柴東河，曾慶銀，杜　娟，張　麗

(1.鄧州市人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,河南 鄧州474150；2.吉林大學(xué)第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科·神經(jīng)科學(xué)中心)

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高血壓腦出血合并橫紋肌溶解5例臨床分析

柴東河1，曾慶銀1，杜娟1，張麗2*

(1.鄧州市人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,河南 鄧州474150；2.吉林大學(xué)第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科·神經(jīng)科學(xué)中心)

高血壓腦出血是神經(jīng)科常見的腦血管病急癥之一，患者多病情危重，發(fā)病率、致殘率及死亡率較高，橫紋肌溶解綜合征在臨床上也比較常見，發(fā)病因素多見于創(chuàng)傷、劇烈運(yùn)動、藥物等。但腦出血同時合并橫紋肌溶解不但發(fā)病率低，且神經(jīng)科醫(yī)生往往對于橫紋肌溶解癥缺乏足夠的經(jīng)驗，加之其易導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、急性腎功能衰竭等惡劣后果，治療效果往往不甚理想。本文回顧我院神經(jīng)內(nèi)科2012年-2015年出現(xiàn)的5例腦出血合并橫紋肌溶解綜合征，報告如下。

1　臨床資料

1.1一般資料男4例，女1例，年齡43-71歲，平均57.8歲。5例均為單純高血壓性腦出血，其中3例腦出血后有間斷抽搐史，1例腦出血前有過量飲酒史，1例無明顯導(dǎo)致橫紋肌溶解誘因，5例均排除明顯創(chuàng)傷或擠壓傷、過度運(yùn)動或勞累、以及血管畸形、血液病等易致橫紋肌溶解的誘因。

1.2臨床表現(xiàn)5例患者均在入院后行頭部CT檢查明確為腦出血，其中基底節(jié)區(qū)出血3例，丘腦1例，皮層出血1例，其中1例出血破入腦室，所有患者出血量約在20-35ml之間，患者入院收縮壓均>180mmHg,最高者達(dá)240mmHg，患者入院后均存在不同程度的肢體活動障礙，5例入院時GCS評分均為14-15分之間，3例不同程度躁動或嗜睡，患者均出現(xiàn)意識狀態(tài)進(jìn)行性加重，并于1天到3天不等出現(xiàn)尿色逐漸加深甚至少尿等。

1.3實驗室檢查5例患者入院后均多次行心電圖等檢查排除急性心肌梗死可能，5例均于入院后2天左右血液學(xué)檢查出現(xiàn)高肌酸激酶(CK)(峰值均>20 000U/L，最高1例峰值達(dá)74 210U/L)、高肌酸激酶同工酶(CK-MB)(峰值均>500U/L)，高肌紅蛋白(峰值均>500ng/ml)，均伴不同程度的乳酸脫氫酶升高及電解質(zhì)紊亂，尿檢均可檢出不同程度的蛋白尿。4例經(jīng)系統(tǒng)治療后尿素氮、肌酐等指標(biāo)未出現(xiàn)明顯異常，1例出現(xiàn)少尿及尿素氮、肌酐進(jìn)行性升高，最終出現(xiàn)腎衰竭。

1.4治療方法及結(jié)果5例均按腦出血常規(guī)行內(nèi)科系統(tǒng)保守治療，在出現(xiàn)尿色加深時即考慮橫紋肌溶解可能，立即系統(tǒng)行血液及尿相關(guān)檢查，在明確橫紋肌溶解后即請相關(guān)科室會診、給予適量補(bǔ)液、利尿、堿化尿液等對癥處理，定時檢血?dú)夥治黾半x子并糾正電解質(zhì)紊亂，1例出現(xiàn)急性腎衰竭后轉(zhuǎn)入ICU科行血液濾過等系統(tǒng)治療。最終4例患者病情好轉(zhuǎn)出院，1例(轉(zhuǎn)入ICU科)家屬放棄死亡。

2　討論

腦出血是出血性腦卒中中最常見的一個亞型，在所有腦卒中中發(fā)病率約為10-15%[1]，最常見的病因是高血壓合并細(xì)、小動脈硬化，因其病程短、發(fā)病急，死亡率極高，PoonMT等報道1年死亡率約在50%，5年存活率在30%左右[2]，因其疾病特殊性，急性期內(nèi)往往囑其絕對臥床，如果護(hù)理不到位易造成肌肉受壓致橫紋肌溶解。橫紋肌溶解癥是由各種原因引起的骨骼肌細(xì)胞損傷，細(xì)胞內(nèi)容物如肌紅蛋白、肌酸激酶、醛縮酶、乳酸脫氫酶、各種電解質(zhì)等釋放入血，引起嚴(yán)重的代謝紊亂、急性腎衰竭甚至彌散性血管內(nèi)凝血等[3]。引起橫紋肌溶解癥的病因有很多，在神經(jīng)科較常見的有顱腦原發(fā)病后癲癇發(fā)作、頻發(fā)的躁動及長時間臥床休息引起的肌肉長時間強(qiáng)直陣攣、受壓引起，另有創(chuàng)傷(最常見)、藥物(多見于他汀類藥物等[4])、電解質(zhì)紊亂(低K+、低磷等)以及飲酒、感染、過量的運(yùn)動等[5]。上述5例中有3例入院前后抽搐發(fā)作史，1例入院前有過量飲酒史，考慮癲癇發(fā)作、腦出血后的躁動、酒精以及腦出血后長時間臥床不除外肌肉受壓引起了橫紋肌溶解。橫紋肌溶解后果嚴(yán)重，致殘、致死率高，一旦發(fā)現(xiàn)患者訴肌肉酸痛、尿色加深或尿少等異常表現(xiàn)，應(yīng)立即并多次檢血肌紅蛋白、CK、CK-MB等敏感指標(biāo)以除外橫紋肌溶解，CK大于正常值10倍合并肌紅蛋白尿且除外心肌梗死對橫紋肌溶解有診斷價值[6]。一旦發(fā)現(xiàn)橫紋肌溶解，應(yīng)停用腎毒性藥物，除腦出血常規(guī)治療外，可適量給予補(bǔ)液、利尿等對癥治療，建議控制尿量至少300ml/h以上，補(bǔ)液宜選擇生理鹽水，可以用碳酸氫鹽來糾正酸中毒并堿化尿液[7,8]。上述治療同時密切監(jiān)測電解質(zhì)，及時糾正電解質(zhì)紊亂，因電解質(zhì)紊亂不但會導(dǎo)致心跳驟停等嚴(yán)重后果，還會加重橫紋肌溶解。同時應(yīng)密切監(jiān)控患者狀態(tài)的變化，尤其是老年患者，大量的補(bǔ)液也可能導(dǎo)致充血性心力衰竭等不良后果。對于已經(jīng)出現(xiàn)的難治性腎衰竭或電解質(zhì)紊亂，應(yīng)及時行血液凈化療法，持續(xù)的腎臟替代療法對橫紋肌溶解的治療起非常關(guān)鍵的作用，能保護(hù)腎臟功能、減少并發(fā)癥、改善預(yù)后，值得一提的是，CK或肌紅蛋白的高低并不能作為腎臟替代治療的依據(jù)，而應(yīng)依據(jù)腎功能損害的狀態(tài)，及是否有危及生命的并發(fā)癥如高鉀血癥、高鈣血癥、無尿等[9]。

綜上，橫紋肌溶解綜合征在神經(jīng)科發(fā)病率低，合并腦出血等危急重癥時更易忽視，尤其個別患者無發(fā)病明顯誘因，神經(jīng)科醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對橫紋肌溶解的警惕性、認(rèn)識和了解，密切警惕長期服用降脂藥物、癲癇、躁動及長期臥床等患者發(fā)生橫紋肌溶解的可能，早期發(fā)現(xiàn)可疑患者并及時給予適當(dāng)處理是預(yù)防和挽救患者生命、降低致殘致死率的關(guān)鍵。

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1007-4287(2016)08-1371-02

2015-06-16)