沈佳佳 范一宏 倪思憶

原發(fā)性胃腸道淋巴瘤繼發(fā)淀粉樣變性1例

沈佳佳 范一宏 倪思憶

患者女，54歲。因間斷性黑便1年余伴消瘦于2013年10月27日在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院行胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)胃竇體多發(fā)潰瘍、十二指腸降部淋巴管擴(kuò)張（圖1，見插頁）。請浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院病理科會(huì)診，提示為淀粉樣變，剛果紅染色陽性。骨髓穿刺結(jié)果：增生活躍的骨髓組織形態(tài)學(xué)改變，漿細(xì)胞比例正常稍多。診斷：淀粉樣變，累及胃腸；予泮托拉唑及鋁碳酸鎂片抑酸護(hù)胃等治療，2014年3月復(fù)查胃鏡，十二指腸黏膜活檢提示結(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤；確診為胃、十二指腸結(jié)外邊緣區(qū)淋巴瘤，于2014年4月8日起予COP方案（長春新堿針2mg d1，環(huán)磷酰胺0.8g d1，強(qiáng)的松針25mg× 5d）化療，于2014年7月7日末次化療結(jié)束。

2014年10月14日患者因嘔血轉(zhuǎn)至我院治療。查體：淺表淋巴結(jié)未及腫大，腹平軟，中腹部有輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及。胃鏡檢查示胃體后壁巨大潰瘍伴淋巴管擴(kuò)張（圖2，見插頁），病理提示胃小彎黏膜中度慢性炎癥（活動(dòng)性）伴糜爛、炎癥壞死、肉芽組織形成及灶性腸化，部分小血管壁淀粉樣變；幽門螺旋桿菌陰性。免疫組化結(jié)果：CK陰性（廣譜），CD163陽性，CD68陽性，CD34陽性，CD31陽性（血管），LCA陽性（散在），p53陰性，Ki-67陽性（10%）。剛果紅染色陽性（部分小血管壁）。診斷：非霍奇金淋巴瘤，胃、十二指腸結(jié)外邊緣區(qū)淋巴瘤，繼發(fā)性淀粉樣變性。因患者消化道反復(fù)出血，胃鏡提示病灶進(jìn)展，于2014年12月16日行全胃切除術(shù)，術(shù)中見腹腔無明顯腹水、組織水腫，胃體、胃竇多發(fā)潰瘍灶，最大約3 cm×2cm，未突破漿膜層，可見胃周多發(fā)腫大淋巴結(jié)。術(shù)后病理檢查肉眼可見胃黏膜水腫糜爛，部分區(qū)域灰紅出血；鏡檢示胃中度慢性萎縮性胃炎伴出血、壞死、肉芽組織形成及中度腸化，部分腺上皮輕度異型增生，間質(zhì)纖維血管組織增生，大片透明及膠原變性，符合化療后改變，上切緣陰性，下切緣間質(zhì)可見變性，淋巴結(jié)活檢均呈慢性炎癥改變。術(shù)后患者一般情況尚可，恢復(fù)良好，后繼以CHOP方案（環(huán)磷酰胺0.8g d1，多柔比星50mg d1，長春新堿針2mg d1，潑尼松100mg×5d）化療。討論原發(fā)性胃腸道淋巴瘤(PGIL)是發(fā)生于胃腸道黏膜固有層和黏膜下層的淋巴組織的惡性腫瘤，臨床上較為罕見，在胃腸道惡性腫瘤中占2%～4%，占結(jié)外淋巴瘤的30%～50%，胃腸道是結(jié)外淋巴瘤的好發(fā)部位之一，是一組異質(zhì)性腫瘤[1]。PGIL可根據(jù)細(xì)胞來源分為B細(xì)胞淋巴瘤和T細(xì)胞淋巴瘤等[2]，本例為B細(xì)胞淋巴瘤中的黏膜相關(guān)淋巴組織型淋巴瘤。本病臨床表現(xiàn)缺乏特異性，內(nèi)鏡檢查結(jié)果與其他癌癥病變基本相似，病理形態(tài)上也較難以將胃腸道早期低度惡性淋巴瘤與淋巴組織反應(yīng)性增生相鑒別，故臨床誤診率較高[3]。

PGIL病變部位以胃部多見，其次為小腸、回盲部，結(jié)腸和直腸較為少見，其常見臨床表現(xiàn)有腹痛、惡心、嘔吐、厭食、胃腸道出血及腹部捫及腫塊等[4]。因此，在臨床上當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)以上癥狀時(shí)需提高警惕，避免因經(jīng)驗(yàn)性診斷而誤診，尤其對伴有惡液質(zhì)、全身情況不佳、發(fā)熱、近來體重明顯減輕等表現(xiàn)的患者，更應(yīng)提高警覺性，及時(shí)行相關(guān)檢查，從而減少誤診漏診，必要時(shí)也可行手術(shù)探查。

針對PGIL，治療方法主要是手術(shù)切除和化療[5]。在進(jìn)行手術(shù)切除前，應(yīng)根據(jù)腫塊的生長部位、大小形質(zhì)及其累計(jì)范圍進(jìn)行充分評估以決定手術(shù)時(shí)原發(fā)灶切除及周圍淋巴結(jié)清掃的范圍。對于PGIL的化療，常選用CHOP或COP方案，因其相對安全且療效較高，是目前治療PGIL的首選化療方案。當(dāng)前階段，在治療PGIL時(shí)首選手術(shù)治療還是放化療尚存爭議，因其預(yù)后與其病理分類、臨床分期、臨床表現(xiàn)及治療方式等有密切的關(guān)聯(lián)，在選擇治療方案時(shí)應(yīng)充分考慮患者的綜合情況而進(jìn)行個(gè)體化治療。

淀粉樣變性是指由β片層結(jié)構(gòu)的淀粉樣纖維結(jié)構(gòu)物質(zhì)沉積在細(xì)胞外而引發(fā)的一組疾病，此類物質(zhì)與碘及硫酸相接觸后發(fā)生的顏色反應(yīng)與淀粉相似，故將其命名為淀粉樣變性并沿用至今[6]。胃淀粉樣變性根據(jù)病因可分為原發(fā)性、繼發(fā)性和遺傳性等，又可根據(jù)其病變范圍分為系統(tǒng)性和局限性[7]。消化系統(tǒng)的淀粉樣變性較為少見，其病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，且臨床表現(xiàn)亦有多樣，可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、嘔血、便血等癥狀[8]，與消化系統(tǒng)的其他疾病相比缺乏特異性，因此在臨床診斷方面也有很大的難度。依據(jù)當(dāng)前的診斷標(biāo)準(zhǔn)，本病需根據(jù)活檢組織剛果紅染色，偏振光顯微鏡呈雙折光蘋果綠色方可確診[9]。

淀粉樣變性是持續(xù)進(jìn)展且難以治愈的疾病，目前尚無有效的特異性治療方法?，F(xiàn)有的治療方法主要有手術(shù)切除局限性病灶、化療抑制單克隆免疫球蛋白輕鏈的產(chǎn)生、肝移植及對癥支持治療等，局限性的胃淀粉樣變性經(jīng)手術(shù)切除局部病灶后可得到長期的緩解，而全身性淀粉樣變性累及消化道的患者總體預(yù)后不良[10]。

在臨床上，PGIL合并淀粉樣變性的案例十分罕見。通常認(rèn)為淀粉樣變性與感染、炎癥、腫瘤性疾病有關(guān)，早期的醫(yī)學(xué)研究已發(fā)現(xiàn)，淀粉樣變性并非單一的疾患，皮膚型或系統(tǒng)型淀粉樣變性都可以伴隨皮膚受累或腫瘤發(fā)生。淀粉樣變性多繼發(fā)于多發(fā)性骨髓瘤，而其它B細(xì)胞型腫瘤如淋巴瘤、白血病等均可并發(fā)淀粉樣變性，此類疾病可發(fā)生異常分泌性免疫球蛋白重鏈或輕鏈沉積，從而導(dǎo)致淀粉樣變性的發(fā)生。因此淀粉樣變性可能繼發(fā)于PGIL。在對其作出明確診斷時(shí)比較困難，因其病變在局部區(qū)域內(nèi)表現(xiàn)出大量的淋巴細(xì)胞浸潤，但在另一些病變部位具有廣泛的淀粉樣蛋白沉積，而淋巴細(xì)胞浸潤則相對較少，因此在病理診斷時(shí)可能受取材部位及深度的影響而出現(xiàn)偏差，往往在反復(fù)、多次的內(nèi)鏡檢查、活檢后才能作出明確的診斷。臨床醫(yī)生在診治過程中，若發(fā)現(xiàn)胃腸道淀粉樣變或者PGIL，尤其是內(nèi)鏡活檢時(shí)，應(yīng)考慮到這兩者之間不尋常的關(guān)系，以免漏診。

本例患者間斷性黑便1年之久，住院數(shù)次，確診為“非霍奇金淋巴瘤，胃、十二指腸結(jié)外邊緣區(qū)淋巴瘤，繼發(fā)性淀粉樣變性”。因單純化療效果欠佳，最終采用了全胃切除術(shù)聯(lián)合CHOP方案化療的治療方案。目前患者病情穩(wěn)定，繼續(xù)隨訪中。

[1] 王紅軍,李金浩.原發(fā)性胃腸道結(jié)外濾泡性淋巴瘤5例臨床病理學(xué)分析[J].臨床醫(yī)學(xué), 2015,35(6):99-100.

[2] 李禹兵,劉延香,路喻清.非霍奇金淋巴瘤的研究進(jìn)展 [J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2010,18(3): 620-624.

[3] 董義軍,吳會(huì)超.胃、十二指腸并結(jié)腸原發(fā)性淋巴瘤1例[J].世界華人消化雜志,2014, 22(34):5389-5392.

[4] 吳建勝,潘文勝.早期胃癌與原發(fā)性胃淋巴瘤的臨床鑒別[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2015, 35(3):208-210.

[5] 尚慶玲.原發(fā)性胃腸道非霍奇金淋巴瘤的治療[J].中國醫(yī)藥指南,2013,11(19):651-652.

[6] Lavatelli F,Vrana J A.Proteomic typing of amyloid deposits in systemic amyloidoses[J].Amyloid,2011,18(4):177-182.

[7] 羅蘭.消化系統(tǒng)淀粉樣變性的臨床薈萃分析[D].遵義醫(yī)學(xué)院,2014.

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[9] Mahmood S,Palladini G,Sanchorawala V,et al.Update on treatment oflight chain amyloidosis[J].Haematologica,2014,99 (2)∶209-221.

[10] 王娟.33例消化系統(tǒng)淀粉樣變性臨床分析[D].浙江大學(xué),2013.

（本文編輯：李媚）

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2015-09-15）

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