楊少輝 汪聞夕

消化道類癌25例診治分析

楊少輝 汪聞夕

類癌起源于具有胺前體攝取和脫羧作用細胞，其組織結構似癌,但發(fā)展緩慢，生物學行為與癌不同，故稱類癌。類癌可發(fā)生于全身的任何部位，以消化道常見，其臨床表現無特異性，漏診率及誤診率高[1-2]。本研究回顧性分析了我院2010年6月至2013年6月收治的25例消化道類癌病例的臨床資料，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 25例患者中男15例，女10例，男∶女為1.5∶1；年齡29～71歲，中位年齡49.9歲。其中胃類癌1例（4%），十二指腸類癌1例（4%），闌尾類癌4例（16%），結腸類癌1例（4%），直腸類癌18例（72%）。主訴腹痛2例，腹脹1例，大便習慣改變10例，大便性狀改變9例；4例闌尾類癌患者均因右下腹痛以闌尾炎就診；另有2例患者出現類癌綜合征就診，主要表現為皮膚陣發(fā)性潮紅及水樣腹瀉。除4例闌尾類癌患者有腹部壓痛、反跳痛的腹部體征之外，其余21例腹部體征均陰性。18例直腸類癌中，2例直腸指檢未觸及（1例于外院內鏡下活檢后腫塊消失，1例腫塊距肛10cm），另16例通過直腸指檢均可觸及表面光滑的結節(jié)。

1.2 臨床檢查 除闌尾類癌外，其余患者均行內鏡檢查。其中18例在內鏡下得出類癌的臨床診斷，8例進一步行超聲內鏡檢查確診為類癌。14例行內鏡下活檢，其中5例活檢病理提示或明確診斷為類癌。行CT檢查13例，6例未發(fā)現病變，7例提示局部軟組織密度影。行腫瘤指標檢查19例，除1例合并有直腸癌的患者癌胚抗原（CEA）升高之外，其余患者腫瘤指標均無異常改變。

1.3 治療 胃類癌（直徑0.8cm）、十二指腸類癌（直徑1.0cm）及橫結腸類癌（直徑0.6cm）初始治療為內鏡下黏膜切除術或黏膜下剝除術切除，其中十二指腸類癌術后切緣陽性，追加行十二指腸部分腸壁切除手術。4例闌尾類癌均因闌尾炎行闌尾切除手術，術后病理證實為類癌后，1例追加行回盲部切除，2例行右半結腸切除。18例直腸類癌中，11例（1例直徑1.8cm，10例直徑＜1cm）初始治療為腸鏡下EMR或ESD術切除，其中2例術后病理提示切緣陽性，追加行經肛擴大切除。5例（4例直徑1～2cm，1例直徑＜1cm）初始治療為經肛局部切除，1例（直徑1.5cm）行經肛門內鏡顯微手術切除，另有1例直腸類癌腸鏡活檢后病灶消失，未進一步治療。

1.4 術后病理 所有患者均獲得術后病理證實，瘤體直徑＜1cm者18例，1～2cm者7例。浸潤深度限于黏膜及黏膜下層者23例，侵犯固有肌層或達到漿膜層者共2例。CgA蛋白、Syn蛋白陽性率分別為58%及94%。

1.5 隨訪 術后所有患者均得到隨訪，隨訪時間10～36個月，1例直腸類癌（直徑1.8cm）患者行經肛腫塊切除后，在術后7個月發(fā)生肝轉移，予肝動脈灌注化療，現仍帶瘤生存（隨訪14個月）。其余患者無復發(fā)轉移或死亡。

2 討論

類癌多數生長緩慢，癥狀不明顯，病程長，但具有潛在惡性和轉移復發(fā)潛能。本病常無典型的臨床癥狀及體征，少數患者因產生的激素等物質增多，進入血流中而引起皮膚潮紅、腹痛、腹瀉、哮喘等特殊臨床癥狀，稱為類癌綜合征[3]。本組中類癌綜合征的發(fā)生率僅為8%，其余主要表現為大便習慣改變及大便性狀改變，沒有特異性，說明依靠臨床癥狀很難發(fā)現及診斷類癌。直腸類癌可同時伴有或異時發(fā)生其他惡性腫瘤，尤其是胃腸道腫瘤[4],本組中亦有1例直腸類癌合并有直腸癌。

類癌可發(fā)生于消化道各個部位，文獻報道以小腸類癌最常見，其次為直腸、闌尾等[5-6]，本組以直腸類癌發(fā)病率最高，占72%，闌尾類癌僅占16%，未發(fā)現發(fā)生于空回腸的類癌患者，與既往文獻報道差異較大。這一結果不排除因本病發(fā)病隱匿，無典型癥狀，而闌尾、空回腸處病變難以通過內鏡檢查發(fā)現所致。本組通過內鏡檢查，85%的患者可以得到類癌的臨床診斷。因類癌大多數來源于黏膜下層，常規(guī)內鏡活檢有時不能確診。本組中，內鏡活檢的確診率為35%。影像學檢查在消化道類癌診斷中的價值有限，考慮與類癌生長緩慢，瘤體一般較小有關。值得一提的是，在本組直腸類癌中，94%的病灶位于直腸距肛4～8cm的腸段，88%的病灶均可通過直腸指檢捫及，與文獻報道相似[7]，故而直腸指檢在類癌的篩查中有著不可替代的作用。本組中1例直腸類癌在內鏡活檢后病灶消失，未能進一步治療。我們認為，由于活檢鉗取材較為表淺，且鉗取組織量有限，易致基底及邊緣腫瘤殘留，而活檢后瘤體縮小，影響后續(xù)治療對腫瘤位置及范圍的判斷，故對于一些瘤體較小的類癌，不建議作內鏡下活檢。

以往類癌的治療僅限于外科手術，但隨著內鏡技術的發(fā)展，內鏡下治療已經成為類癌治療的另一種重要手段[8]，治療方案的選擇要依據腫瘤大小、部位、浸潤深度、有無淋巴結和遠處轉移等臨床、病理特征而定。有文獻報道，直腸類癌直徑＜1cm者多局限于黏膜下層，轉移率低于2%，可行局部切除術；直徑1～2cm者轉移率為10%～15%，浸潤淺肌層但無淋巴結、遠處轉移者應行擴大局部切除術；直徑＞2cm者轉移率為60%～80%，浸潤至深肌層以外且有淋巴結轉移者應行根治性手術[5]。本組中1例直腸類癌長徑為1.8cm，行超聲內鏡檢查，提示限于黏膜下層，未侵犯肌層，影像學檢查未見淋巴結及遠處轉移，也在內鏡下完成治療，術后病理切緣陰性。術后隨訪7個月，尚未發(fā)現腫瘤復發(fā)轉移。

因類癌屬于神經內分泌腫瘤，Syn、CgA、NSE都是神經內分泌腫瘤的特異性標志物，本組研究免疫組化顯示CgA、Syn陽性率較高，與以往報道類似[9]。

本組所有患者術后隨訪10～36個月，有1例發(fā)生轉移。說明近期效果滿意，但治療方案仍需長時間隨訪及大宗病例驗證。同樣，因樣本量小，隨訪時間短，暫無法分析影響類癌預后的因素。

由此可見，消化道類癌很少有特異性的癥狀，直腸指檢的作用不容低估，內鏡在消化道類癌的診斷及治療中占據著重要的地位，但在空回腸及闌尾類癌的診治中則顯得有些無能為力。消化道類癌惡性程度較低，預后相對較好。

[1]Toth FejelS,Pommier RF.Relationships among delay ofdiagnosis, extent ofdisease,and survivalin patients with abdominalcarcinoid tumors[J].Am J Surg,2004,187(5):575-579．

[2]Wang M,Peng J,Yang W,et al.Prognostic analysis for carcinoid tumors ofthe rectum:a single institutionalanalysis of106 cases[J]. ColorectalDis,2011,13(2):150-153．

[3]Srirajaskanthan R,Shanmugabavan D,Ramage J K.Carcinoid syndrome[J].BMJ,2010,23(8):341-342．

[4]Modlin IM,SandorA.An analysis of8305 cases ofcarcinoid tumors [J].Cancer,1997,79(4):813－829．

[5]Modlin I M,Kidd M,Latich I,et al.Current status of gastrointestinal carcinoids[J].Gastroenterology,2005,128(6):1717-1751.

[6]谷元廷,吳飛躍,牛躍平,等.胃腸道類癌[J].中國普通外科雜志,2000,9 (4):329－331.

[7]Yoon S N,Yu C S,Shin US,et al.Clinicopathologicalcharacteristics ofrectalcarcinoids[J].IntJ ColorectalDis,2010,25(9):1087-1092.

[8]Park H W,Byeon J S,Park YS,et al.Endoscopic submucosaldissection for treatment of rectal carcinoid tumors[J].Gastrointest Endosc,2010,72(1):143-149．

[9]Washington MK,Tang LH,Berlin J,et al.Protocolfor the examination ofspecimens from patients with neuroendocrine tumors(carcinoid tumors)of the colon and rectum[J].Arch Pathol Lab Med, 2010,134(2):176-180．

2014-03-10）

（本文編輯：沈昱平）

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