王煥玲 魏志平 劉彥群

光療在皮膚病治療中的應用

王煥玲 魏志平 劉彥群

光療在皮膚病治療中的應用越來越廣泛，包括PUVA、BB-UVB、NB-UVB、光動力治療、308 nm準分子激光等。本文就光療治療皮膚病的發(fā)展史、光療的作用機制及幾種臨床常用的光療方法進行綜述。

皮膚?。?光療

現(xiàn)代光療始于1896年，Niels Finsen（UV治療之父）首先意識到日光的殺菌作用，他用一種自己制作的“化學射線”燈（一個聚焦的碳弧火炬）治療800例尋常狼瘡患者，治愈率達80%［1］。1923年，Goeckerman運用人工寬波紫外線（broadband UVB，BB-UVB）聯(lián)合煤焦油來治療銀屑病，自此Goeckerman療法在銀屑病治療中的應用越來越普及［2］。1963年，Wiskemann首次提出BB-UVB單一療法，廣泛受到歡迎［3］。在埃及，El-Mofty（1948年）開始將8-甲氧補骨脂素（8-methoxy-psoralen，8-MOP）聯(lián)合日光照射運用在白癜風的治療上［4］。20世紀70年代，窄波UVB（narrowband UVB，NB-UVB）（311-313 nm）、UVA1（340-400 nm）問世，NB-UVB因其更好的療效逐漸取代BB -UVB成為銀屑病的一線療法［5］。UVA1比 UVA2（320～340 nm）的穿透力強，對許多疾病如局限性硬皮病、色素性蕁麻疹、蕈樣肉芽腫等都有良好的療效，但主要作為硬化性疾病的一線治療［6］。目前運用最多的是PUVA、BB-UVB、NB-UVB、光動力治療、308 nm準分子激光等。

1　光療的作用機制

①紫外線照射后，DNA光產物和DNA損傷導致多種細胞的凋亡，如朗格漢斯細胞、激活的T細胞、中性粒細胞、內皮細胞、巨噬細胞和NK細胞等［7］；②脂質過氧化導致細胞膜的損傷，UVB照射后，細胞膜表面受體，如腫瘤壞死因子，IL-1受體聚集和內在化，導致MAPK家族活化；另一種細胞表面受體 Fas/CD95在UV照射后激活，與UVB誘導的凋亡有關；③生色團如咪唑丙烯酸同分異構體的產生，與UVB照射產生的免疫抑制作用有關［8］；④前列腺素和許多在免疫抑制中發(fā)揮重要作用的細胞因子的產生，誘導IL -1受體拮抗劑的產生，下調IL-2的表達，上調IL-15等的表達等［7］；⑤光療也可以降低氧化應激反應的嚴重程度（氧化應激是黑素細胞減少的重要原因之一）［9］。

2　光療的臨床應用

2.1白癜風 UVB是治療白癜風的一線選擇。在對16歲以下的亞洲兒童患者的回顧性調查中發(fā)現(xiàn)，全身性白癜風比節(jié)段性白癜風對光療的療效好。報道有效率最高的為NB-UVB，其次是有針對性的UVA1和UVB的光療；308 nm準分子光療燈和PUVA的有效率略低。UVB強脈沖光療法（intense pulsed light，IPL）可以選擇性治療白癜風病變區(qū)域，不良反應輕微。療效可能與治療頻率、次數(shù)和病變部位有關［10］。靶向NB-UVB治療白癜風不良反應少，復發(fā)率低。對于局部白癜風，靶向光療顯示出了比全身NB-UVB光療更加獨特的優(yōu)勢，治療具有明確的靶向性，療效具有部位差異性，面頸反應好，其次是軀干，上下肢最差，而與患者年齡或病程長短無明顯相關性［11］。單色光（308 nm）準分子光比NB-UVB或UVA能更好的穿透皮膚，但色素恢復率相似［12］。NB-UVB被公認為是治療泛發(fā)型白癜風的標準治療方法，與PUVA療效相似但不良反應更低，因此其應用更廣泛。接受NB-UVB的患者，年齡低、病程短、面部肢端型者色素恢復率更高［13］。有研究指出NB-UVB與BB-UVB的療效療類似但治療時間長、花費高，導致患者依從性低，限制了該療法的應用。為克服這一缺點，1979年專家設計了家庭UVB光療設備［14］，Larko等人首次報道經(jīng)濟實用的便攜式家庭光療設備治療白癜風的研究報告，患者依從性高，能根據(jù)不同部位使用不同的照射劑量，療效與醫(yī)院的光療類似，不良反應輕微，僅有1例患者訴燒灼感和癢感，6例皮膚干燥，在減少照射劑量和使用潤膚劑后緩解［15］。有研究表明，色素恢復后在原皮損部位繼續(xù)涂抹0.1%他克莫司軟膏可以降低白癜風的復發(fā)率［16］。

2.2特應性皮炎 特應性皮炎是一種慢性復發(fā)性皮膚病，特點是皮膚干燥和瘙癢。在成人和兒童局部特應性皮炎患者，308 nm準分子激光均表現(xiàn)出良好的療效。光療常用于特應性皮炎的二線治療，當外用潤膚劑、糖皮質激素或免疫調節(jié)劑不能控制患者病情時，才會考慮使用光療。中等劑量（65 J/cm2）與高劑量（130 J/cm2）的UVA1療效類似，均高于低劑量（20 J/cm2）的UVA1，但患者對中等劑量的UVA1更易耐受。UVA1常用于特應性皮炎的急性發(fā)作期，NBUVB對慢性疾病療效最好。多項研究表明，對于中重度特應性皮炎患者，NB-UVB優(yōu)于BB-UVB，與中等劑量的UVA1療效類似。由于NB-UVB長期治療后潛在的不良反應，不建議12歲以下特應性皮炎患者使用光療［6］。UVA、UVB聯(lián)合光療治療特應性皮炎效果優(yōu)于其中任一種的單一治療［17］。

2.3銀屑病 UV照射是治療慢性斑塊型銀屑病的一種安全有效的療法之一。當外用藥有禁忌或無效或不經(jīng)濟時，可以選擇光療。對慢性局部銀屑病患者，皮損面積小于身體的10%時，局部光療的安全性更高，療效更好?？梢杂檬殖质椒羌す釻VB燈管和308 nm準分子激光進行局部光療。準分子激光與NB-UVB有類似的生物和臨床療效。局部光療比全身照射效果差，但對于頭部、手足部等局部銀屑病患者，局部照射實用性強，適合家庭治療［18］。UVB治療銀屑病的皮損清除時間中間值在25次和30次之間，PUVA在17次和19次之間［19］。有報道認為 NBUVB的療效高于BB-UVB，也有報道認為二者療效等同［11］。

2.4其他皮膚疾病 低劑量的308 nm準分子激光、PUVB、NB-UVB用于扁平苔蘚的治療［20］，308 nm準分子激光治療白色糠疹［12］，NB-UVB治療蕈樣肉芽腫［21］等也取得了滿意效果。

3　光療與其他療法的聯(lián)合使用

PUVA有抗炎癥和抗增殖作用，可以高效緩解銀屑病，有效率達74%～100%。但與UVB相比患者耐受率低，且有潛在的致癌傾向。對于掌跖部銀屑病可以使用局部PUVA療法。該療法同樣適用于特應性皮炎患者［6］。最近有報道對生物療法有抵抗的銀屑病患者用煤焦油聯(lián)合UVB光療有不錯的療效。外用糖皮質激素能增強PUVA的療效，但也可能加速銀屑病的復發(fā)。在最近的Cochrane系統(tǒng)評價中，兩項隨機對照研究發(fā)現(xiàn)NB-UVB聯(lián)合維A酸類和PUVA聯(lián)合維A酸類在治療慢性斑塊狀銀屑病和點滴狀銀屑病的清除率有類似的療效。甲氨蝶呤也能增強NBUVB的療效，與PUVA聯(lián)用時會增加皮膚癌的風險，因此不推薦使用。環(huán)孢素與光療聯(lián)合應用也會增加皮膚癌的風險［19］。NB-UVB或BB-UVB與生物制劑如阿達木單抗、依那西普、優(yōu)特克單抗聯(lián)合有協(xié)同作用［22］，但由于與生物制劑聯(lián)用時會抑制皮膚的免疫監(jiān)視作用，因而會增加由光療致癌的發(fā)生率。在英國和荷蘭生物治療時UVB是相對禁忌癥。對于中重度銀屑病患者，尤其是孕婦，光療是一線治療方法。歐洲最近的一次調查發(fā)現(xiàn)，PUVA比單用NB-UVB皮損的清除率高、療程短［11］。NB-UVB可以與他克莫司、吡美莫司、卡泊三醇、他卡西醇 、擬過氧化氫酶和胎盤提取物合用可增強療效［11］。皮下注射α黑素細胞刺激素類似物阿法諾泰與NB-UVB聯(lián)合治療白癜風，比單用NB-UVB療效快，不良反應少［23］。McCoy等提出一種可以用來過濾自然光的藥膏Photocil，過濾后是311 nm的治療波長，其療效可與NB-UVB、死海日光浴療法相媲美，且該研究中未見明顯不良反應。該藥成為人造光的一種代替療法，更加方便和經(jīng)濟。對銀屑病也發(fā)現(xiàn)其顯著的療效［24］。在可以運用NB-UVB治療的大部分患者也可以采用該療法。但受到天氣和地理位置的限制，且不是所有病變部位都適宜在公共場所暴露于日光下［25］。Li等研究了25例肢端或骨突部位的白癜風，采用CO2激光聯(lián)合外用倍他米松和NB-UVB，有44%的病人獲得了超過50%的色素恢復率［26］。308 nm準分子激光與其他的光療（PUVA）或外用藥聯(lián)用（氟米松，地蒽酚，卡泊三醇）能增強療效［12］。

4　光療的缺點

光療的常見不良反應輕微，主要有紅斑、疼痛、水皰、色素沉著、干燥、瘙癢、皰疹和多形性日光疹等，這些反應可根據(jù)照射頻率和劑量的調整得到緩解［11］。光療也會對眼周和眼部的結構造成損傷，動物研究發(fā)現(xiàn)NB-UVB或PUVA照射后，患白內障的風險增加［27］。長期治療可能存在光老化和癌變的風險［6］。已有充分的證據(jù)表明PUVA治療超過200個療程后非黑素瘤皮膚癌的風險增加。PUVA療程超過100次后患基底細胞癌的風險增加［11］。

隨著多學科的聯(lián)合發(fā)展和更多的實驗研究，光療因其安全性和有效性必將得到越來越多的關注和應用。

［1］Finsen NR，F(xiàn)orchhammer H.Resultate der Lichtbehandlung bei unseren ersten 800 fallen von lupus vulgaris.Results of light therapy in our first 800 cases of lupus vulgaris［J］.Mitt Fins Med Lichtinst，1904，5（6）:1-48.

［2］Goeckerman WH.Treatment of psoriasis［J］.Northwest Med，1925，24:229-231.

［3］Wiskemann A.Die neuere entwicklung der lichttherapie.Recent developments in lighttherapy［J］.Dermatol Wochenschr，1963，147:377-383.

［4］El-Mofty AM.A preliminary clinical report on the treatment of leukoderma with Ammi majus Linn l［J］.J Egypt Med Assoc，1948，31:651-665.

［5］Stern RS.PUVA follow-up study.The risk of squamous cell and basal cell cancer associated with psoralen and ultraviolet A therapy:a 30-year prospective study［J］.J Am Acad Dermatol，2012，66（4）:553-562.

［6］Kroft EB，Berkhof NJ，van de Kerkhof PC，et al.Ultraviolet a phototherapy for scleroticskin diseases:a systematic review［J］.J Am Acad Dermatol，2008，59:1017-1030.

［7］Situm M，Bulat V，Majcen K，et al.Benefits of controlled ultraviolet radiation in the treatment of dermatological diseases［J］.Collegium Antropologicum，2014，38（4）:1249-1253.

［8］Racz E，Prens EP.Phototherapy and Photochemotherapy for Psoriasis［J］.Dermatologic Clinics，2015，33（1）:79-89.

［9］Karsli N，Akcali C，Ozgoztasi O，et al.Role of oxidative stress in the pathogenesis of vitiligo with special emphasis on the antioxidant action of narrowband ultraviolet B phototherapy［J］.J Int Med Res，2014，42（3）:799-805.

［10］Hartmann A，Schmidt-Habel A，L?hberg L，et al.Treatment of vitiligo using targeted UVB-Intense pulsed light（IPL）-phototherapy:evaluation of variables affecting therapeutic success［J］.Eur J Dermatol，2014，24（5）:551-559.

［11］Asawanonda P，Kijluakiat J，Korkij W，et al.Targeted broadband ultraviolet b phototherapy produces similar responses to targeted narrowband ultraviolet B phototherapy for vitiligo:A randomized，double-blind study［J］.Acta Derm Venereol，2008，88（4）:376-381.

［12］Yoshida A，Takagi A，Ikejima A，et al.A retrospective study of 231 Japanese vitiligo patients with special reference to phototherapy［J］.Acta Dermatovenerol Croat，2014，22（1）:13-18.

［13］Larko O，Swanbeck G.Home solarium treatment of psoriasis［J］.Br J Dermatol，1979，101:13-16.

［14］Shan X，Wang C，Tian H，et al.Narrow-band ultraviolet B home phototherapy in vitiligo［J］.Indian J Dermatol Venereol Leprol，2014，80（4）:336-338.

［15］Cavalie M，Ezzedine K，F(xiàn)ontas E，et al.Maintenance therapy of adult vitiligo with 0.1%tacrolimus ointment:a randomized，double blind，placebo-controlled study［J］.J Invest Dermatol，2014，135（4）:970-974.

［16］Dogra S，Mahajan R.Phototherapy for atopic dermatitis［J］. Indian J Dermatol Venereol Leprol，2015，81（1）:10-15.

［17］Almutawa F，Thalib L，Hekman D，et al.Efficacy of localized phototherapy and photodynamic therapy for psoriasis:a systematic review and meta-analysis［J］.Photodermatol Photoimmunol Photomed，2015，31（1）:5-14.

［18］Chen X，Yang M，Cheng Y，et al.Narrow-band ultraviolet B phototherapy versus broad-band ultraviolet B or psoralenultraviolet A photochemotherapy for psoriasis［J］.Cochrane Database Syst Rev，2013，23（10）:CD009481.

［19］Iraji F，F(xiàn)aghihi G，Asilian A，et al.Comparison of the narrow band UVB versus systemic corticosteroids in the treatment of lichen planus:A randomized clinical trial［J］.J Res Med Sci，2011，16（12）:1578-1582.

［20］Mehraban1 S，F(xiàn)eily A.308 nm excimer laser in dermatology［J］.J Lasers Med Sci，2014，5（1）:8-12.

［21］Dogra S，Mahajan R.Phototherapy for mycosis fungoides［J］.Indian J Dermatol Venereol Leprol，2015，81（2）:124 -135.

［22］Calzavara-Pinton PG，Sala R，ArisiM，et al.Synergism between narrowband ultraviolet B phototherapy and etanercept for the treatment of plaque-type psoriasis［J］.Br J Dermatol，2013，169（1）:130-136.

［23］Lim HW，Grimes PE，Agbai O，et al.Afamelanotide and narrowband UV-B phototherapy for the treatment of vitiligo: a randomized multicenter Trial［J］.JAMA Dermatol，2015，151（1）:42-50.

［24］Goren A，Salafia A，McCoy J，et al.Novel topical cream delivers safe and effective alternative to traditional psoriasis phototherapy［J］.Dermatol Ther，2014，27（5）:260-263.

［25］Wang X，McCoy J，Lotti T，et al.Topical cream delivers NB-UVB from sunlight for the treatment of vitiligo［J］.Expert Opin Pharmacother，2014，15（18）:2623-2627.

［26］Li L，Wu Y，Li L，et al.Triple combination treatment with fractional CO2laser plus topical betamethasone solution and narrowband ultraviolet B for refractory vitiligo:a prospective，randomized half-body，comparative study［J］.Dermatol Ther，2015，28（3）:131-134.

［27］DePry J，Brescoll J，Szczotka-Flynn L，et al.Phototherapy -related ophthalmologic disorders［J］.Clin Dermatol，2015，33（2）:247-255.

（收稿:2015-08-02 修回:2015-09-20）

Phototherapy in the treatment of dermatosis

WANG Huanling，WEI Zhiping，LIU Yanqun.Department of Dermatology，Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College，Jiangsu 221002，China
Corresponding author:WEI Zhiping，E-mail:xzwzpl961@aliyun.com

Phototherapy，including PUVA，BB-UVB，NB-UVB，photodynamic therapy and 308 nm excimer laser，has been widely used in the treatment of variaty of dermatosis.The history of phototherapy，mechanism and the common photodynamic therapy methods were reviewed in this article.

dermatosis；phototherapy

徐州醫(yī)學院附屬醫(yī)院，江蘇徐州，221002

魏志平，E-mail:xzwzpl961@aliyun.com