許麗霞何炳榮葛晴霞喬 筱闕金娟
·臨床報(bào)道·
60例房顫患者華法林使用情況調(diào)查
許麗霞1何炳榮2葛晴霞1喬 筱1闕金娟1
房顫;華法林;抗凝治療;調(diào)查
心房顫動(dòng)(atrial fibrillation,AF)簡(jiǎn)稱房顫,是臨床上最常見的心律失常之一,非瓣膜病性房顫患者的缺血性腦卒中發(fā)生率為5%,是無(wú)房顫患者的2~7 倍[1]。為了解杭州市江干區(qū)凱旋街道社區(qū)房顫患者使用華法林抗凝治療的狀況,并采取針對(duì)性措施,特對(duì)轄區(qū)房顫患者使用華法林抗凝情況調(diào)查分析如下。
1.1 一般資料 選取2014年1月—2015年5月杭州市凱旋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的房顫患者60例,男27例,女33例,年齡45~93歲,平均(69.14± 24.21)歲。入選標(biāo)準(zhǔn):非瓣膜病性房顫持續(xù)時(shí)間1年以上,血壓<160/100mmHg,腎功能正常,心功能I~Ⅲ級(jí)(NYHA分級(jí))。無(wú)出血性疾病及出血傾向。其中冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病30例,高血壓性心臟病19例,擴(kuò)張型心肌病4例,孤立性房顫4例,甲亢性心臟病2例,先天性心臟病1例。60例房顫患者均采用歐洲房顫治療指南推薦的CHA2DS2-VASxc血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分,且多≥2分(90%以上CHA2DS2-VASxc血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分≥4分,最高達(dá)9分)。60例中并發(fā)腦梗塞16例,其中單發(fā)性腦梗塞3例,多發(fā)性腦梗塞4例,腔隙性腦梗塞9例。
1.2 方 法 采用問(wèn)卷調(diào)查,調(diào)查項(xiàng)目包括患者華法林治療情況、停用華法林治療的原因(患者因素、醫(yī)生因素)、目前主要服藥情況,阿司匹林或波立維替代華法林的相關(guān)情況及其原因。全科醫(yī)生房顫知識(shí)及華法林抗凝治療知識(shí)測(cè)試。
60例中僅有5例(8.33%)患者自發(fā)病初期至今仍再持續(xù)規(guī)范服用華法林抗凝治療,并定期監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)。5例(8.33%)患者在未征得任何醫(yī)護(hù)人員專業(yè)意見和其他防護(hù)措施的前提下完全停用抗凝藥。50例(83.33.%)改用口服阿司匹林(100mg/d)或波立維(75mg/d)抗小血板聚集代替抗凝治療,其中28例(46.67%)由患者主動(dòng)要求社區(qū)醫(yī)生予以換成阿司匹林或波立維代替抗凝治療,余22例(36.67%)是由社區(qū)醫(yī)生主動(dòng)予以改用阿司匹林(100mg/d)或波立維(通用名:硫酸氫氯吡格雷片)(75mg/d)抗血小板聚集代替華法林抗凝治療。
房顫知識(shí)及抗凝治療測(cè)試結(jié)果顯示,18名全科醫(yī)生中僅有3名(16.67%)對(duì)該知識(shí)點(diǎn)掌握較好,8名(44.44%)對(duì)該知識(shí)點(diǎn)掌握一般,7名(38.89%)對(duì)該知識(shí)點(diǎn)掌握較差。
抗凝治療是預(yù)防房顫患者血栓形成和栓塞的主要手段,規(guī)范使用華法林抗凝治療[即國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)維持在2.0~3.0]可以使腦卒中發(fā)生的危險(xiǎn)性降低68%[2];歐洲2010年心房顫動(dòng)治療指南公布了最新的CHA2DS2-VASc血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng),該指南強(qiáng)調(diào)了華法林抗凝的必要性[3]。在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家房顫抗栓治療中華法林的使用率為40%~50%[4]。然而根據(jù)相關(guān)研究[5]調(diào)查顯示,我國(guó)房顫患者華法林的服用率僅為1.7%,且服用者中僅有1/4能達(dá)到有效抗凝,房顫抗栓治療的現(xiàn)實(shí)狀況不容樂(lè)觀。根據(jù)上述調(diào)查發(fā)現(xiàn),盡管本組AF患者的華法林使用率8.33%,處于全國(guó)相對(duì)較好的水平,但和發(fā)達(dá)歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家相比抗凝治療仍顯著不足。
本調(diào)查中28例(46.67%)患者主動(dòng)要求社區(qū)醫(yī)生予以換成阿司匹林代替抗凝治療,這部分患者通常年齡偏大、文化程度較低,認(rèn)知能力、獨(dú)立就醫(yī)能力差,服藥期間INR規(guī)范監(jiān)測(cè)依叢性差,這和熊建忠等[6]調(diào)查顯示的23.15%患者不能定期監(jiān)測(cè)INR,需頻繁抽血是影響患者監(jiān)測(cè)依從性的主要原因相一致。筆者認(rèn)為,對(duì)于轄區(qū)內(nèi)因年齡偏大、長(zhǎng)期臥床,低保戶、子女不能長(zhǎng)期陪護(hù)等原因不能規(guī)范監(jiān)測(cè)INR的患者,建議開通綠色通道,建立家庭病床,由社區(qū)醫(yī)護(hù)人員定期上門抽血,有效保證華法林治療的覆蓋率和安全性。由社區(qū)醫(yī)生主動(dòng)予以改用阿司匹林或波立維抗血小板聚集代替華法林抗凝治療的22例(36.67%)患者,主要原因?yàn)樯鐓^(qū)醫(yī)生對(duì)房顫疾病及其并發(fā)癥、華法林抗凝作用認(rèn)識(shí)不足;同時(shí)因高齡患者常多重疾病疊加,HAS—BLED出血危險(xiǎn)評(píng)分常≥3分,致社區(qū)醫(yī)生對(duì)應(yīng)用華法林有一定程度的抵觸心理。部分醫(yī)生因指導(dǎo)患者頻繁抽血監(jiān)測(cè)INR而增加自身工作負(fù)荷而提出更改用藥。對(duì)于此類系因社區(qū)醫(yī)生對(duì)房顫疾病的認(rèn)識(shí)和處理能力不足等諸多因素導(dǎo)致放棄華法林抗凝治療者,建議有效開展房顫規(guī)范化治療、華法林的正確使用及相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn),提高社區(qū)醫(yī)生對(duì)于房顫治療指南的認(rèn)識(shí)和理解。自行停用抗凝藥5例(8.33%)患者,經(jīng)了解患者缺乏基本的醫(yī)療知識(shí),因日常感覺(jué)良好,主觀認(rèn)為沒(méi)必要再繼續(xù)服藥治療。建議對(duì)房顫患者開展自我管理小組、健康教育課程、醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)跟進(jìn)預(yù)約服務(wù)等方法,使房顫患者認(rèn)識(shí)到華法林預(yù)防腦卒中的必要性和有效性,逐步提高患者的依從性。
[1]Petersen P.Thromboembolic complications in atrial fibrillation[J].Stroke,1990,21(1):4-13.
[2]張俊榮,鄒曉暉.心房顫動(dòng)系統(tǒng)華法林抗凝治療及護(hù)理要點(diǎn)[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2008,22(3):149-150.
[3] Carom AJ,Kirchhoff P,Lip GY,et al.Guidelines for the management of atrial fibrillation:the task force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology(ESC)[J].Euro Heart J,2010,31(19):2369-2429.
[4]戚文航.中國(guó)部分地區(qū)心房顫動(dòng)住院病例回顧性調(diào)查[J].中華心血管病雜志,2003,31(12):913-916.
[5]周自強(qiáng),胡大一,陳捷,等.中國(guó)心房顫動(dòng)現(xiàn)狀的流行病學(xué)研究[J].中華內(nèi)科雜志,2004,43(7):491-494.
[6]熊建忠,邱光,王心宇,等.華法林在房顫患者中的使用現(xiàn)狀及合理應(yīng)用[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病雜志,2009,10 (7):1233-1234.
(收稿:2015-05-16 修回:2015-08-27)
1杭州市凱旋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科門診(杭州310020);2杭州市紅十會(huì)醫(yī)院干部保健科(杭州 310003)
何炳榮,Tel:13658071674;E-mail:hebingrong5842@gmail.com