陳偉 湯春波 齊勇 姚許平

腎上盞入路經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石92例分析

陳偉 湯春波 齊勇 姚許平

隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）已逐漸替代開放性手術(shù)成為治療上尿路結(jié)石的首選方法[1]。建立適當(dāng)?shù)娜肼吠ǖ朗荘CNL成敗的關(guān)鍵。筆者于2008年1月至2014年8月有選擇性地對我院上尿路（腎及輸尿管上段）結(jié)石患者行腎上盞入路PCNL，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組患者92例，其中男58例，女34例，年齡28～61（42.7±12.3）歲。腎結(jié)石69例，結(jié)石長徑1.8～6.2（3.8±1.9）cm，其中腎上盞結(jié)石8例，腎盂結(jié)石24例，復(fù)雜性腎下盞結(jié)石10例，完全或部分鹿角形結(jié)石27例；馬蹄腎結(jié)石2例，腎結(jié)石伴局限性腎上盞積水11例。輸尿管上段結(jié)石23例，結(jié)石長徑0.9～2.1（1.3±0.3）cm，均伴有不同程度腎積水，其中繼發(fā)腎下盞結(jié)石6例。本組患者結(jié)石位于左側(cè)48例，右側(cè)44例；合并尿路感染12例，術(shù)前均予抗感染治療；其中術(shù)前行腎盂穿刺造瘺引流2例，體外沖擊波碎石（ESWL）6例；有腎結(jié)石開放手術(shù)史3例，合并腎功能不全3例。

1.2 方法 采用腰硬聯(lián)合麻醉或氣管插管全身麻醉，患者先取截石位，膀胱鏡或輸尿管鏡下向患側(cè)輸尿管留置F5～F7輸尿管導(dǎo)管；然后改俯臥位腎區(qū)腹部墊高，3.5MHz B超引導(dǎo)下穿刺目標(biāo)腎上盞，在第11肋間或第12肋下腋后線和肩胛線之間區(qū)域作穿刺點(diǎn)，從輸尿管導(dǎo)管用灌注泵注水形成人工腎積水，18G穿刺針穿刺進(jìn)入上盞，退出針芯，置入斑馬導(dǎo)絲；于穿刺點(diǎn)作小切口，留置導(dǎo)絲，退出針鞘；沿導(dǎo)絲用筋膜或金屬擴(kuò)張器擴(kuò)張至F16～F24，留置相應(yīng)腎鏡工作外鞘建立經(jīng)皮腎通道，引入F8/9.8輸尿管鏡或F20.8經(jīng)皮腎鏡；用鈥激光或氣壓彈道聯(lián)合超聲組合式碎石清石系統(tǒng)（EMSⅢ代）碎石；結(jié)石清除完畢后,將輸尿管導(dǎo)管邊退邊沖水，使落入輸尿管內(nèi)結(jié)石碎屑沖至腎盂進(jìn)一步清除；仔細(xì)觀察各腎盂、腎盞、輸尿管無結(jié)石殘留后，直視下順行置入雙J管并留置腎造瘺管；術(shù)后3～5d內(nèi)行尿路X線檢查觀察有無殘石，必要時(shí)聯(lián)合ESWL治療或行二次PCNL。

2 結(jié)果

本組患者均成功建立經(jīng)腎上盞通道，其中經(jīng)第11肋間入路PCNL 87例，經(jīng)12肋下入路PCNL 5例。手術(shù)時(shí)間30～140（65±28.6）min，一期結(jié)石清除率85.9%（79/ 92）。13例結(jié)石殘留患者中3例行二次PCNL，5例術(shù)后輔助ESWL，1例尿酸結(jié)石術(shù)后予口服碳酸氫鈉、枸櫞酸鉀等溶石治療，其余4例隨訪觀察。出現(xiàn)胸腔積液2例，行經(jīng)患側(cè)胸腔閉式引流術(shù)后好轉(zhuǎn)；術(shù)后發(fā)熱＞38.5℃1例，經(jīng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)；術(shù)中、術(shù)后出血較多予輸血治療2例，其中1例因假性動(dòng)脈瘤予行腎動(dòng)脈高選擇性栓塞治療。無一例損傷肝、脾等重要臟器及發(fā)生其它嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

選擇恰當(dāng)?shù)哪I盞入路PCNL可提高通道建立成功率及結(jié)石清除率，減少手術(shù)并發(fā)癥，是PCNL成功與否的關(guān)鍵。筆者總結(jié)后發(fā)現(xiàn)下列情形行經(jīng)腎上盞入路PCNL常有其獨(dú)特優(yōu)勢：（1）復(fù)雜性腎下盞結(jié)石；（2）鹿角形結(jié)石或腎多發(fā)結(jié)石；（3）腎上盞結(jié)石；（4）腎結(jié)石伴局限性腎上盞積水；（5）腎盂輸尿管交界處結(jié)石或上段輸尿管結(jié)石；（6）馬蹄腎結(jié)石。因腎下盞有時(shí)呈“樹枝”狀，經(jīng)腎中下盞入路常難以觀察到通道鄰近的腎下小盞結(jié)石。而腎上盞通常呈單個(gè)向腎上極投射，與腎縱軸平行，與通道相鄰平行腎盞少見，腎上盞入路與中下盞、腎盂及腎輸尿管連接部（UPJ）、輸尿管所成角度大，采用腎上盞入路能較好地觀察到各腎盞及輸尿管結(jié)石[2]，更易處理腎盂輸尿管交界處結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石，尤其是平面較低輸尿管結(jié)石或并發(fā)腎下盞繼發(fā)性結(jié)石,清除率明顯高于其它腎盞入路，且操作時(shí)一般無需過度擺動(dòng)腎鏡，減少腎盞頸撕裂風(fēng)險(xiǎn)[3]。Aron等[4]對102例經(jīng)腎下盞入路與經(jīng)腎上盞入路PCNL治療復(fù)雜性腎下盞結(jié)石進(jìn)行了對照研究，結(jié)果經(jīng)腎上盞入路PCNL在結(jié)石清除率、失血量較經(jīng)腎下盞入路稍優(yōu)，而在手術(shù)時(shí)間、減少通道數(shù)目、再手術(shù)率等方面有明顯優(yōu)勢，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Netto等[5]對119例經(jīng)腎上盞入路、腎中下盞入路及多通道入路PCNL治療鹿角形結(jié)石的成功率及并發(fā)癥情況進(jìn)行了回顧性分析，認(rèn)為采用經(jīng)腎上盞入路及多通道入路處理鹿角形結(jié)石高效、安全，但多通道入路會(huì)增加一定的輸血率。國內(nèi)也有學(xué)者對不同入路PCNL治療腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石的療效進(jìn)行比較，認(rèn)為腎上盞入路的一期結(jié)石完全清除率更高，手術(shù)時(shí)間更短[6]。

腎上盞亦是PCNL治療馬蹄腎結(jié)石最常用入路[7]。對于馬蹄腎患者，腎臟位置常偏低，輸尿管腎盂高位連接,腎旋轉(zhuǎn)不良，各組腎盞更朝向背側(cè)。兩腎下極在脊柱前方融合成峽部，腎上極靠近外側(cè)，雙腎呈倒“八”字形。且馬蹄腎腎盂狹長，從外上向內(nèi)下走行，經(jīng)腎上盞入路PCNL視野范圍大且更易操作。

腎上盞入路PCNL一般需在第12肋上穿刺，有損傷胸膜可能，尤其是位置相對較高的腎上盞需經(jīng)第10肋間穿刺者。蔡世昌等[8]對尸腎穿刺發(fā)現(xiàn)，在腋后線第10肋間、肩胛線第10肋間、腋后線第11肋間、肩胛線第11肋間隙穿刺穿破膈胸膜的概率分別為56%、100%、6%和13%。Yadav等[9]對28例肋上腎上盞入路的術(shù)后并發(fā)癥情況進(jìn)行前瞻性分析，認(rèn)為增加的并發(fā)癥主要為輕微并且可控的胸腔積液，并不會(huì)導(dǎo)致肺及其他臟器損傷。為防治PCNL引起胸膜損傷，筆者的經(jīng)驗(yàn)是：（1）盡可能采用第11肋間靠近腋后線區(qū)作穿刺點(diǎn)，并在患者呼氣末閉氣時(shí)穿刺可有效避免損傷胸膜；（2）對位置相對較高的腎上盞，為避免經(jīng)第10肋間增加損傷胸膜風(fēng)險(xiǎn)，可于第11肋間肩胛線外斜向內(nèi)上方穿刺目標(biāo)腎上盞，而對位置相對較低的腎上盞則可采用第12肋下穿刺；（3）損傷胸膜后由于有工作鞘的阻隔及術(shù)后留置大小適宜的腎造瘺管引流，并不一定會(huì)出現(xiàn)液氣胸，術(shù)后腎造瘺管留置2周，使腎造瘺管周圍粘連形成成熟的瘺道不與胸腔直接相通，可減少拔管后出現(xiàn)液氣胸的可能；（4）胸膜損傷致胸腔積液必要時(shí)行胸腔引流，同時(shí)保持腎造瘺管及雙J管引流通暢。

EI-Nahs等[10]研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)腎上盞入路為PCNL術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重出血的獨(dú)立影響因素。腎上盞長軸方向常與腎縱軸基本一致，穿刺入針方向易從腎上盞漏斗部進(jìn)入集合系統(tǒng)，增加了穿刺擴(kuò)張時(shí)發(fā)生腎內(nèi)大血管損傷可能性。由后外側(cè)Brodt“無血管區(qū)”穿刺進(jìn)入腎實(shí)質(zhì)，通過腎盞穹窿部到達(dá)集合系統(tǒng)或在B超引導(dǎo)下擬定通道避開血運(yùn)豐富區(qū)域，可減少損傷腎內(nèi)大血管的概率[11]。

總之，經(jīng)腎上盞入路的經(jīng)皮腎通道可以提供一條沿腎最長軸的通路，從而獲得從腎上極到下極的較大視野范圍。腎鏡或輸尿管鏡在腎內(nèi)活動(dòng)范圍大，方便留置雙J管，可以處理復(fù)雜性下盞結(jié)石、鹿角形結(jié)石、UPJ結(jié)石，對于輸尿管結(jié)石操作角度優(yōu)于經(jīng)腎中下盞入路。由于存在損傷胸膜風(fēng)險(xiǎn)、易發(fā)生嚴(yán)重出血及肋骨的干擾增加穿刺難度，應(yīng)選擇必要的腎上盞入路PCNL治療上尿路結(jié)石。

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2015-01-14）

（本文編輯：李媚）

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