林秀琴錢小毛

嗜麥芽窄食單胞菌耐藥性分析

林秀琴1錢小毛2

嗜麥芽窄食單胞菌；臨床分布；耐藥性

嗜麥芽窄食單胞菌（stenotrophomonas maltoplilis，SMA）是一種不發(fā)酵葡萄糖或僅以氧化形式利用葡萄糖的無(wú)芽孢革蘭陰性桿菌，廣泛存在于自然界和醫(yī)院環(huán)境中，多為條件致病菌，近年在醫(yī)院感染中的檢出率呈明顯上升趨勢(shì)，已成為醫(yī)院感染的重要病原菌之一，為了解SMA在臨床的分布情況和耐藥趨勢(shì)，我們對(duì)近年臨床標(biāo)本中分離的菌株及其耐藥性作回顧性調(diào)查，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1．1 標(biāo)本來(lái)源 標(biāo)本來(lái)源于2012年1月—2013年12月本院138例住院患者，年齡＞60歲以上老年患者89例，占64．5%；患有兩種及以上基礎(chǔ)疾病者74例，占53．6%；施行過(guò)人工通氣者52例，占37．7%；接受留置導(dǎo)尿39例，占28．3%；治療期間均使用過(guò)抗菌藥物，其中116例使用抗生素種類3種以上。按感染體征不同分別采集患者痰液、潔尿、創(chuàng)口分泌物、引流液等標(biāo)本送檢。

1．2 細(xì)菌分離和鑒定 按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[1]要求進(jìn)行病原菌培養(yǎng)，陽(yáng)性菌經(jīng)純化后用法國(guó)生物梅里埃公司的VITEK－2 Compact全自動(dòng)微生物鑒定儀鑒定確診，然后置于－30℃保存。實(shí)驗(yàn)前將所有保存的SMA菌株用血瓊脂平板復(fù)蘇后統(tǒng)一做藥敏試驗(yàn)。分離SMA共138株，同一患者分離的相同菌株只計(jì)算1株。

1．3 藥敏試驗(yàn) 采用K－B法，藥敏紙片18種，包括氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸、米諾環(huán)素、氨曲南、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南、磺胺甲惡唑/甲氧芐啶、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、阿米卡星和慶大霉素，均為Oxoid公司產(chǎn)品。M－H培養(yǎng)基為法國(guó)生物梅里埃公司產(chǎn)品。操作方法和結(jié)果判斷按美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所（CLSI）2014年版[2]要求，其中替卡西林/克拉維酸、頭孢他啶、米諾環(huán)素、左氧氟沙星和磺胺甲惡唑/甲氧芐啶按SMA標(biāo)準(zhǔn)，其他抗菌藥物按銅綠假單胞菌標(biāo)準(zhǔn)，頭孢哌酮/舒巴坦結(jié)果判斷參照頭孢哌酮標(biāo)準(zhǔn)。質(zhì)控菌株為銅綠假單胞菌ATCC27853和大腸埃希菌ATCC25922，均由浙江省臨檢中心提供。

表1 138株菌株的科室分布及其構(gòu)成比

2 結(jié)果

2．1 菌株來(lái)源與分布 共分離SMA 138株，其中2012年63株，2013年75株，年間檢出率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；主要來(lái)源于痰液和尿液，分別為115株（83．3%）、11株（8．0%），創(chuàng)面分泌物和引流液分別為5株（3．6%）、4株（2．9%），其他標(biāo)本3株（2．2%）?？剖曳植家灾匕Y監(jiān)護(hù)病房（ICU）和呼吸內(nèi)科居多，分別占59．4%和8．7%，見表1。

2．2 藥敏試驗(yàn)結(jié)果 體外藥敏測(cè)定結(jié)果可見，SMA對(duì)氨芐西林/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南和氨曲南的耐藥率均＞90%,對(duì)氨基糖苷類和第3、4代頭孢菌素的耐藥率也＞50%，耐藥率＜20%的抗菌藥物有喹諾酮類（7．2%～8．0%）、米諾環(huán)素（9．4%）、磺胺甲惡唑/甲氧芐啶(10．9%)、頭孢哌酮/舒巴坦(16．7%)和替卡西林/克拉維酸（17．4%），見表2。

3 討論

本調(diào)查表明，本院近2年從住院患者各類標(biāo)本中分離的SMA有增多趨勢(shì)。分離菌株最多的病區(qū)是ICU和呼吸內(nèi)科，提示這些病區(qū)是SMA感染的多發(fā)病區(qū)；SMA分離最多的標(biāo)本是痰液和尿液，說(shuō)明呼吸道和泌尿道是SMA最常見的感染途徑。ICU和呼吸內(nèi)科的患者大多病情較重，年齡大，自身免疫功能低下，住院時(shí)間較長(zhǎng)，尤其是ICU患者，很多需接受人工通氣、留置導(dǎo)尿等侵入性醫(yī)療操作，長(zhǎng)期使用抗菌藥物，必然導(dǎo)致局部屏障的損傷，破壞正常菌群的生態(tài)平衡，是引起SMA感染的易感因素[3－4]。SMA本身毒力并不強(qiáng)，但由于在醫(yī)院環(huán)境中廣泛存在，對(duì)易感人群無(wú)疑造成極大的威脅。SMA的菌毛具有強(qiáng)大的黏附能力，能黏附在呼吸道、泌尿道上皮細(xì)胞表面形成生物被膜，增加了這些組織部位感染的概率[3]。至于SMA在創(chuàng)面分泌物、引流液等標(biāo)本檢出，可能與皮膚、黏膜易為SMA棲息地，當(dāng)宿主抵抗力下降時(shí)即可引起感染癥有關(guān)。

體外藥敏試驗(yàn)表明，SMA對(duì)氨芐西林/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南和氨曲南的耐藥率均高于90%,對(duì)氨基糖苷類、第3、4代頭孢菌素的耐藥率也高于50%，敏感性較好的抗菌藥物只有喹諾酮類、米諾環(huán)素、磺胺甲惡唑/甲氧芐啶、頭孢哌酮/舒巴坦和替卡西林/克拉維酸，可見分離的SMA多數(shù)表現(xiàn)為多重耐藥特性，臨床治療用藥的選擇余地很小。佟青等[5]對(duì)73株SMA體外藥敏試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，SMA對(duì)碳青霉烯類、第1、2代頭孢菌素的耐藥率均達(dá)100%，對(duì)氨基糖苷類、第3、4代頭孢菌素的耐藥率也高于50%；敏感率最高的藥物僅有磺胺甲惡唑/甲氧芐啶和喹諾酮類。王正強(qiáng)等[6]對(duì)連續(xù)3年獲自老年患者的658株SMA作藥敏試驗(yàn)，結(jié)果表明，左氧氟沙星的耐藥率為6．6%～20．9%，米諾環(huán)素耐藥率為1．6%～4．7%，磺胺甲惡唑/甲氧芐啶耐藥率為3．9%～12．5%，均與我們的實(shí)驗(yàn)結(jié)果相近。根據(jù)CLSI的要求[1]，實(shí)驗(yàn)室向臨床只報(bào)告A組的磺胺甲惡唑/甲氧芐啶，B組的替卡西林/克拉維酸、頭孢他啶、米諾環(huán)素和左氧氟沙星，其他抗菌藥物僅作為實(shí)驗(yàn)調(diào)查資料，但不能向臨床提供結(jié)果，以免誤用。

SMA具有天然的低滲透性外膜，其外膜微孔蛋白含量低，許多抗菌藥物難以滲入細(xì)胞內(nèi)的作用位點(diǎn)，導(dǎo)致對(duì)很多抗菌藥物天然耐藥。SMA至少能產(chǎn)生兩種β－內(nèi)酰胺酶：L1和L2，其中L1系金屬酶，主要水解碳青霉烯類藥物，酶抑制劑克拉維酸不能抑制其活性，這是SMA對(duì)碳青霉烯類藥物高度耐藥的主要原因之一。L2系頭孢菌素酶。此兩類β－內(nèi)酰胺酶的表達(dá)是導(dǎo)致SMA對(duì)β－內(nèi)酰胺類抗菌藥物高度耐藥的原因[7]?；前芳讗哼?甲氧芐啶過(guò)去一直是治療SMA感染的首選藥物，但近年已發(fā)現(xiàn)對(duì)磺胺甲惡唑/甲氧芐啶耐藥的SMA株逐年增多，其機(jī)制可能與sul 1和sul 2基因有關(guān)，sul 1和sul 2基因編碼的主要產(chǎn)物是二氫葉酸合成酶，在腸桿菌科細(xì)菌中普遍存在，通過(guò)整合子發(fā)揮基因傳播作用[8]。有報(bào)道64．7% 的SMA臨床分離株中檢出Ⅰ類整合子，其中大多攜帶sul 1/sul 2和dfrA基因，認(rèn)為sul 1、sul 2和dfrA基因可協(xié)同發(fā)揮作用，誘導(dǎo)SMA的多重耐藥[9]。本組菌株對(duì)磺胺甲惡唑/甲氧芐啶耐藥率為10．9%，由于缺少本地區(qū)往年的統(tǒng)計(jì)資料，我們無(wú)法作比較，據(jù)中國(guó)CHINET監(jiān)測(cè)網(wǎng)對(duì)全國(guó)15所醫(yī)院2011年的1889株SMA臨床株調(diào)查，對(duì)磺胺甲惡唑/甲氧芐啶耐藥率為16．6%，回顧性綜合數(shù)字顯示2005年—2011年為11．2%～20．0%[10]。表明SMA對(duì)磺胺甲惡唑/甲氧芐啶的耐藥率雖有上升趨勢(shì)，但仍保持較低水平，仍可作為經(jīng)驗(yàn)用藥的選擇。鑒于SMA嚴(yán)峻的耐藥現(xiàn)狀，《中華醫(yī)學(xué)雜志》于2013年發(fā)布了SMA感染診治和防控專家共識(shí)，認(rèn)為SMA感染的治療可選用的抗菌藥物有SMZ/TMP、β－內(nèi)酰胺類/β－內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑（頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸）、氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）、四環(huán)素類（米諾環(huán)素、多西環(huán)素）、甘氨酰環(huán)素類和黏菌素[11]，可作為臨床治療時(shí)的選藥參考。

［1］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)政司.全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程［M］．第3版．南京：東南大學(xué)出版社，2006：736－750．

［2］ Clinical and Laboratory Standards Institute.Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility testing；Twenty－Fourth Informational Supplement［S］．M100－S24，CLSI．2014．

［3］Brooke JS.Stenotrophomonas maltophilia：An emerging glohal opportunistic pathogen［J］．Clin Microbiol Rev，2012，25（1）：2－41．

［4］許能鑾，石松菁，賴智雙，等.重癥監(jiān)護(hù)室下呼吸道嗜麥芽窄食單胞菌感染的危險(xiǎn)因素分析［J］．中華結(jié)核和呼吸雜志，2011，34（10）：735－738．

［5］佟青，張一兵，白璐，等.嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌Ⅰ類整合酶基因檢測(cè)及定位表達(dá)研究［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015，25（7）：1451－1453，1543．

［6］王正強(qiáng)，劉蓬蓬，任立晟，等.老年患者分離嗜麥芽窄養(yǎng)單胞菌的臨床分布及耐藥性監(jiān)測(cè)［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（7）：1704－1706．

［7］ Sanchez MB，Hernandez A，Martinez JL.Stenotrophomonas maltophilia drug resistance［J］．Future Microbiol，2009，4（6）：655－660．

［8］鄧笑偉，劉長(zhǎng)庭，李天智，等.嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌中Ⅱ類整合酶基因的發(fā)現(xiàn)及意義［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2007，17（9）：1061－1063．

［9］Hu LF，Chang X，Ye Y，et al.Stenotrophomonas maltophilia resistance to trimethoprim/sulfamethoxazole mediated by acquisition of sul and dfrA genes in a plasmid－mediated classⅠintegron［J］．Int J Antimicrob Agents，2011，37（3）：230－234．

［10］艾效曼，胡云建，俞云松，等．2011年中國(guó)CHINET嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌耐藥性監(jiān)測(cè)［J］．中國(guó)感染與化療雜志，2014，14（2）：94－99．

［11］周華，李光輝，卓超，等．中國(guó)嗜麥芽窄食單胞菌感染診治和防控專家共識(shí)［J］．中華醫(yī)學(xué)雜志，2013，93（16）：1203－1213．

（收稿：2015－04－28 修回：2015－06－04）

浙江省紹興市科技局科研項(xiàng)目（No．2013D10015）

1浙江省紹興市第七人民醫(yī)院檢驗(yàn)科（紹興 312000）；2浙江省紹興市第二醫(yī)院檢驗(yàn)科（紹興 312000）

林秀琴，Tel：13675798952；E－mail：linxiuqin1981@163．com