楊香瑜，郭 珩，張韶輝，張 耕

(武漢市第一醫(yī)院藥學(xué)部，湖北 武漢 430022)

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臨床藥師參與重癥多發(fā)傷伴肝損害患者營養(yǎng)支持的藥學(xué)實踐

楊香瑜，郭 珩，張韶輝，張 耕

(武漢市第一醫(yī)院藥學(xué)部，湖北 武漢 430022)

目的：探討臨床藥師在重癥多發(fā)傷伴肝損害患者臨床營養(yǎng)支持中的作用，促進臨床營養(yǎng)藥物的合理應(yīng)用。方法：臨床藥師深入臨床，針對1例重癥多發(fā)傷伴肝損害患者，分析、討論其規(guī)范化的營養(yǎng)支持方案。結(jié)果：臨床藥師通過評估患者營養(yǎng)狀態(tài)、設(shè)計個體化的營養(yǎng)支持方案并進行監(jiān)護和調(diào)整，提高了營養(yǎng)支持的療效，改善了患者預(yù)后。結(jié)論：對重癥患者的個體化營養(yǎng)支持進行藥學(xué)監(jiān)護很有必要，可確保營養(yǎng)藥物得到有效、安全的利用，調(diào)節(jié)患者的營養(yǎng)狀態(tài)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者預(yù)后。

臨床藥師； 多發(fā)傷； 肝損害； 營養(yǎng)支持

嚴(yán)重多發(fā)傷患者病情復(fù)雜，由于創(chuàng)傷打擊和應(yīng)激反應(yīng)，機體發(fā)生以高能量消耗和高分解代謝為主要表現(xiàn)的代謝紊亂，可迅速導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良，感染率增加，加重機體組織、細胞結(jié)構(gòu)和功能損害，從而影響患者的預(yù)后[1]。早期合理的營養(yǎng)支持不僅可以改善患者的代謝紊亂，而且能在一定程度上促進機體恢復(fù)和降低病死率，改善患者預(yù)后。腸外腸內(nèi)營養(yǎng)藥物的應(yīng)用涉及多個臨床科室，為一類特殊的治療藥物，為保證“全合一”腸外營養(yǎng)配方的穩(wěn)定性及個體化的合理使用，衛(wèi)生部?？婆R床藥師培訓(xùn)設(shè)立了腸外腸內(nèi)營養(yǎng)藥物專業(yè)?，F(xiàn)針對1例重癥多發(fā)傷伴肝損害患者的營養(yǎng)支持治療過程，結(jié)合腸外腸內(nèi)營養(yǎng)專業(yè)臨床藥師的工作實踐，為該類患者的營養(yǎng)支持治療提供參考。

1 病例資料

某男性患者，49歲，身高170 cm，體質(zhì)量60 kg，因“車禍致全身多處損傷12 h”入院?；颊呷朐呵?2 h因遭遇車禍?zhǔn)艿阶矒?，左?cè)面受力，并有溺水。傷后有30 min意識喪失，醒后四肢及軀干均疼痛明顯，全身活動障礙，煩躁不安，呼吸急促、喘息明顯，隨即經(jīng)搶救車送入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院；測量血壓(收縮壓/舒張壓)為69/40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，考慮休克，隨即予以對癥處理后復(fù)測血壓約112/70 mm Hg；考慮病情危重，有誤吸可能，同時合并休克，遂送入武漢市第一醫(yī)院(以下簡稱“我院”)急診科。完善血氣及全身CT平掃檢查，考慮患者失血性休克明顯，血壓不穩(wěn)，合并脊柱骨折、脊髓損傷，同時誤吸后合并肺部感染可能性大，病情危重，為進一步治療，以“多發(fā)傷、失血性休克”送入我院重癥醫(yī)學(xué)科。

2 入院主要治療經(jīng)過

患者入院完善相關(guān)檢查后，予以重癥監(jiān)護，行氣管切開術(shù)予以有創(chuàng)呼吸機輔助通氣，給予替考拉寧+頭孢唑肟+奧硝唑抗感染，同時給予糖皮質(zhì)激素減輕脊髓水腫、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、祛痰、營養(yǎng)神經(jīng)、保護臟器、營養(yǎng)支持、維持內(nèi)環(huán)境等處理?；颊咦≡浩陂g營養(yǎng)支持方案如下：入院第3日，患者神志清楚，加用腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(TPF)500 ml鼻飼。入院第4日，患者出現(xiàn)腹脹加重，暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，肝功能檢查結(jié)果顯示，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)74 U/L↑，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)130 U/L↑，予以脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液腸外營養(yǎng)。入院第6日，患者經(jīng)鼻胃管注入溫?zé)岷蟮?.9%氯化鈉注射液50 ml后仍感腹脹，肝功能檢查結(jié)果顯示，總膽紅素(TBIL)24.3 μmol/l↑，直接膽紅素(DBIL)9.8 μmol/L↑，ALT 88 U/L↑，AST 141 U/L↑。藥師建議予以患者三升袋營養(yǎng)液個體化腸外營養(yǎng)支持，具體包括：50%葡萄糖注射液500 ml，5%葡萄糖氯化鈉注射液1 000 ml，20%中/長鏈脂肪乳250 ml，復(fù)方氨基酸注射液(15AA)750 ml，丙氨酰谷氨酰胺注射液100 ml，10%氯化鉀注射液40 ml，水溶性維生素注射液10 ml，脂溶性維生素注射液10 ml，10%葡萄糖酸鈣10 ml，多種微量元素注射液10 ml，胰島素注射液40 IU。入院第9日，患者腹脹稍緩解，能量上繼續(xù)予以三升袋營養(yǎng)液靜脈營養(yǎng)支持，藥師建議可嘗試加用少量短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑胃管注入。入院第10日，患者出現(xiàn)肝損害加重，肝藥酶、膽紅素明顯升高，肝功能檢查結(jié)果顯示，TBIL 46.6 μmol/L↑，DBIL 19.2 μmol/L↑，ALT 482 U/L↑，AST 228 U/L↑。藥師建議停用脂肪乳供能，將50%葡萄糖注射液減量至400 ml，并盡快嘗試轉(zhuǎn)為全腸內(nèi)營養(yǎng)支持，同時加用不同機制的護肝藥。入院第14日，患者神清，精神可，無腹脹、腹痛，腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(TPF)增量至2 000 ml，肝功能檢查結(jié)果顯示，TBIL 27.8 μmol/l↑，DBIL 13.8 μmol/L↑，ALT 299 U/L↑，AST 101 U/L↑，較前有所好轉(zhuǎn)，患者病情穩(wěn)定，聯(lián)系骨科轉(zhuǎn)科進一步治療。

3 營養(yǎng)支持方案分析及藥學(xué)監(jiān)護要點

3.1 嚴(yán)重多發(fā)傷患者的營養(yǎng)支持指征及時機的選擇

首先針對患者入院時的具體情況，采用歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002(nutritional risk screening 2002，NRS2002)對患者進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，根據(jù)疾病嚴(yán)重程度、營養(yǎng)狀態(tài)受損、年齡評分，該患者的NRS2002總分為3分，存在營養(yǎng)風(fēng)險，有營養(yǎng)支持的指征。根據(jù)美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會和重癥醫(yī)學(xué)會聯(lián)合發(fā)表的2016年版《成人重癥患者營養(yǎng)支持療法提供與評定指南》[2]，對于危重癥患者而言，維持機體水、電解質(zhì)平衡為第一需要。營養(yǎng)支持建議在血流動力學(xué)穩(wěn)定，電解質(zhì)、酸堿平衡的基礎(chǔ)上進行[3]。對于需要營養(yǎng)支持治療的重癥患者，應(yīng)優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)而非腸外營養(yǎng)。在生命體征穩(wěn)定的條件下，危重癥患者的腸內(nèi)營養(yǎng)支持可在入住重癥監(jiān)護病房后24～48 h開始。該患者入院第2日，血壓偏低，乳酸水平稍高，在應(yīng)激初期，建議以糾正酸堿及電解質(zhì)紊亂和抗休克治療為主。入院第3日，患者呼吸功能、循環(huán)功能趨于穩(wěn)定，病情得到控制后，給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療是恰當(dāng)?shù)摹?/p>

3.2 治療期間營養(yǎng)支持方案的制訂及調(diào)整

該患者入院時，胃腸道解剖與功能允許，應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)。但入院第3日嘗試經(jīng)鼻胃管給予腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(TPF)，患者訴腹脹，腸鳴音亢進?？紤]與多發(fā)傷后神經(jīng)內(nèi)分泌功能受損、應(yīng)激性高血糖、急性胃腸黏膜損傷、腸道菌群失調(diào)等有關(guān)[4-5]，可嘗試減慢滴注速度或應(yīng)用輔助促胃動力藥(甲氧氯普胺、紅霉素等)改善胃腸道動力[6]。患者入院第4日仍有胃潴留，考慮腸內(nèi)營養(yǎng)不能有效實施?！冻扇酥匕Y患者營養(yǎng)支持療法提供與評定指南》(2016年版)推薦，對于早期腸內(nèi)營養(yǎng)無法有效實施或5～7 d單純通過腸內(nèi)途徑無法滿足能量需求(100%的目標(biāo)熱卡)，可以考慮添加腸外營養(yǎng)，因此，建議此時采用腸外營養(yǎng)補充能量。對于重癥患者應(yīng)激早期，推薦外源性能量供應(yīng)不超過20～25 kcal/(kg·d)；相反的，恢復(fù)期則應(yīng)提供25～30 kcal/(kg·d)[7]。該患者應(yīng)激早期給予脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液提供1 000 kcal能量，基本滿足初始能量需求。后期隨著病情恢復(fù)，能量需求增大，此時脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液熱卡供應(yīng)不足，且其中不含維生素和微量元素，電解質(zhì)含量較低，長期應(yīng)用易導(dǎo)致上述元素的缺乏。該患者肝損害，脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液中的長鏈脂肪乳、復(fù)方氨基酸18AA等可能會加重肝功能損傷程度。因此，建議給予個體化的“全合一”腸外營養(yǎng)支持。臨床藥師為該患者設(shè)計“全合一”腸外營養(yǎng)配方，對于伴有肝臟疾病的患者，過度限制蛋白攝入將可能導(dǎo)致負氮平衡和不良結(jié)局[8]。因此，配方中增加了蛋白質(zhì)的含量，整個配方約提供非蛋白熱卡1 700 kcal，可提供60 g氨基酸，糖脂比為2.4 ∶1，熱氮比約177 ∶1，基本滿足患者對熱卡和蛋白質(zhì)的需求。

3.3 多發(fā)傷伴肝損害患者腸外營養(yǎng)配方的調(diào)整

該患者經(jīng)相關(guān)檢查，已排除肝臟、膽道、心臟等器官疾病?；颊邽榧毙愿螕p害，與外傷、骨折、缺氧及休克等綜合因素有關(guān)[9-10]?；颊呷朐旱?0日，肝損害加重，伴膽汁淤積，此時脂肪乳制劑已連用6 d，不排除脂肪乳制劑引起及加重肝功能損傷程度。脂肪乳制劑方面，長期應(yīng)用脂肪乳制劑，其內(nèi)的磷脂能使細胞內(nèi)的膽固醇流出，膽固醇轉(zhuǎn)化為膽酸，影響膽小管的膽汁分泌機制，可能會加重該患者的膽汁淤積，進而引起肝細胞壞死及門脈周圍纖維化[11]。因此，建議停用脂肪乳制劑。葡萄糖方面，此時患者全胃腸外營養(yǎng)的能量完全由葡萄糖提供，缺乏必需脂肪酸，雖然在應(yīng)激情況下葡萄糖的轉(zhuǎn)換率增加，但氧化代謝率并不以相同比例增加，過多的葡萄糖超過肝細胞的氧化量，也可能導(dǎo)致肝脂肪變性。因此，建議葡萄糖≤250 g/d。氨基酸方面，歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會關(guān)于肝病腸外營養(yǎng)指南推薦，為急性肝衰竭和亞急性肝衰竭患者提供0.8～1.2 g/(kg·d)的氨基酸，以支持蛋白質(zhì)合成代謝[12]。建議可選擇富含支鏈氨基酸、必需氨基酸/非必需氨基酸的值較高的配方，醫(yī)囑所用復(fù)方氨基酸注射液(15AA)含45%的支鏈氨基酸，具有調(diào)整肝病患者的血漿氨基酸譜、升高支鏈氨基酸與芳香族氨基酸的比值和營養(yǎng)機體的作用[13]。考慮目前該患者腹脹緩解，建議盡快由腸外營養(yǎng)過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)。若無法短期過渡，建議可在原配方上添加魚油脂肪乳，改善膽汁淤積的情況，脂肪乳的總劑量控制在<1.0 g/(kg·d)，適當(dāng)降低葡萄糖供能比[14]。在改善營養(yǎng)配方的同時，積極控制原發(fā)病情的發(fā)展，應(yīng)用不同作用機制的保肝藥也尤為關(guān)鍵。

總之，對于嚴(yán)重的多發(fā)傷患者，臨床營養(yǎng)支持治療是整個藥物治療過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，尤其是早期的營養(yǎng)支持有助于改善重癥創(chuàng)傷患者的臨床結(jié)局[15]。應(yīng)依照營養(yǎng)支持相關(guān)指南的要求，評估危重癥患者的營養(yǎng)目標(biāo)和機體耐受狀況，給予合適的營養(yǎng)，其中涉及腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)方式的選擇、給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)的時間選擇、特殊疾病狀態(tài)下營養(yǎng)制劑的選擇及添加藥理營養(yǎng)素等問題。臨床藥師參與了1例重癥多發(fā)傷伴肝損害患者的營養(yǎng)支持治療過程，對全胃腸外營養(yǎng)的適應(yīng)證、個體化給藥方案的設(shè)計、肝損害患者營養(yǎng)方案的調(diào)整等問題，為臨床醫(yī)師提供了用藥建議和安全措施。

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Pharmaceutical Practice for Severe Multiple Trauma Patients with Liver Damage in Clinical Nutritional Treatment by Clinical Pharmacists

YANG Xiangyu, GUO Heng, ZHANG Shaohui, ZHANG Geng

(Dept.of Pharmacy, the First Hospital of Wuhan,Hubei Wuhan 430022, China)

OBJECTIVE：To probe into the role of clinical pharmacists in clinical nutrition treatment of severe multiple trauma patients with liver damage, so as to promote the rational application of clinical nutrition drugs. METHODS: The clinical pharmacists went into the clinic to analyze and discuss the standardized clinical nutrition treatment for one severe multiple trauma patient with liver damage. RESULTS: The clinical pharmacists improved the therapeutic efficacy and outcome of nutritional treatment by evaluating the patient’s nutrition condition, and designing, monitoring and modifying individualized nutritional treatment. CONCLUSIONS: It is necessary for the clinical pharmacists to provide pharmaceutical practice in nutritional treatment for patients with severe multiple trauma, which can help physicians to ensure effective, rational application of clinical nutrition drugs, regulate nutritional status of patients and reduce adverse complications, and improve the prognosis of patients.

Clinical pharmacists; Severe multiple trauma; Liver damage; Clinical nutritional treatment

R97

A

1672-2124(2016)11-1572-03

2016-06-14)

*藥師。研究方向：臨床藥學(xué)及腸外腸內(nèi)營養(yǎng)。E-mail：358752306@qq.com

#通信作者：主任藥師。研究方向：臨床藥學(xué)及藥事管理。E-mail：zhanggeng888@126.com

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2016.11.046