劉峰 李肖

消化道出血診療進展

劉峰 李肖

消化道出血是臨床常見疾病，特別是急性大出血是臨床危急重癥，若未得到及時診治，病死率高，臨床醫(yī)師需高度重視。近年來在消化道出血診治中出現了新的理念和診療技術，本文旨在對消化道出血的診療進展做一綜述。

1 分類

傳統(tǒng)上，將消化道出血以屈氏韌帶為界分為上消化道出血和下消化道出血。但是近年來有學者提出屈氏韌帶是腸腔外部的解剖分界標準，在剖腹探查及腹腔鏡等手術中易于辨認，意義明顯。但是對于消化內鏡醫(yī)師，屈氏韌帶在腸腔內無明顯定位標志，辨認困難。隨著內鏡檢查技術的進步，近年來逐漸有學者意識到傳統(tǒng)意義的屈氏韌帶已不能滿足消化內鏡醫(yī)師的臨床需要，美國胃腸病學院（ACG）于2006年主張將沿用多年的上、下消化道進一步細分為上、中、下消化道，分別以內鏡下可見的十二指腸乳頭和回盲瓣作為腸腔內分界標志[1]，由此上消化道是指食管、胃和十二指腸乳頭部以上的消化道；中消化道指十二指腸乳頭以下至回盲部的消化道，包括部分十二指腸、空腸和回腸；而下消化道則指回盲部以下至肛門的腸道，包括結腸和直腸。根據新的腸道劃分標準，消化道出血部位也可重新定義為十二指腸乳頭以上的上消化道出血，十二指腸乳頭至回盲瓣的中消化道出血，以及回盲瓣以下的下消化道出血[2-3]。

既往文獻報道，上消化道出血以消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂出血、上消化道腫瘤、應激性潰瘍、急慢性上消化道黏膜炎癥常見[4-9]。中消化道出血的常見病因包括小腸血管畸形、克羅恩病、鉤蟲感染、小腸腫瘤、缺血性壞死性腸病、腸系膜動脈栓塞[10-11]。下消化道出血根據國家地區(qū)及人種不同有較大差異，西方國家研究多以腸道憩室出血、炎性腸病最常見[12-14]，我國多數報道以結直腸癌、炎性腸病、結腸息肉為主要病因[4，6]。

2 輔助檢查

2.1 內鏡檢查 內鏡檢查是消化道出血病因診斷的關鍵。內鏡檢查前需對患者進行風險評估，多項研究已經證實Glasgow-Blatchford評分系統(tǒng)（GBS）對低?；颊叩膬如R檢查治療有較理想的預測和指導作用。2015歐洲胃腸內鏡學會（European ESGE）指南推薦GBS評分為0～1分的患者再出血風險非常低，不需急診內鏡檢查和住院治療[15]。但也有研究將GBS的低危預測值提高至2或3，也得到了安全的預測結果[16－17]。

2.1.1 常規(guī)食管、胃、十二指腸鏡和結腸、乙狀結腸、直腸鏡檢查 可發(fā)現大多數上消化道和下消化道出血病變，技術成熟，應用廣泛，在一些基層的社區(qū)醫(yī)院或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院已能普遍開展。近年內鏡與超聲結合發(fā)展出超聲內鏡，將內鏡“視野”進一步拓展至黏膜下、肌層及周圍器官，而且可以在內鏡下開展微創(chuàng)手術治療，2015年I－toi等[18]報道經超聲內鏡引導下雙氣囊閉合胃空腸旁路吻合術治療胃癌流出道梗阻，為晚期胃癌患者帶來了更好的姑息治療方法。

2.1.2 膠囊內鏡 膠囊內鏡是一種無創(chuàng)性的全胃腸道檢查方法，尤其是對于中消化道的病變檢查具有重要價值，ACG推薦膠囊內鏡為小腸出血首選檢查方式[10]。2014年發(fā)布的中國膠囊內鏡臨床應用指南，總結膠囊內鏡對不明原因消化道出血總體診斷率為35%～77%[19]，Min等[20]也報道診斷率為32%～83%。相對于有創(chuàng)的雙氣囊小腸鏡檢查，膠囊內鏡檢查明顯減輕患者痛苦和不良反應。缺點是普通膠囊內鏡在患者體內觀察視角不能人為控制，不能進行病變部位活檢等操作治療；對于一些梗阻和胃腸道狹窄的患者，有發(fā)生嵌頓和體內滯留風險，甚至需要手術取出[21]。近年來，磁控膠囊內鏡的臨床運用，使膠囊內鏡在體內視角可以人為控制，大大提高了膠囊內鏡對胃和中消化道病變無創(chuàng)性診斷率[22-23]。Douglas等[24]報道了結腸膠囊內鏡的應用，提示對無法完成傳統(tǒng)結腸鏡檢查的患者，結腸膠囊內鏡是有效可行的檢查手段。

2.1.3 雙氣囊小腸鏡 雙氣囊小腸鏡最早由Yamamoto等于2004年實驗完成。雙氣囊小腸鏡對小腸病變具有重要的診斷治療價值，文獻報道其總體診斷率可達到83.3%。ACG推薦對于懷疑小腸出血，但膠囊內鏡檢查陰性，應行雙氣囊小腸鏡檢查[10]。雙氣囊小腸鏡可選擇自口腔開始向下逐漸檢查或自肛門開始向上逐漸檢查，可在中消化道“會師”，理論上可以對整個消化道進行全面的、無死角的檢查。雙氣囊小腸鏡使既往一些不明原因的小腸出血病變得以確診。但是雙氣囊小腸鏡檢查時間較長，要求患者配合度高，ACG不建議將雙氣囊內鏡作為小腸疾病的首選篩查方式，因此雙氣囊內鏡檢查前建議先完善腹部MRI/CT、膠囊內鏡等檢查，同時結合臨床綜合判斷。

2.1.4 共聚焦激光顯微內鏡（CLE） 是在內鏡頭端整合一個共聚焦激光探頭，將共聚焦顯微鏡與傳統(tǒng)內鏡有機結合，可以在不借助傳統(tǒng)活檢的情況下，對消化道黏膜實施即時的組織病理學觀察，使內鏡檢查與組織學檢查同步，在診斷早期胃癌、早期結腸癌、息肉、潰瘍性結腸炎等方面都具有可觀的應用價值[25-26]。

2.2 腹部CT及MRI檢查 近年來開展的以CT和MRI為基礎的腸道造影檢查，對血管畸形、腸道缺血壞死等疾病診斷有較大幫助，對出血的診斷及鑒別診斷有重要價值。CT小腸造影主要對動脈病變診斷價值大，對于靜脈系統(tǒng)病變也有重要提示，可以提供血管信息、腸道信息、栓塞來源、腹腔內結構及病變等[27]。文獻報道CT腸道造影診斷腸系膜動脈缺血準確度為95%～100%，ACG指南推薦膠囊內鏡檢查陰性的小腸出血患者應行CT腸道造影檢查，并且在出血病變中CT小腸造影優(yōu)于MRI小腸造影[10]。因CT和MRI小腸造影需患者口服大量2.5%甘露醇（一定時間內1 000～1 500ml）和靜脈注射山莨菪堿，增加了腸梗阻和腸麻痹患者的檢查風險，對于這類患者也可簡單行CT或MRI腸系膜血管三維重建增強掃描檢查。

2.3 數字減影血管造影（DSA） DSA主要用于急性、活動性的動脈出血，理論上出血速度＞0.5ml/min，才能充分顯示造影劑通過病灶外滲到腸腔。文獻報道檢查陽性率為60%～91.7%，特異度為100%[28-30]。一旦發(fā)現出血病灶可根據情況行栓塞止血治療，或標記病變部位給內鏡治療及外科手術治療以引導。ACG推薦對于休克等血流動力學不穩(wěn)定的顯性出血病例應急診行DSA檢查[10]。臨床工作中，因血管造影為有創(chuàng)性檢查，且費用昂貴，該技術難以普及和廣泛開展，往往經內鏡、影像學等檢查難以診斷明確時才考慮，同時由于止血藥物、縮血管藥物運用，檢查時易出現假陰性結果。因對出血速度有要求，對間斷出血性病變診斷價值小。DSA主要用于動脈性出血病灶，對靜脈出血幾乎無診斷價值。

3 評估病情

消化道大出血是臨床常見危急重癥疾病，病情輕重緩急的判斷對于搶救治療預后有重要意義。目前評估急性非靜脈曲張性上消化道出血患者主要有AIMS65評分系統(tǒng)、Rockall評分系統(tǒng)、GBS系統(tǒng)[31]；而Childs-pugh評分系統(tǒng)和MELD評分系統(tǒng)主要用于靜脈曲張性上消化道出血評估。各評分系統(tǒng)各有側重點，如AIMS65可預測AU消化道出血死亡風險，Child-pugh評分系統(tǒng)主要對肝硬化患者進行分級及評估（A級≤6分，B級7～9分，C級≥10分），而Rockall評分系統(tǒng)側重評估患者危重程度（分為高危、中?；虻臀?，分值越高危險性越高，0～2分為低危，3～4分為中危，≥5分者為高危）。

4 治療

4.1 內鏡治療 多指南推薦Forrest分級指導內鏡下治療[15，32]，Ⅰa、Ⅰb和Ⅱa病變藥物止血困難，再出血風險高，強烈推薦內鏡下止血治療。內鏡止血起效迅速，療效確切，指南推薦為首選止血措施[33-34]。ACG推薦對有高風險和持續(xù)出血患者內鏡檢查治療應在入院24h內進行[35]。目前內鏡治療方法主要為注射療法、熱凝治療、機械止血。

近年來內鏡技術飛速發(fā)展，內鏡技術的運用已經超出簡單止血治療。由于經自然腔道手術治療的熱議，內鏡下的病灶剝離已經悄悄替代部分外科手術治療消化道原位癌。近年來劉冰熔等[36-37]報道成功實施經結腸鏡逆行闌尾炎治療術（ERAT）和內鏡下經盲腸逆行闌尾切除術，將內鏡下剝離、止血技術、內鏡下縫合技術等有效結合，創(chuàng)造了新的闌尾炎治療方式。

4.2 介入治療 非靜脈曲張消化道出血介入治療方法主要有經導管動脈灌注縮血管藥物和經導管動脈栓塞術（TAE），消化道大出時，通過常規(guī)治療難以止血的患者應行腸系膜血管造影，造影陽性可在術中行TAE治療。最新ACG指南推薦：病情不穩(wěn)定的急性顯性出血患者，應緊急開展血管造影檢查治療[10]。TAE對止血有立竿見影的作用，文獻報道其成功率達70%以上。

經頸內靜脈肝內門體分流術（TIPS）主要用于食管胃底靜脈曲張破裂出血的微創(chuàng)治療。近年來，一些RCT研究證實TIPS較靜脈曲張?zhí)自g（VBL）和非選擇性β受體阻滯劑（NSBB）能明顯減少出血，降低再出血風險。英國胃腸病學會（BSG）[34]和中華醫(yī)學會[38]先后于2015年發(fā)布肝硬化靜脈曲張出血防治指南，較以前指南，均肯定了TIPS對急性靜脈曲張出血的作用，推薦：TIPS可作為藥物或內鏡治療失敗的再出血治療手段，并建議使用聚四氟乙烯（PTFE）覆膜支架。但是因為肝性腦病、支架狹窄、介入醫(yī)師水平等限制，未將TIPS推薦作為一級預防，仍主要用于二線治療方案選擇，但指南也同時推薦靜脈曲張出血患者應盡量轉到有條件行TIPS治療的醫(yī)療中心治療。Juan Carlos等[39－40]報道早期行TIPS治療（內鏡診斷后72h內）較藥物+內鏡治療組能明顯提高止血成功率，降低再出血風險，提高6周存活率。Rudler等[41]和 Lisanne Holster等[42]也研究證實TIPS早期治療的優(yōu)勢。提示早期（內鏡確診72h內）行TIPS可使患者更多獲益。但是因醫(yī)院條件受限，目前國內能夠成功開展TIPS的醫(yī)院不多。

胃冠狀靜脈栓塞術（GCVE）：胃冠狀靜脈是肝硬化時主要的自然門體分流通道之一，在TIPS成功建立分流通道后延TIPS路徑插管至胃冠狀靜脈造影，發(fā)現曲張靜脈后推入彈簧圈等進行栓塞斷流，直到曲張靜脈消失。由于堵塞了食管胃底靜脈的上游來源，能明顯降低食管胃底靜脈壓力，對止血和預防再出血有積極作用。Guang-Rong等[43]報道了TIPS聯合GCVE的安全性及有效性。魏波等[44]也報道經TIPS途徑聯合GCVE較單純TIPS能進一步降低再出血風險。但其安全性、有效性及經濟性仍需進一步證實。

4.3 質子泵抑制劑（PPI） PPI主要用于上消化道出血，多研究表明其能迅速抑制胃酸分泌，迅速提升胃部pH值對上消化道出血患者止血治療及預防再出血至關重要。歐洲胃腸內鏡學會（ESGE）推薦上消化道大出血患者先靜脈推注80mg埃索美拉唑鎂后再以8mg/h的連續(xù)序貫注射治療方案[15]。對于服用非甾體類抗炎藥（NSAIDs）或抗血小板聚集藥物患者，特別是雙聯抗血小板治療，應長期聯合使用PPI類藥物降低消化道出血風險，Attwood等[45]通過前瞻性隨機試驗研究表明長期使用PPI是安全的。

4.4 抗幽門螺桿菌（HP）治療 HP與胃潰瘍、胃癌等疾病密切相關，因此對感染HP的消化道出血患者應考慮積極抗HP治療。由于克拉霉素等藥物的耐藥性增高，HP清除率逐漸下降，治療方案也由以前的標準三聯療法（包括PPI、阿莫西林、克拉霉素或甲硝唑），逐漸過渡到四聯療法。有報道在中國人群中，包含多西環(huán)素或四環(huán)素的四聯10d治療方案有較低的耐藥性和較高的有效性[46]；近日，Murakami等[47]報道了一種新型鉀離子競爭性酸阻滯劑——沃諾拉贊（Vonoprazan），作為根除HP三聯療法，其療效明顯優(yōu)于蘭索拉唑，為根治HP提供了新的藥物選擇。

4.5 阿司匹林 阿司匹林等NSAIDs，特別是聯合玻立維雙聯抗血小板治療，明顯增加了上消化道出血風險，在急性上消化道出血時應及時停用。但是阿司匹林對于心腦血管疾病的預防作用突出，近來美國預防服務工作組（USPSTF）發(fā)表指南推薦：50～59歲的人群服用低劑量阿司匹林（81mg）預防結直腸癌和心血管疾病，B級證據[48]。在阿司匹林的使用上應權衡利弊。在有高危心腦血管風險患者中，在確認充分止血后，應盡早恢復使用阿司匹林[15]。阿司匹林對于下消化道出血患者風險相對較低，ACG指南推薦下消化道出血確診高危心血管疾病的患者不應停用阿司匹林[35]。

4.6 其他 輸血是上消化道大出血患者的重要搶救措施，目前廣泛使用的輸血閾值是7g/dl，最近多個指南推薦，如果有嚴重出血，合并心腦血管疾病可考慮提高輸血閾值至9g/dl[15，35]。靜脈曲張性上消化道出血指南強烈推薦：非選擇性β受體阻滯劑如普萘洛爾和卡維地洛作為一級預防和二級預防使用；同時短期內使用抗生素治療，如頭孢三代、喹諾酮類（1a，A級類證據）[34]。

綜上所述，內鏡、介入等技術的發(fā)展，大大提高了消化道出血的診療水平，為患者帶來了福音。同時在臨床工作中，管理理念的提升也非常重要，筆者認為醫(yī)護人員應加強合作，共建多學科聯合診療平臺?，F代醫(yī)療向高精尖發(fā)展，在大型醫(yī)院消化道往往被分成多個不同科室共同管理，針對不同的病因及病情，需要不同專業(yè)的醫(yī)師救治，張樹田等[4]報道多學科聯合“直通車”式策略，明顯提高了止血成功率及縮短住院時間，達到急性非靜脈曲張消化道出血零病死率，可見建立多學科聯合救治平臺以及醫(yī)院建立急救綠色通道對搶救急性消化道大出血患者是非常重要的，同時需要富有經驗的急診科、消化內科、外科、介入放射科醫(yī)師通力協(xié)作。

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2016-05-30）

（本文編輯：馬雯娜）

國家自然科學基金（81371656）

610041 四川大學華西醫(yī)院全科醫(yī)學科（劉峰）；中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院介入治療科（李肖）

李肖，E-mail：simonlixiao@263.net