謝曉華 葉優(yōu)春

腹腔鏡全子宮切除術318例近期并發(fā)癥臨床分析

謝曉華 葉優(yōu)春

腹腔鏡；子宮切除術；并發(fā)癥

腹腔鏡手術具有創(chuàng)傷小、出血少、對盆腔臟器干擾少、患者痛苦輕、術后恢復快等優(yōu)勢，已成為當今婦科常見疾病的主流診療模式。本文通過對基層醫(yī)院開展腹腔鏡下全子宮切除術的近期并發(fā)癥進行分析，了解并發(fā)癥的種類及特點，探討處理方式和策略，以提高臨床應對能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月—2014年7月本院婦科因子宮良性疾?。ㄒ孕g后病理診斷為準，包括子宮肌瘤、子宮腺肌病、頑固性功血等）行腹腔鏡下全子宮切除術患者共318例，平均年齡（47．5±6．5）歲；術前平均血紅蛋白（102．6±18．8）g/L，平均體質(zhì)量（50．3± 10．6）kg。其中伴糖尿病、高血壓、心肺功能異常等，經(jīng)會診治療后可行腹腔鏡手術者93例（29．8%）。

1.2 手術方法 術前2～3天開始陰道消毒沖洗，術前1天常規(guī)腸道準備，術前30min預防性抗生素使用（頭孢類為主）。全身麻醉，膀胱截石位，經(jīng)陰道放置杯式舉宮器，留置導尿管。設定CO2氣腹壓力14mmHg。打四孔分別為1個置鏡孔和3個操作孔,鏡下探查盆腔及腹腔情況，分離盆腔粘連，逐步離斷子宮各韌帶及宮旁組織，沿陰道穹窿切除全子宮，繼而從陰道取出全子宮標本，剖視后送常規(guī)病檢。檢查盆腔腹腔，縫合關閉陰道殘端。留置盆腔負壓引流管，腹壁切口皮內(nèi)縫合。

術后預防性抗生素使用48h，輸液對癥治療。引流液＜100mL/24h后拔除盆腔引流管。術后常規(guī)留置導尿管24～48h。術后5天出院。

1.3 觀察指標 觀察術后近期（住院期間至出院后3個月）并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

318例發(fā)生術后近期并發(fā)癥21例（6．67%），其中皮下氣腫2例，保守觀察1～2天自行吸收。皮下出血3例，切口活動性出血者予局麻縫合止血；瘀血瘀斑予腹帶沙袋等加壓，必要時輸血對癥治療，均治愈。腸瘺1例，經(jīng)腸外營養(yǎng)，保守觀察，術后3個月轉(zhuǎn)外院手術。膀胱輸尿管瘺4例，均在膀胱鏡下輸尿管置雙J管，2例保守治療3個月后成功，2例行開腹輸尿管修補術愈合。盆腔及陰道殘端感染4例，3例為大腸埃希菌，1例為金黃色葡萄球菌感染，均予強效抗生素治療加局部陰道消毒后治愈。泌尿道感染1例，予廣譜抗生素治療，指導多飲水，勤排尿治愈。腹部切口感染2例，加強全身抗炎同時局部清理創(chuàng)口，保守治療或Ⅱ期縫合治愈。陰道殘端出血2例，行仔細陰道檢查，準確找到出血點，電凝或結(jié)扎止血，糾正貧血。切口疝1例，超聲下回復，局麻縫合成功。腸梗阻1例，胃腸減壓，抗炎補液對癥，局部濕熱敷，保守治療成功。

3 討論

全子宮切除術可選擇傳統(tǒng)的開腹子宮切除、經(jīng)陰道子宮切除及腹腔鏡下子宮切除等多種術式。子宮切除手術的并發(fā)癥可發(fā)生于手術中、手術后近期、手術后遠期等階段。傳統(tǒng)隨訪觀察近期并發(fā)癥為術后3個月之內(nèi)[1－2]，故本研究觀察腹腔鏡子宮切除術后3個月內(nèi)（住院期間及出院后隨訪中）出現(xiàn)的并發(fā)癥情況。

國內(nèi)外研究[3－6]顯示，腹腔鏡手術比較傳統(tǒng)開放性手術具有手術中出血少、術后創(chuàng)傷疼痛小、康復快、住院時間短等優(yōu)點，腹腔鏡下子宮切除術已被醫(yī)患廣泛接受。據(jù)報道[7－9]腹腔鏡手術后并發(fā)癥發(fā)生率0．43%～11．3%。也有資料[10－11]顯示，腹腔鏡與開腹手術的術后并發(fā)癥相當，但并發(fā)癥類型分布不同。本組近期并發(fā)癥包括皮下氣腫、皮下出血、腸道損傷（腸瘺）、膀胱輸尿管損傷（膀胱輸尿管瘺）、盆腔及陰道殘端感染、泌尿道感染、腹壁切口感染、陰道殘端出血、切口疝及麻痹性腸梗阻等，其中以盆腔臟器損傷及感染居多。盆腔臟器損傷主要為腸道損傷和膀胱輸尿管損傷，其發(fā)生原因與術中較多使用能量平臺、熱量器械有關。這些器械所造成的電熱損傷具有隱匿性，術中發(fā)現(xiàn)困難，常于術后7～10天后出現(xiàn)腸瘺、輸尿管膀胱瘺等情況，增加了醫(yī)療成本和醫(yī)患糾紛的發(fā)生率。故盆腔鄰近臟器的損傷是開展腹腔鏡所要高度重視的環(huán)節(jié)。國內(nèi)外報道[12－14]也印證了該并發(fā)癥的普遍性。術后感染主要發(fā)生在盆腔、陰道殘端、腹壁切口及泌尿系統(tǒng)。也有臨床研究認為要重視老年患者術后呼吸道感染和內(nèi)科合并癥的發(fā)生[15－16]。術前有效的陰道準備、合理糾正內(nèi)科合并癥、正規(guī)的圍手術期抗生素使用[17]、術中嚴格無菌操作、術后嚴密細致的護理可有效降低感染率。腔鏡過程中使用CO2氣腹，CO2進入皮下形成氣腫，出現(xiàn)部位為腹壁、胸頸部及外陰，輕癥者多數(shù)不用特殊處理，術后1～2天自行吸收；癥狀明顯者可局部濕敷，并予血氣分析，行全身酸堿電解質(zhì)糾正。若CO2吸收進入血液過多，導致全身酸堿失衡，更有甚者形成氣體栓塞，危及生命，術中術后應引起高度重視。

預防腹腔鏡全子宮切除術并發(fā)癥，首先術前應充分評估患者病情，了解患者全面情況，嚴格掌握手術指征，不能盲目追求微創(chuàng)。如老年女性患者，血糖代謝紊亂、心肺功能不能耐受腹腔鏡全麻及術中的長時間CO2氣腹，手術的復雜性及危險性就會增加[17]，故該類患者是否選擇腹腔鏡手術有待商榷。多次腹部手術史及巨大子宮患者，也會加大手術難度[18]。其次，腹腔鏡手術較多采用先進的能量平臺，單雙極電凝、血管結(jié)扎束、超聲刀等均可造成局部組織的損失壞死，故術者應選擇適宜的能量器械，熟悉各種器械的運作原理，盡量避免電熱損傷的發(fā)生。再次，注意并發(fā)癥的隱匿性，術中術后嚴密觀察患者病情變化，及時發(fā)現(xiàn)，盡早處理。此外，腹腔鏡手術醫(yī)師的規(guī)范化培訓、手術醫(yī)師資質(zhì)的確立也對手術的質(zhì)量起到保障作用。

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（收稿：2015-03-27 修回：2015-08-10）

浙江省寧波鄞州人民醫(yī)院婦產(chǎn)科（寧波 315040）

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