual-report.

[6]International Diabetes Federation. China [EB/OL]. (2015-03-12) [2015-03-16].http://www.idf.org/membership/wp/china.

[7]International Expert Committee. International expert committee report on the role of the A1C assay in the diagnosis of diabetes[J]. Diabetes Care，2009，32(7):1327-1334.

[8]LITTLE RR，ROHLFING CL，WIEDMEYER HM，et al. The national glycohemoglobin standardization program: a five-year progress report[J]. Clin Chem，2001，47(11):1985-1992.

[9]JEPPSSON JO，KOBOLD U，BARR J，et al. Approved IFCC reference method for the measurement of HbA1c in human blood[J]. Clin Chem Lab Med，2002，40(1):78-89.

[10]American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes--2010 [J].Diabetes Care，2010，33(Suppl 1):S11-S61.

[11]王冬環(huán)，陳文祥.應注重糖化血紅蛋白在糖尿病診療中的臨床價值[J].中華檢驗醫(yī)學雜志，2012，35(6)：493-496.

[12]居漪.糖化血紅蛋白檢測技術和質量控制[J].檢驗醫(yī)學，2010，25(11):914-917.

[13]German Medical Association. Guidelines of the German medical association on quality assurance in medical laboratory testing[R]. Berin:GMA， 2014.

[14]College of American Pathologists. 2015 surveys and anatomic pathology education programs[R]. Northfield:CAP, 2015.

[15]Clinical and Laboratory Standards Institute. Preparation and validation of commutable frozen human serum pools as secondary reference materials for cholesterol measurement procedures; approved guideline[S].C37-A,CLSI, 1999.

[16]LITTLE RR，ROHLFING CL，SACKS DB, et al. Status of hemoglobin A1c measurement and goals for improvement: from chaos to order for improving diabetes care[J]. Clin Chem，2011，57(2):205-214.

[17]College of American Pathologists Survey Data. CAP GH-2a， GH-2b 2014 summary[EB/OL]. (2014-12-01)[2015-07-07]. http://www.ngsp.org/CAPdata.asp.

[18]SACKS DB，ARNOLD M，BAKRIS GL，et al. Position statement executive summary: guidelines and recommendations for laboratory analysis in the diagnosis and management of diabetes mellitus[J]. Diabetes Care，2011，34(6):1419-1423.

[19]FRASER CG. Biological variation: from principles to practice[M]. Washington DC:AACC Press, 2001:67.

[20]LEMTERS-WESTRA E，SLINGERLAND RJ. Six of eight hemoglobin A1c point-of-care instruments do not meet the general accepted analytical performance criteria[J]. Clin Chem， 2010，56(1):44-52.

[21]LEMTERS-WESTRA E，SLINGERLAND RJ. Three of 7 hemoglobin A1c point-of-care instruments do not meet generally accepted analytical performance criteria[J]. Clin Chem，2014， 60(8):1062-1072.

(本文編輯：龔曉霖)

Analysis on the 3-year results of trueness-based proficiency testing for hemoglobin A1cin Shanghai medical institutes with different levelsJUYi,LüYuan,TANGLiping,LIQing,WANGMeijuan,LIUWenbin,JINZhonggan,OUYuanzhu,YUXiaoxuan.(ShanghaiCenterforClinicalLaboratory,Shanghai200126,China)

Abstract:ObjectiveTo analyze the results of proficiency testing (PT) /trueness-based proficiency testing (TPT) for hemoglobin A1c(HbA1c) in Shanghai from 2012 to 2014 by the use of 2011 data as baseline, in order to provide the reference for HbA1cdetermination quality improvement and standardization promotion. MethodsThe results of HbA1cPT/ TPT organized by Shanghai Center for Clinical Laboratory (SCCL) from 2011 to 2014 were collected, and the 4-year datum change trend was analyzed about hospital and determination method distributions. The pass rates of each hospital and each method were analyzed by means of comparing the assigned values (target values) by the International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (IFCC) HbA1cprimary reference method and the group median values. Both College of American Pathologists (CAP) criteria and Shanghai local criteria of quality assessment for HbA1cwere also used. The performance (precision and accuracy) of each survey material and each group′s pass rate were analyzed and compared with CAP global quality assessment results. ResultsThe number of participants increased from 245 in 2011 to 308 in 2014. The usage of domestic brand, MQ 2000PT, and imported brands, Bio-Rad, Tosoh and Arkray [high performance liquid chromatography (HPLC)], increased rapidly, and the rate was 38.1%-360.0%. A total of 3 point-of-care testing (POCT) devices were as follows: Axis-Shield (-78.9%), Boditech (no usage since 2013) and Quo-Test (usage since 2012, 27.8%). The usage rates of 2 low pressure liquid chromatography (LPLC) devices, Drew DS5 and MQ 2000, were -80.0% and -25.0%, respectively. The whole pass rate increased annually from 83.7% in 2011 (CAP 69.8%) to 95.8% in 2014 (CAP 90.3%). In 2014, the hospitals above Grade 2A had the pass rate 98.8%, while the CAP global quality assessment data were 88.8%-96.2% in the same year. The Grade 1 and Grade 2 hospitals had low pass rate than other grades. In terms of the total pass rate of each method group, it was higher by the use of group median values than by the use of assigned values of reference method, and also higher by Shanghai criteria than by CAP criteria. By CAP annual criteria, the pass rate of HPLC group still amounted to 81.0%-100.0%, except Tosoh in 2013, and those of 2 LPLC, 3 POCT and Immuno group (except in 2014) were 0%-75.0%. The total coefficient of variance (CV) of 5 survey materials/year was 3.0%- 4.0% for HbA1cwhich improved obviously compared to 4.1%-9.9% in 2011 and be close to 3.4%-3.8% in CAP survey. The total bias was -0.16% HbA1c-0.18% HbA1c, which was lower than 0.3% HbA1ccriteria, but was higher than CAP′s 0.02% HbA1c--0.10% HbA1c. Compared to the CAP 2 survey data with CV<3.5% (pass rate 85.0% and 90.0%), the pass rate in Shanghai was 83.3%, and the groups of POCT and LPLC methods cannot meet the minimum criteria of CV<5.0% and bias<0.5% HbA1c. ConclusionsBy the 3-year quality management and TPT, the determination quality of HbA1cis promoted, and the pass rates of hospitals above Grade 2A reach international level. Thus, the good performance products and qualified laboratories can assure HbA1cas the diagnosis indicator of diabetes mellitus.

Key words:Hemoglobin A1c; Trueness-based proficiency testing; Diabetes mellitus

收稿日期：(2015-07-07)

通訊作者：呂元，聯(lián)系電話：021-68316300。

作者簡介：居漪，女，1965年生，主任技師，主要從事臨床化學質量管理和標準化工作。

基金項目：上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會資助項目(2013ZYJB0010)；上海市科學技術委員會科研計劃項目(14441903503)

中圖分類號：

文章編號：1673-8640(2015)11-1059-11R446.1

文獻標志碼：ADOI：10.3969/j.issn.1673-8640.2015.11.002