李俊

呼吸困難患者NT-proBNP濃度監(jiān)測的臨床價值研究

李俊

目的 探究肺源性與心源性呼吸困難患者血漿氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）濃度監(jiān)測的臨床價值，為呼吸困難患者的病因鑒別提供切實有效的依據(jù)。方法 將2014年1月至2015年1月以呼吸困難為首要癥狀的194例患者分為兩組，肺源性呼吸困難組（Ⅰ組，104例）及心源性呼吸困難組（Ⅱ組，90例），100例同期常規(guī)體檢者為對照組，以酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA法）分別測量3組受試者血漿中NT-proBNP的濃度，并進行比較分析。結(jié)果 3組受試者比較，對照組血漿NT-proBNP濃度（356.0±66.8）pg/ml最低，Ⅰ組NT-proBNP濃度（453.0±89.5）pg/ml次之，Ⅱ組NT-proBNP濃度（3 012.0±196.0）pg/ml最高，3組間比較具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。Ⅱ組中年齡越大、心功能分級越高的患者血漿NT-proBNP濃度高于年齡較輕、心功能分級較低的患者（均P＜0.05）。結(jié)論 對血漿中NT-proBNP濃度的監(jiān)測有助于急診醫(yī)師快速、準(zhǔn)確地鑒別呼吸困難患者的病因；NT-proBNP濃度在評價患者的心功能方面具有較高的臨床推廣價值。

肺源性呼吸困難 心源性呼吸困難 NT-proBNP 心功能

呼吸困難是臨床急診的常見癥狀，其常見病因為各種心、肺疾病[1]。呼吸困難常急驟發(fā)病，患者病情發(fā)展極為迅速，若不能及時給予有效治療，患者病情可急劇惡化甚至危及生命[2]。然而臨床工作實踐證實，急診狀態(tài)下準(zhǔn)確而又快速地診斷患者呼吸困難的病因（以心、肺疾病最為常見）有時十分困難[3]。因此，如何準(zhǔn)確而又快速地對呼吸困難患者的病因進行鑒別成為近年來臨床工作的熱點。近期，臨床上以氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）為評價心功能的有效指標(biāo)，在對心力衰竭的診斷、治療以及評估預(yù)后中取得顯著成效[4]。研究表明，血漿中NT-proBNP濃度監(jiān)測對區(qū)分心臟或肺部疾病導(dǎo)致的呼吸困難具有積極的指導(dǎo)意義[5]。本文通過對比監(jiān)測患者血漿中的NT-proBNP濃度，探究在呼吸困難患者中NT-proBNP濃度監(jiān)測的臨床價值，為急診鑒別呼吸困難患者的病因提供切實有效的依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 對象 選取我院于2014年1月至2015年1月急診收住入院的、以呼吸困難為首要癥狀的194例患者，其中男114例，女80例，年齡55～75歲，平均（66.0±3.6）歲。根據(jù)患者癥狀、體征以及輔助檢查（如心電圖及超聲心動圖等）結(jié)果明確呼吸困難患者的病因診斷；其中心源性呼吸困難的診斷參照Framingham標(biāo)準(zhǔn)[6]。根據(jù)診斷結(jié)果將患者分為兩組，肺源性呼吸困難組（Ⅰ組）共104例，男60例，女44例，平均年齡（66.0±3.7）歲；其中肺炎22例、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）48例、支氣管哮喘20例、肺間質(zhì)病變14例。心源性呼吸困難組（Ⅱ組）共90例，男54例，女36例，平均年齡（64.0±3.1）歲；其中冠心病40例、先天性心臟病11例、風(fēng)濕性心臟病29例、高血壓性心臟病者10例。Ⅱ組患者心功能分級標(biāo)準(zhǔn)參考美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA）的心功能分級方法[7]，其中心功能Ⅳ級者22例、Ⅲ級者38例、Ⅱ級者30例。對照組為同期無呼吸困難，排除心肺疾病的體檢者100例，其中男48例，女52例，年齡51～85歲，平均（64.0±6.3）歲。所有患者均排除嚴重腎功能不全、肝硬化、心包填塞以及外傷等其他原因引起的呼吸困難。3組受試者年齡、性別均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05）。

1.2 方法 患者治療前靜脈采血3ml，并在2h內(nèi)用差速離心分離出血漿，以Relia NT-proBNP試劑盒（美國Relia公司產(chǎn)品）處理血漿，在Relia分析儀（美國Relia公司產(chǎn)品）上以酶聯(lián)免疫吸附的方法測定血漿中的NT-proBNP濃度。為減小實驗誤差，靜脈采血均在藥物治療前完成。對3組受試者血漿中的NT-proBNP濃度進行檢測和比較。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。正態(tài)分布的計量資料以表示，多組間比較采用方差分析。予以方差齊性檢驗，方差齊時組間兩兩比較用LSD聯(lián)合Duncan法，方差不齊時組間兩兩比較用Dunnett’s T3法。

2 結(jié)果

2.1 各組受試者血漿NT-proBNP濃度比較 3組受試者比較，對照組血漿中NT-proBNP濃度（356.0±66.8）pg/ml最低，Ⅰ組NT-proBNP濃度（453.0±89.5）pg/ml次之，Ⅱ組NT-proBNP濃度（3 012.0±196.0）pg/ml最高，組間比較具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。

2.2 不同年齡段患者血漿NT-proBNP濃度比較 Ⅰ組中＞75歲的患者共38例，血漿NT-proBNP濃度（463.0±73.5）pg/ml；65～75歲的 35例患者血漿 NT-proBNP濃度（433.0±65.5）pg/ml；＜65歲的31例患者血漿NT-proBNP濃度（435.0±66.8）pg/ml。Ⅰ組中各年齡段患者間比較，血漿NT-proBNP濃度無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。Ⅱ組中＞75歲的患者共36例，血漿NT-proBNP濃度（4 012.0±234.0）pg/ml；65～75歲的34例患者血漿NT-proBNP濃度（2 843.0±189.0）pg/ml；＜65歲的20例患者血漿NT-proBNP濃度（989.0±123.0）pg/ ml。65歲以上患者血漿NT-proBNP濃度監(jiān)測結(jié)果較65歲以下明顯升高，均有統(tǒng)計學(xué)差異（均P＜0.05）。

2.3 Ⅱ組中不同心功能分級患者血漿NT-proBNP濃度比較 心功能Ⅳ級者血漿NT-proBNP濃度（2 989.0± 189.0）pg/ml最高，心功能Ⅲ級者NT-proBNP濃度（2 012.0± 143.0）pg/ml次之，而心功能Ⅱ級者NT-proBNP濃度（1 435.0±99.0）pg/ml最低，3者間比較具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。

3 討論

呼吸困難是臨床上急診患者的常見癥狀，各種心、肺疾病都可能為其病因。呼吸困難患者常起病急驟，病情進展快，若得不到及時、準(zhǔn)確、有效的治療，患者病情可急劇惡化，嚴重者甚至危及生命。然而臨床工作實踐證實，急診狀態(tài)下由于受到急救人員的診治經(jīng)驗以及儀器設(shè)備的限制，準(zhǔn)確而又快速地診斷呼吸困難的病因有時十分困難[8]；而且對于呼吸困難患者的治療除了緩解呼吸困難外，還需要對原發(fā)疾病進行治療，否則治療效果往往不佳。因此，如何準(zhǔn)確而又快速地對呼吸困難患者進行病因診斷和鑒別診斷成為近年來臨床工作研究的熱點。

近年來，臨床上以NT-proBNP為評價患者心功能的有效指標(biāo)[9-10]，在對心力衰竭的診斷、治療以及預(yù)后評估中具有重要作用。NT-proBNP與腦鈉肽（BNP）是由心室肌細胞合成并分泌的腦鈉肽前體（proBNP）經(jīng)蛋白酶切作用后的產(chǎn)物，兩者在血漿中的變化趨勢近似[11-13]。NT-proBNP與BNP的合成都受到心室壁牽張狀態(tài)的影響，當(dāng)心室肌張力升高或者心室肌細胞前負荷增加時，均可引起心室肌細胞合成并分泌NT-proBNP與BNP增加，導(dǎo)致其血漿濃度增高。但由于BNP在血漿中的半衰期較短（常溫下約20min），穩(wěn)定性較NT-proBNP差，故其臨床應(yīng)用價值不高，臨床檢驗中常選用與之相關(guān)性高的NT-proBNP作為評估心室功能狀態(tài)的標(biāo)志物[14]。NT-proBNP能有效診斷急性左心衰，并能用于呼吸困難病因的鑒別診斷，為治療重癥患者提供可靠的用藥依據(jù)。經(jīng)過早期血漿NT-proBNP濃度檢測明確診斷后，采取抗心衰治療能夠減少患者頑固性心衰及死亡終點事件的發(fā)生，因此開展早期血漿NT-proBNP濃度檢測有極高的臨床意義[15]。

本研究中對照組受試者血漿NT-proBNP濃度最低，Ⅰ組血漿NT-proBNP濃度次之，Ⅱ組血漿NT-proBNP濃度最高，3組間比較具有統(tǒng)計學(xué)差異。近年來NT-proBNP濃度檢測在臨床上應(yīng)用越來越多，尤其是急性心衰診斷方面。依據(jù)目前公認的標(biāo)準(zhǔn)[16]：若NT-proBNP濃度＜300pg/ml，則排除心衰診斷；＜50歲的成年人，NT-proBNP濃度＞450pg/ml；或50～75歲患者NT-proBNP濃度＞900pg/ml；或＞75歲患者NT-proBNP濃度＞1 800pg/ml，即診斷為心衰。本研究Ⅱ組患者中，心功能Ⅳ級者NT-proBNP濃度最高，Ⅲ級者次之，Ⅱ級者最低，不同心功能分級的患者間比較具有統(tǒng)計學(xué)差異。該結(jié)果說明，血漿中的NT-proBNP濃度與心室肌損害的嚴重程度相關(guān)，心室肌損害越嚴重，血漿中的NT-proBNP濃度越高。Ⅱ組患者中65歲以上者血漿NT-proBNP濃度較65歲以下者明顯升高，具有統(tǒng)計學(xué)差異。該結(jié)果提示，不同年齡階段可用于評價心功能損害的NT-proBNP濃度標(biāo)準(zhǔn)不同，臨床工作實踐中不能以模板化的NT-proBNP濃度值衡量不同年齡患者的心室肌受損程度。近年來一些研究發(fā)現(xiàn)，血漿NT-proBNP濃度與肺動脈高壓性疾病密切相關(guān)。肺動脈高壓發(fā)生時，肺血管阻力的增加引起肺動脈壓力的升高，繼而加重了右心負荷，當(dāng)右心容量或壓力或右室壁張力超負荷時，可以激發(fā)心室肌細胞大量分泌NT-proBNP[17]。NT-proBNP作為心室肌細胞分泌的一種激素原，有研究認為它在評價特發(fā)性肺動脈高壓患者血流動力學(xué)改變的嚴重程度以及預(yù)后方面有一定的臨床意義，作為左心功能不全的敏感指標(biāo)的同時也可以作為肺動脈高壓的敏感指標(biāo)之一[18]。肺源性呼吸困難患者血漿NT-proBNP濃度增高可能與長期COPD導(dǎo)致患者右心壓力及容量負荷增加，右心室增大，合并右心功能不全有關(guān)[19]。出現(xiàn)這種情況時，就需要臨床醫(yī)師在對癥治療緩解癥狀的基礎(chǔ)上進一步明確呼吸困難的病因，治療上也需要兼顧心、肺兩方面因素。

綜上所述，NT-proBNP在血漿中存在時間較長且穩(wěn)定，其檢驗方法簡便易行，對于心功能的評價也具有較高的特異性，對于迅速、準(zhǔn)確地鑒別呼吸困難患者的病因能夠提供切實有效的依據(jù)，可增加急診搶救的成功率，具有較高的臨床推廣價值。

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Detection of plasma NT-pro BNP level in evaluation of cardiac and pulmonary causes of dyspnea

LI Jun.Department of General Practice,Hangzhou Fuyang District People's Hospital,Fuyang 311400,China

Objective To detect plasma NT-proBNP levels for evaluation of cardiac and pulmonary causes of dyspnea. Methods One hundred and ninety four patients admitted in emergency department due to primary symptoms of dyspnea from January 2014 to January 2015 were enrolled in the study,including 104 cases with pulmonary dyspnea(groupⅠ)and 90 cases with cardiac dyspnea (groupⅡ);100 healthy subjects were also enrolled as control group.Plasma NT-proBNP levels were measured by ELISA method in three groups. Results Among three groups the plasma NT-proBNP levels in group II were highest,followed by those in group I,and the lowest was in control group(P＜0.05).The plasma NT-proBNP levels in cardiac dyspnea patients with older age and lower cardiac function were higher than those with younger age and higher cardiac function (P＜0.05). Conclusion Monitoring of plasma NT-proBNP levels may be helpful in differentiating causes of dyspnea and also in evaluating cardiac function in patients with cardiac dyspnea.

Pulmonary dyspnea Cardiac dyspnea NT-proBNP Cardiac function

2015-05-06）

（本文編輯：胥昀）

311400 杭州市富陽區(qū)第一人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科