崔雪薇 王英偉

●綜 述

小兒氣管插管并發(fā)癥的病因分析與預防

崔雪薇 王英偉

近年來，小兒外科手術(shù)基本實行全身麻醉，在一些小兒急癥搶救過程中，氣管插管也是一種常見的措施之一。較之其它麻醉方法，氣管插管有更方便及安全的氣道管理，能保證麻醉期間呼吸循環(huán)的平穩(wěn)控制。然而氣管插管做為一種特殊的侵入性操作，對于小兒這個特殊年齡段的患者來說，也同時存在更多的風險，如小兒困難氣道較多見，或是不當操作引起的意外，往往會導致小兒在圍術(shù)期與氣管插管有關(guān)的并發(fā)癥，嚴重的甚至難以逆轉(zhuǎn)[1]。本文在綜合復習文獻基礎(chǔ)上對小兒氣管插管容易出現(xiàn)的并發(fā)癥病因進行分析，尋找有效預防小兒氣管插管相關(guān)并發(fā)癥的處理措施。

1 背景

由于患兒年齡和發(fā)育的特殊性，小兒氣管插管的操作難度比成人更大，困難插管的發(fā)生率更高，更易出現(xiàn)并發(fā)癥[2]。臨床上小兒氣管插管常見的并發(fā)癥有：（1）氣道水腫、損傷，是患兒氣管插管最常見并發(fā)癥，如聲帶水腫、撕裂（左側(cè)居多）、杓狀軟骨半脫位等。（2）喘鳴：常發(fā)生在小兒拔除氣管導管后，常伴隨上呼吸道梗阻。（3）氣道肉芽腫、狹窄及瘢痕形成：當插管造成氣道損傷，并未及時進行有效治療，則容易并發(fā)聲帶腫物、瘢痕及聲門下狹窄，通常處理很棘手甚至難以逆轉(zhuǎn)。另外還有氣胸、感染、出血、導管脫出、食管插管、聲帶粘連、唇口咽部潰瘍以及舌下神經(jīng)和（或）舌神經(jīng)麻痹等。

2 氣管插管并發(fā)癥的病因分析

氣管插管并發(fā)癥的病因大體分為兩大類，一是患兒自身的因素，二是整個麻醉過程中所采取的麻醉措施，特別是操作過程中所可能產(chǎn)生的并發(fā)癥，也是比較關(guān)鍵的因素。

2.1 患兒自身的因素 在對患兒進行全麻前，對患兒全身狀況的綜合客觀評估尤為重要的，也是充分預見并發(fā)癥發(fā)生的風險、有效采取預防干預措施的關(guān)鍵步驟?；純鹤陨硪蛩貙夤懿骞懿l(fā)癥發(fā)生的因素主要包括年齡、體表面積、營養(yǎng)狀況、重要臟器如心、肺、肝、腎的功能狀態(tài)等，還有要關(guān)注小兒氣管的解剖學特性及喉氣管黏膜的脆弱性，必要時考慮是否行喉鏡檢查確診[3]。尤其要注意患兒所患疾病狀態(tài)可能對麻醉操作及手術(shù)過程的影響的預評估，如氣道是否有水腫及水腫形成的情況，是否存在上呼吸道阻塞及阻塞程度，是否有鼻飼管或十二指腸插管，氣道是否有膿毒性分泌物的積聚以及是否有頸部手術(shù)史等。

2.2 氣管插管操作過程的因素 除了一些普通因素如插管時長、麻醉過程中導管的牽引和摩擦、氣囊壓力的作用、導管制造材料以及其它刺激物的作用外，而引致并發(fā)癥起決定性作用的是創(chuàng)傷性插管。我們將氣管內(nèi)插管分為3個階段來分析可能引發(fā)并發(fā)癥的原因，即第一階段也稱插管行為，以預備演練（仰頭，喉鏡術(shù)等）并以固定插管，氣囊膨脹結(jié)束；第二階段也稱插管就位，是指患者通過氣管插管呼吸的時間；第三階段也稱拔管，從氣囊放氣到患者通過上呼吸道恢復正常呼吸。

2.2.1 插管的第一階段

2.2.1.1 創(chuàng)傷性或機械性并發(fā)癥 患兒的病理及生理特點與成人有很大的不同，如咽喉部直徑較小，在氣管插管術(shù)中容易損傷，因此若操作不當，相關(guān)組織損傷后可引起出血甚至喉頭水腫等嚴重并發(fā)癥。更為嚴重的是，在進行插管時操作者如果粗心地移動頭部可造成嚴重的創(chuàng)傷如頸椎骨折、脫臼造成脊髓壓迫或切割，尤其是在箭毒類藥劑使肌張力降低的情況下更易發(fā)生，要注意最容易造成這類損傷的是患有先天性頸椎脆弱或畸形（如莫爾基奧綜合征）、患有頸椎骨折、病理性頸椎脆弱的患兒（破骨性腫瘤，結(jié)締組織疾病等）。還有小兒氣管插管行盲鼻氣管插管造成的梨狀窩穿孔可導致皮下和縱隔氣腫，也可能會引致食管穿孔[4]。

2.2.1.2 神經(jīng)或反射導致的并發(fā)癥 喉鏡及氣管插管導致的喉氣管刺激可引起不同的反射如喉迷走神經(jīng)反射及喉交感神經(jīng)反射等，喉迷走神經(jīng)反射會導致聲門痙攣和支氣管痙攣，導致呼吸暫停、心動過緩、心律失常及動脈低壓。另外，在麻醉哮喘患者中，氣管導管本身就是常見的導致支氣管痙攣原因。喉交感神經(jīng)反射，包括心動過速、快速性心律失常、急性動脈高壓等常見并發(fā)癥。在一些病例中，喉鏡檢查中的高壓和高動力性狀態(tài)可能與血漿兒茶酚胺或去甲腎上腺素水平提高有關(guān)。

2.2.2 插管的第二階段

2.2.2.1 外傷或機械性并發(fā)癥 盡管這個階段患兒仍有位置改變導致頸椎傷害的風險，然而插管第二階段主要是呼吸道阻塞的可能性，其原因包括導管打結(jié)（術(shù)者或其助手改變患者頭部位置導致）、氣囊膨脹過度（突出或脫出堵塞導管口，過度使用的導管疲軟塌陷）、導管斜靠氣管或支氣管壁、過多的干燥分泌物（干燥的潤滑劑、血塊等）、停留在支氣管中破碎的氣囊碎片以及意外拔管[5]。在一些患兒中，氣管的后側(cè)膜性部分非常易碎且容易撕裂。當插管的患兒躁動時，尤其容易發(fā)生氣管的穿孔和撕裂，嚴重的將導致肺氣腫和（或）氣胸以及與之相關(guān)的出血和肺換氣不足。很明顯，在手術(shù)恢復之前不應拔管。

2.2.2.2 神經(jīng)性或反射導致的并發(fā)癥 插管第一階段中描述反射的問題同樣可能在此發(fā)生。

2.2.2.3 藥物導致的并發(fā)癥 如支氣管痙攣可能由于導管中未完全清除掉的甲醛或錯誤地用來清洗導管的苯酚殘留等，而這種意外明顯是可以預防的。

2.2.3 插管的第三階段

2.2.3.1 創(chuàng)傷性或機械性并發(fā)癥 該階段可能由以下3種情況導致的拔管困難或無法拔管。一是氣囊無法放氣，一般是連接器壓迫氣囊管而阻止了放氣，因為氣囊內(nèi)壁的束帶分離了其突出的一部分。臨床上可能需要通過刺穿環(huán)甲軟骨來釋放裹入的氣體。二是勾在聲帶上過大的氣囊，因缺乏潤滑劑，導致導管粘連在氣管壁上，進而造成呼吸道阻塞，也是新生兒常見的呼吸道窘迫原因之一。三是氣管軟化塌陷，這可能是先天性或者繼發(fā)性的（頸部腫瘤，甲狀腺腫瘤或頸椎卜德?。瑑H在拔管時造成呼吸道阻塞。在這種情況下，必須小心緩慢拔管，避免氣囊膨脹；如果發(fā)生了阻塞，導管應留在原位并置于較好的位置，直到手術(shù)糾正氣管病變。莫爾基奧綜合征伴有氣管軟骨畸形的情況與此類似，患有此遺傳性粘多糖蓄積癥的患兒在插管之前必須進行充分的應用放射學檢查以排除氣管畸形的情況。另外，在延長氣管插管中，拔管前應常規(guī)進行喉鏡檢查[6]。

2.2.3.2 神經(jīng)性或反射導致的并發(fā)癥 這些可能的并發(fā)癥基本與第一階段相同。拔管之后的喉痙攣可能在拔除鼻飼管之后消失。拔管時心律失常的發(fā)生率與插管期間的發(fā)生率基本相同。

2.2.3.3 藥物導致的并發(fā)癥 一些局部麻醉劑以及一些潤滑油可導致聲門水腫，可能的原因是高敏癥或過敏。兒童最容易受此并發(fā)癥影響，尤其是聲門下纖維化，更多的是在新生兒和嬰兒中發(fā)生。主要由于新生兒和嬰兒的喉部的獨特解剖學特征，如位置更向上、向前的喉部，更大、更硬的會厭與聲門通道形成了更尖銳的角度以及更脆弱的上皮組織。一般其水腫位置可分為，聲門上水腫、后杓狀肌水腫和聲門下水腫。聲門上水腫位于會厭的前表面和杓會厭褶皺中的疏松結(jié)締組織，這些區(qū)域容易發(fā)生水腫。會厭可能被水腫的突起向后推，阻擋了聲門孔并導致嚴重的呼吸道阻塞。

雖然聲帶的黏膜下結(jié)締組織很致密，但聲帶下和杓狀軟骨后是疏松結(jié)締組織。這些軟骨后側(cè)的明顯水腫，稱為后杓狀肌水腫，可限制其活動并同時限制了聲帶在吸氣中的共同運動。在這些情況中，可造成不同程度發(fā)音呼吸阻塞[7]。聲門下水腫是聲門水腫中最嚴重的，最容易導致急性重插管或氣管造口術(shù)，尤其是在嬰兒和兒童中[8]。新生兒喉頭橫截面積不大于14mm2，聲門下視野界1mm厚的水腫足以將上述面積降低到5mm2（正常面積的35.7%）。完全包圍聲門下區(qū)域的環(huán)狀軟骨阻止了腫脹表面任何向外的擴張，因而只能向內(nèi)擴張，從而造成了極其危險的呼吸道阻塞。此外，聲門下區(qū)域有脆弱的呼吸上皮和黏膜下層疏松結(jié)締組織，容易受到創(chuàng)傷從而引發(fā)水腫。此外，拔管后持續(xù)超過24h的聲門水腫通常與更嚴重的創(chuàng)傷有關(guān)。

3 氣管插管并發(fā)癥的預防與處理

氣管插管并發(fā)癥的預防應當從前述分析的可能造成這些并發(fā)癥的因素著手，除了必須對患兒自身的因素進行準確評估預測并發(fā)癥風險外，還必須注意一些一般性的細節(jié)問題，如氣管導管的選擇。一般選用的氣道導管應當為非刺激性材質(zhì)，要確認并且在滅菌之前和之后都對人體組織無刺激性。適用于新生兒的導管一般應當無套囊，因為無套囊導管的人造氣管更易于插入嬰兒體內(nèi)，也有報道示有套囊導管如果使用得當也是安全的[9]。如果必須使用套囊氣管時，套囊應當設(shè)定一個低壓寬基，可以用較少的空氣提供堵塞其運動，并且在一段時間后不會造成嚴重的組織缺氧或者壓迫性壞死。長期氣道插管時進行X線檢查十分重要，以確保套囊不會誤放于聲門下區(qū)或者在氣道下圓錐區(qū)放置過低。

一般小兒插管選擇經(jīng)鼻氣道插管，其優(yōu)點是：能輕易通過鼻腔，而不會由于過大而堵塞，可以更好地固定，減少人工通氣。插管區(qū)域通常位于鼻腔和鼻咽，而不是聲門下區(qū)。其刺激和壞死都是發(fā)生于鼻黏膜內(nèi)。較少尖銳彎曲，可以減少杓狀軟骨的壓力。對于意識清醒或者半清醒的患兒而言，不會出現(xiàn)咬到插管的問題，并且相對于口腔氣道插管，患兒有更好的吞咽反射。意識清醒的患兒使用鼻插管要比使用口腔氣道插管更加舒適。使用鼻氣道插管，必須注意不會造成感染或者異物侵入，例如痂皮或者淋巴組織進入氣管或者支氣管樹。如果使用口腔氣道插管，那么就必須完全固定在頭部[10]。

3.1 插管損傷 嚴格按照操作規(guī)程操作、熟練操作技術(shù)及減少創(chuàng)傷對預防并發(fā)癥的發(fā)生至關(guān)重要。插管時注意避免頭位過度后仰，插管過聲門時動作應輕柔、準確，盡可能向空腔區(qū)送入插管，避免擦傷喉氣管黏膜壁。

插管過程出現(xiàn)的神經(jīng)及反射最容易在血氧不足，高碳酸血癥或全身麻醉程度過輕的情況下出現(xiàn)?？梢酝ㄟ^給予更深度的全身麻醉（第三階段，第二級）和局部麻醉或雙側(cè)喉上神經(jīng)阻滯進行預防。在輕度全身麻醉的情況下，血碳酸正?；虻脱妓岬母哐跹Y可以在一定程度上拮抗這類反射。同時，在氣管插管過程中，阿托品處理可預防心動過緩，酚妥拉明可以預防高血壓。

任何會造成創(chuàng)傷的插管都應拔出以待后續(xù)處理，如果患兒發(fā)生重復性的呼吸困難，那么應當觀察呼吸道以確定此呼吸困難是否難以停止。聯(lián)合應用表面麻醉劑如復方利多卡因乳膏用于嬰幼兒氣管黏膜表面麻醉可抑制插管、拔管引起的心血管反應，降低拔管時躁動及減少術(shù)后咽部并發(fā)癥的發(fā)生；與2%利多卡因溶液聯(lián)合應用效果更確切[11]。

3.2 感染 氣道導管插管應當采用無菌操作，除非是在緊急情況下，否則這些插管的精心護理和清潔是第1位的。其次是必須保證足夠的給氧量，但是氧氣含量也不能過高。而長期使用人工通氣會導致肺部纖維增生，尤其是在新生兒患者中，應當使用壓力循環(huán)呼吸器且保持潮濕的前提下適當通氣，就不會造成氧濃度過高。正常氣道切口術(shù)后，應當不會再有嚴重的呼吸道和組織缺氧[12]。

3.3 拔管 應當控制患兒并發(fā)癥，這些患兒血液內(nèi)氣體含量在24h內(nèi)確定，應當使用噴霧療法或者充足給氧，在此程序之前還應當經(jīng)常使用甾類激素[13]。早產(chǎn)兒應當在短時間內(nèi)拔管。如果患兒需要在很短的時間內(nèi)進行二次插管，最好經(jīng)過24～36h的拔管間期過渡，以防止二次插管造成損傷。

對插管過長的兒童進行長期隨訪是十分必要的，因為并發(fā)癥癥狀在他們身上發(fā)生的時間要更遲，常常難以及時診斷和治療。除了需要進行術(shù)后清潔的患兒，所有長時間插管的患兒在進行拔管時都需要充足給氧及超聲霧化等準備，直到探明病因后才能停止。對于有持續(xù)的喉頭水腫及黏膜破損的患兒，需要經(jīng)常予以喉鏡檢查和內(nèi)窺鏡檢查[14]。一旦出現(xiàn)喉部、聲門下或者氣道狹窄導致呼吸道窘迫者，病變區(qū)域延及聲門下區(qū)域，需進行氣道切口術(shù)[15]。氣道切口術(shù)可以在喉部或者氣道進行，目的是減少氣流阻力，進一步降低呼吸道水腫和刺激的危險，直到治療過程結(jié)束，喉部和氣道能夠穩(wěn)定和提高組織彈性時，可移除導管。但這并不意味著患兒體內(nèi)受損組織已經(jīng)完全愈合，因此需要長期隨訪評估。

4 小結(jié)

小兒氣管插管引起的并發(fā)癥有多種，無論是哪一種并發(fā)癥，其輕重程度、病因的復雜程度和治療效果的好壞都會受到多種因素的影響。其中的人為因素是是最需要注意的，對于麻醉醫(yī)師而言，做好麻醉前的評估、麻醉器材特別是導管的選擇、插管過程的操作以及圍術(shù)期的觀察和術(shù)后隨訪，是有效預防和處理這些并發(fā)癥至關(guān)重要的措施。

[1]Apfelbaum J L,Hagberg C A,Caplan R A,et al.American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway(2013)Practice guidelines for management of the difficult airway:an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on management of the difficult airway[J]. Anesthesiology,2013,118:251-270.

[2]Graciano A L,Tamburro R,Thompson A E,et al.Incidence and associated factors of difficult tracheal intubations in pediatric ICUs:a report from National Emergency Airway Registry for Children:NEAR4KIDS[J].Intensive Care Med,2014,40:1659-1669.

[3]Reed MJ,Dunn MJ G,McKeown D W.Can an airway assessment score predict difficulty at intubation in the emergency department?[J].Emerg Med J,2005,22(2):99-102.

[4]NishisakiA,Donoghue A J,Colborn S,et al.Effect of just-in-time simulation training on tracheal intubation procedure safety in the pediatric intensive care unit[J].Anesthesiology,2010,113(1):214-223.

[5]Allen T H,Steven I M.Prolonged Endotracheal Intubation In Infants And Children[J].Brit J Anaesth,2008,37:566.

[6]Pullensa B,Hoevea L J.Characteristics and surgical outcome of 98 infants and children surgically treated for a laryngotracheal stenosis after endotracheal intubation:Excellent outcome for higher grades of stenosis after SS-LTR[J].InternationalJournalof Pediatric Otorhinolaryngology,2014,78:1444-1448.

[7]康全清,鄭國璽,樊玉林.小兒氣管插管的并發(fā)癥與防治[J].耳鼻咽喉-頭頸外科,2003,10(4):223-224.

[8]George M,Jaquet Y,Ikonomidis C,et al.Management of severe pediatric subglottic stenosis with glottic involvement[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2010,139:411-417.

[9]陳煥林,朱光賢,王雄,等.帶套囊與無套囊氣管導管在小兒全麻中的應用比較[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2014,23(23):2599-2601.

[10]潘瑤,鐘麗強,李靜.氣管插管意外拔管原因分析及護理對策[J].實用護理雜志,2001,17(8):43-44.

[11]盧東雪,成丹丹,熊利澤,等.表面麻醉減輕嬰幼兒氣管內(nèi)插管并發(fā)癥的效果[J].臨床麻醉學雜志,2010,26(6):497-499.

[12]毛秀蓮,冼樂武,王曉瓊,等.經(jīng)口氣管插管與經(jīng)鼻氣管插管在ICU患者中的應用比較[J].吉林醫(yī)學,2004,25(3):6-8.

[13]張遠清,何顏霞,林榮樞.普米克令舒霧化吸入治療sbJL氣管插管導致的喉頭水腫[J].實用醫(yī)學雜志,2006,22(23):2787-2788.

[14]Thomas C,Mort M D.Emergency Tracheal Intubation:Complications Associated with Repeated Laryngoscopic Attempts[J]. Anesth Analg,2004,99:607-613.

[15]MamiUeda,Ryu Okutani,Kazuo Nakada,et al.Anesthetic management during tracheotomy in a child with respiratory distress caused by severe intubation-induced glottic stenosis[J].J Anesth,2012,26:449-452.

2015-11-20）

（本文編輯：嚴瑋雯）

200092 上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院麻醉與重癥醫(yī)學科

王英偉，E-m ai l：18221297168@163.com