李英彪，全智香，金鮮花,樸虎男

(延邊大學附屬醫(yī)院 神經內科,吉林 延吉133000)

以多路神經麻痹為首發(fā)癥狀的腦膜癌病1例

李英彪，全智香，金鮮花,樸虎男

(延邊大學附屬醫(yī)院 神經內科,吉林 延吉133000)

腦膜癌病(meningeal carcinomatosis，MC)是由癌細胞通過血腦屏障轉移至腦膜并浸潤，常表現(xiàn)為各種神經系統(tǒng)癥狀，發(fā)病隱匿，缺乏特異性，病情進展快，易誤診。故在本文報道1例我院以多路神經麻痹為首發(fā)癥狀的腦膜癌病。報告如下。

1 臨床資料

患者男性，53歲，以頭痛、聲音嘶啞1個月，加重伴視物成雙、吞咽困難2天為主訴入院。緣于入院1個月前開始，病人逐漸出現(xiàn)頭痛，呈額頂部脹痛，伴咳嗽、咳痰，為黃色粘痰，量少，未介意，約2天后出現(xiàn)聲音嘶啞，故到當?shù)蒯t(yī)院就診，考慮為“感冒”，靜點抗病毒藥物，聲音嘶啞略減輕，但仍有頭痛，故間斷到當?shù)刂嗅t(yī)院治療(具體不詳)，頭痛無明顯緩解，且本次入院前2天開始癥狀加重，頭痛及聲音嘶啞明顯，并出現(xiàn)視物成雙，吞咽困難，就診于當?shù)蒯t(yī)院，病情無好轉，遂收入我院治療。既往糖尿病病史10年，否認高血壓、腫瘤等病史。入院查體：血壓140/90 mmHg，神志清楚，言語不清，左眼球向外運動受限，向左凝視時露白1 cm，右側鼻唇溝略變淺，伸舌偏右，咽反射遲鈍，四肢肌力正常，無明顯感覺障礙，共濟運動正常，雙側腱反射穩(wěn)準，雙側病理征(-)，無腦膜刺激征及尿便障礙。心、胸、腹部查體未見著變。試驗性進行新斯的明試驗，呈陰性。輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血象未見著變，空腹血糖6.7 mmol/L，餐后血糖12.2 mmol/L，糖化血紅蛋白8.1%，CRP8.01 mg/L，血沉15.3 mm/h，低密度脂蛋白膽固醇4.15 mmol/L。腦脊液檢查：壓力170 mmH2O，外觀無色透明，白細胞8個，葡萄糖4.9 mmol/L，蛋白843 mg/L。頭部MRI示雙側額頂葉皮層下見多發(fā)T2WI高信號，T1WI呈低信號，左側顳部腦膜輕度增厚，T2WI高信號。肌電圖檢查示F波出現(xiàn)率良好，肱二頭肌、胸鎖乳突肌重收縮干擾相為主。胸片示考慮右肺下肺炎。消化系彩超回報示肝內低回聲-待除外Ca，提查胸腹部CT示雙肺多發(fā)結節(jié)影，右肺條狀致密影；縱隔內及肺門多發(fā)淋巴結腫大；右側胸水；肝內占位。進一步行胸腹部強化CT示右肺下葉肺癌伴阻塞性肺炎；雙肺多發(fā)轉移灶，肺門及縱隔淋巴結轉移，右側胸水，肝內轉移瘤。腫瘤標記物示CEA 24.95 ng/ml，CA-125 903.3 U/ml，CA15-3 114.1 U/ml，CA19-9 826.0 U/ml。會診腫瘤科，診斷為右肺中心型肺癌IV期，建議行全身化療，但患者及家屬拒絕,且要求出院。遂至北京大學腫瘤醫(yī)院就診，行右肺下葉基底段活檢，為肺非小細胞癌，免疫組化結果顯示(右肺下葉基底段)：ALK(ventana)(-)，CK7(+)，NapsinA(弱+)，P40(-)，TTF-1(+)，符合肺腺癌。頭部強化MRI示左側枕葉可見一卵圓形稍長T1，長T2信號結節(jié)，邊緣模糊，約7 mm×4 mm，增強掃描環(huán)形強化，周圍可見少許水腫帶；枕骨斜坡、左側蝶骨、顳骨可見彌漫性骨質破壞，增強掃描明顯強化，左側顳部腦膜明顯增厚強化。綜上，可明確為因肺癌轉移至腦膜并侵犯神經組織所致多發(fā)顱神經麻痹。隨訪一個月后患者已死亡。

2 討論

腦膜癌病(MC)亦稱癌性腦膜炎、腦轉移瘤，局灶或彌散性浸潤軟腦膜、蛛網膜下腔，可隨血管周圍間隙侵犯腦實質，且腦、脊髓內無占位病變，是晚期癌癥的表現(xiàn)，預后較差。以顱內壓增高為首發(fā)癥狀居多，可伴有腦膜刺激征，但因其侵犯部位不同，臨床表現(xiàn)較為復雜，常被誤診為感染性腦病[1]。如侵犯腦組織可出現(xiàn)意識障礙、癲癇發(fā)作、精神癥狀等，同樣可損傷動眼、滑車、外展神經，也有文獻報道有聽力障礙的患者出現(xiàn)[2]，但以多路神經麻痹為首發(fā)表現(xiàn)較罕見。國外報道轉移瘤多以乳腺癌、肺癌轉移居多[3]，也可繼發(fā)于頭頸部腫瘤、鼻咽癌等[4]。國內研究報道,我國以肺癌居首，其次為胃癌、乳腺癌、惡性淋巴瘤等轉移[5]。

目前我國多采用以下標準診斷腦膜癌病[6]:①有明確的癌癥病史；②出現(xiàn)新近的神經系統(tǒng)臨床表現(xiàn)；③影像學上有異常表現(xiàn)，如在CT、MRI；④腦脊液細胞學檢查陽性；凡具備①、②項加上③或④項即可確診。在發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤的基礎之上，即便腦脊液細胞學檢查中未見腫瘤細胞，如果有明確的影像學表現(xiàn)，就可診斷為MC。

MC診斷主要依賴于腦脊液檢查。首次腰椎穿刺進行腦脊液細胞學檢查陽性率在50%以上，增加穿刺次數(shù)，陽性率隨之升高。由May-Grunwald染料與Giemsa染料組成的MGG染色檢測癌細胞敏感性為75%-90%，特異性為100%[7]。腦膜癌病患者腦脊液常規(guī)生化檢查異常率高[8]，主要表現(xiàn)為顱內壓升高，常提示軟腦膜受癌細胞浸潤，與腦脊液循環(huán)障礙有關，特異性不高；白細胞增多，因破壞血腦屏障，導致WBC、RBC滲出量增加；蛋白不同程度升高與癌細胞浸潤有關；葡萄糖及氯化物降低，是因癌細胞代謝活躍，葡萄糖利用率升高，分解過程中形成酸性環(huán)境，致氯化物濃度降低，也與患者營養(yǎng)狀態(tài)差、頻繁嘔吐有關。此外，有研究表明癌胚抗原(CEA)、堿性磷酸酶(ALP)、β-人體絨毛膜促性腺激素(β-HCG)等生物學標志物在診斷中有重要意義，但在臨床應用過程中敏感性和特異性均較差[9,10]。

MR增強掃描在診斷MC上有著重要的臨床價值。此項檢查除了能區(qū)分腦膜浸潤的部位之外，還可以證實有無顱內占位病變[11]。根據腦膜強化的部位，可將腦膜強化分為硬腦膜-蛛網膜型、軟腦膜-蛛網膜下腔型和混合強化型[12]。硬腦膜-蛛網膜型表現(xiàn)為沿顱骨內側面、大腦鐮或小腦幕呈線條狀、結節(jié)狀、增厚樣連續(xù)性強化，此類強化不深入腦溝；軟腦膜-蛛網膜下腔型表現(xiàn)為腦表面、腦溝、腦池軟腦膜或蛛網膜下腔彎曲線條狀彌漫性強化，且伸入腦溝。常常單獨累及硬腦膜-蛛網膜或軟腦膜-蛛網膜下腔，如果兩者同時累及，即為混合強化型。由于脊髓馬尾為易累及部位，為提高診斷陽性率，檢查范圍應包括頭和全部脊髓[13]。

早期診治原發(fā)腫瘤是MC的主要預防措施，未經治療的MC患者癥狀不能自行緩解，病程不可逆，平均生存時間4-6周，接受鞘內注射化療和全腦放療總的生存期可延長到3-6個月[14]。因此，應提高對MC的認識，對于中年以上患者，如有惡性腫瘤病史，出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱內壓增高表現(xiàn)，伴有多顱神經麻痹或脊神經損害癥狀，而影像學又未見顱內占位病變時，應考慮MC的可能。腦脊液中查找出腫瘤細胞仍是診斷的金標準[15]，故反復行腰穿CSF細胞學檢查的同時，行頭顱MRI增強掃描，注意查找肺部、消化道等有無原發(fā)腫瘤,從而提高MC的早期診斷,且利用新技術提高CSF的診斷率，如免疫熒光染色-染色體熒光原位雜交(TM-iFISH)技術檢測CSF循環(huán)腫瘤細胞[16]。經證實明確診斷后，應積極采取放療、全身及鞘內注射化療等抗腫瘤治療，盡量延長患者生命。

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1007-4287(2016)12-2131-02

2016-03-27)