劉　璐，柳　茵

青海大學(xué)附屬醫(yī)院(西寧 810000)

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聯(lián)合檢測hs-CRP、BNP、甲狀腺激素輔助診斷心肌梗死的意義

劉璐，柳茵

青海大學(xué)附屬醫(yī)院(西寧 810000)

摘要：急性心肌梗死(AMI)近年來發(fā)病率逐年攀升，嚴重影響人類的生命與健康。世界衛(wèi)生組織最新發(fā)布的心梗診斷指南中將心電圖及心肌損傷標記物的動態(tài)演變作為心肌梗死診斷的主要指標，然而由于個體差異性的存在，或合并其他疾病時，許多病人并無典型的臨床表現(xiàn)，給臨床診斷帶來困難。研究證實，hs-CRP、BNP、甲狀腺激素在AMI初期即可發(fā)生變化，并貫穿AMI發(fā)生、發(fā)展的全過程，在一定程度上能增加AMI診斷的準確率，避免漏診或誤診。

關(guān)鍵詞：急性心肌梗死；甲狀腺激素；B型腦鈉肽；超敏C反應(yīng)蛋白

急性心肌梗死(AMI)是指冠狀動脈發(fā)生急性閉塞，導(dǎo)致血流急劇減少或完全中斷，使相應(yīng)心肌發(fā)生嚴重的持久性缺血缺氧而致心肌細胞壞死。是心血管內(nèi)科常見的危急重癥之一，同樣也是全球范圍內(nèi)致死和致殘的主要原因[1]。

1臨床特征

臨床上主要表現(xiàn)為胸骨后劇烈疼痛(常伴窒息或瀕死感)、心肌損傷標記物升高以及心電圖進行性演變。但臨床研究證實，僅1/3～1/2的病人發(fā)病前會出現(xiàn)典型的胸痛癥狀以及心慌、胸悶、氣短等梗死前先兆[2]，而1/3的病人是以咽痛、頸肩痛、腹脹、腹痛、惡心、出冷汗等非特異性表現(xiàn)為首發(fā)癥狀[3]，在臨床上極易被忽視，因此臨床上常有急性心肌梗死誤診情況的發(fā)生[4]。此外約10%的老年病人，尤其是合并高血壓、糖尿病等慢性病的老年病人，由于組織和器官功能減退，機體本身對疼痛的耐受性提高，可無胸痛癥狀[5]，但常因合并心力衰竭、心源性休克或惡性心律失常而引起猝死。因此針對心肌梗死采取早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的“三早”政策，能顯著延長病人的遠期生存率并降低近期死亡率。

2診斷依據(jù)

目前AMI的診斷主要依據(jù)典型的胸痛癥狀、心肌壞死血清標記物的動態(tài)改變及心電圖的進行性演變。2007年ESC發(fā)布的最新指南中將心肌梗死的心電圖診斷標準定義為：新近發(fā)生的T波和ST段改變或左束支阻滯，或出現(xiàn)病理性Q波。心電圖因其具有無創(chuàng)，重復(fù)性好，操作簡便，并在短時間內(nèi)即可得出結(jié)論等特點，應(yīng)用于臨床已有100多年。但當AMI合并束支傳導(dǎo)阻滯尤其是左束支傳導(dǎo)阻滯時，因傳導(dǎo)阻滯本身即可引起心肌明顯的損害，使心電圖呈現(xiàn)不同程度的ST段改變，因此AMI合并束支傳導(dǎo)阻滯時原有的心電圖表現(xiàn)會受其影響而發(fā)生改變[6]。

此外，預(yù)計綜合征的+δ波可以掩蓋AMI的病理性Q波，因此心肌梗死的病人若合并預(yù)計綜合征，心電圖的改變不能作為其診斷標準。

而臨床上常用的心肌損傷標記物主要為肌酸激酶同工酶(CK-MB)和肌鈣蛋白(TNI)。CK-MB一般在AMI胸痛發(fā)作后3 h～8 h即可測到，12 h～24 h達到高峰，48 h～72 h恢復(fù)至正常[7]，被譽為早期診斷AMI的“金標準”。但高峰出現(xiàn)早、消失快，所以對于發(fā)病時間較長的AMI病人并不適用。而TNI作為目前診斷AMI的首選標志物[8]，在心肌炎、心包炎、應(yīng)激性心肌病以及單純室性心動過速等情況下同樣會升高，這就會使得一些缺乏臨床經(jīng)驗的年輕醫(yī)師對AMI的判斷產(chǎn)生偏差，進而影響后續(xù)的診療。因此目前亟需尋找其他靈敏性較高的生化指標，結(jié)合目前已有的AMI診斷標準，以便增加心梗診斷的準確性。

3特異性指標

研究證實， B型腦鈉肽(BNP)以及超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)的水平的變化貫穿AMI發(fā)生、發(fā)展的全過程[9]。此外，血清促甲狀腺激素(TSH)、游離三碘甲狀腺原氨酸FT3和游離甲狀腺素FT4的水平在AMI病人中同樣有所改變。且因hs-CRP、BNP、甲狀腺激素具備敏感性好，測定簡便等優(yōu)點已逐漸走進臨床醫(yī)師的視線。

3.1超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)hs-CRP是由人體肝臟合成并分泌的一種急性時相蛋白。是目前已知的最重要的ACS炎性標記物，具有對AMI獨立預(yù)測能力。因其測定簡便且具有穩(wěn)定性好、靈敏度高，且不受紅細胞、年齡、脂質(zhì)以及血紅蛋白等因素的影響，并可以準確快速地反映炎癥的發(fā)生與發(fā)展等特點，近年來得到了廣泛關(guān)注。當機體存在創(chuàng)傷、腫瘤、感染或冠心病時，血清中的hs-CRP在 6 h～8 h內(nèi)即可迅速升高，48 h～72 h達到高峰[10]。有研究證實，AMI病人血清中hs-CRP的濃度高于心絞痛及正常人[11]。黃萍[12]也報道hs-CRP水平急性心肌梗死密切相關(guān)。Jiang等[13]在五年時間內(nèi)對中國2 600例中老年人群hs-CRP水平與其心血管系統(tǒng)疾病發(fā)生率的關(guān)系進行了研究，結(jié)果表明當hs-CRP水平升高≥2.0 mg/L時其可作為中老年人群心血管疾病發(fā)生的有效預(yù)測因子。

3.2腦鈉肽(BNP) B型利鈉肽(B-type N atriuretic Peptide)是利納肽家族的成員之一，1988年Sudoh等[14]首先從豬腦中分離出來，但隨后的研究發(fā)現(xiàn)，BNP在心臟組織中的含量最高。具有利鈉、利尿以及舒張血管的作用，并能抑制醛固酮的分泌，對診斷急性心肌梗死有重要的指導(dǎo)意義。早期研究表明BNP的分泌調(diào)節(jié)發(fā)生在基因轉(zhuǎn)錄水平上[15]，缺血是引起血液中BNP升高的重要刺激因素。AMI時，心室壁張力增加，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)被激活，使梗死的心肌處于嚴重而持久的缺血缺氧狀態(tài)，導(dǎo)致急性心力衰竭的發(fā)生，此時心室肌中BNP的基因表達增加，血漿BNP水平明顯升高，而當左心室發(fā)生重構(gòu)后，因左心室的張力增加，心肌細胞受到的室壁牽張力顯著身高，此時BNP濃度的升高更為顯著[16]。且BNP升高愈明顯，心肌梗死的面積就愈大[17]。此外，Richards等[18]證實，BNP越高，心功能越差。其對AMI病人預(yù)后的預(yù)測價值獨立于左室攝血分數(shù)，并且在強度上優(yōu)于左室攝血分數(shù)。所以在AMI病人的診斷中，BNP可以提供重要的信息，并能幫助判斷其預(yù)后。

3.3甲狀腺激素甲狀腺能夠分泌兩種具有生物活性的激素：甲狀腺素(T4)和三碘甲狀腺原氨酸(T3)。因為在組織中普遍存在的受體是T3受體，所以T3是最終的介質(zhì)，而T4是一種前激素(激素原)，在心臟中更是如此。T3可以直接作用于心肌、內(nèi)皮細胞和血管平滑肌[19-20]，繼而引起心肌收縮力增強，此外甲狀腺激素還能通過擴張外周動脈平滑肌從而降低血管阻力。大量臨床研究證實，在急性心肌梗死的發(fā)生、發(fā)展過程中甲狀腺激素會出現(xiàn)相應(yīng)的變化，并有學(xué)者將其作為心梗嚴重程度的預(yù)測因子。其變化機制被認為是在應(yīng)激狀態(tài)下，體內(nèi)兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素的大量分泌，抑制了Ⅰ型脫碘酶的活性，使得Ⅲ型脫碘酶基因表達增加，外周組織T3生成障礙，無生物活性的rT3增加[21]。而血清中升高的TNF-α、IL-6、IL-10同樣可通過改變5，脫碘酶的活性以及垂體TSH的分泌和節(jié)律進而影響甲狀腺激素水平[22]。另外，AMI時由于甲狀腺受體密度上調(diào)、與T3親和力增加等因素，也會T3水平的下降[23]。T3水平低下又可以導(dǎo)致心肌收縮力降低，射血分數(shù)減少[24]，并能通過增加外周血管阻力[25]，升高舒張壓，從而降低心臟功能，加重冠狀動脈缺血，促進AMI的發(fā)展。

4結(jié)語

近年來，全球范圍內(nèi)心肌梗死的發(fā)病率逐年攀升，發(fā)病群體也逐漸向中青年轉(zhuǎn)移。因此對心梗的早期診斷與干預(yù)治療成為目前亟待解決的問題之一。而聯(lián)合檢測超敏C反應(yīng)蛋白、BNP、甲狀腺激素，結(jié)合目前傳統(tǒng)的心電圖心肌梗死診斷標準及心肌酶譜，對于診斷AMI能提供較高的陽性預(yù)測值和特異度，有效降低誤診率，值得臨床推廣應(yīng)用。

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(本文編輯王雅潔)

(收稿日期：2015-04-19)

中圖分類號：R542R256

文獻標識碼：A

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.07.016

文章編號：1672-1349(2016)07-0720-03

通訊作者：柳茵，E-mail：liulu0811218@126.com