610075 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸科

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支氣管鏡下氬氣刀介入治療肺癌中央氣道阻塞1例的護(hù)理配合

謝曉紅

610075 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸科

【關(guān)鍵詞】支氣管鏡；氬氣刀；中央氣道阻塞；護(hù)理配合

氬氣刀又稱氬離子凝固，是一種應(yīng)用高頻電流將氬氣對(duì)離，以非接觸性方式使組織凝固的方法，其原理是利用特殊裝置將氬氣離子化，一般將氬氣刀用導(dǎo)管經(jīng)支氣管鏡導(dǎo)入氣道內(nèi)對(duì)病灶進(jìn)行治療[1]。臨床上常用于支氣管鏡下止血及腫瘤切除。我科應(yīng)用氬氣刀在呼吸機(jī)支持下經(jīng)電子氣管鏡治療晚期肺癌中央氣道阻塞患者1例，取得了滿意效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

臨床資料

患者，男，61歲，因反復(fù)咳嗽、咳痰5個(gè)月，心累氣緊1個(gè)月，復(fù)發(fā)加重3 d入院。查體：神志清楚、神差乏力，咳嗽、咯黃色粘痰，痰不易咯出，呼吸困難，呈端坐位，伴心累氣緊，吞咽梗阻，聲音嘶啞。胸部CT示：隆突及左主支氣管管腔開(kāi)口軟組織生長(zhǎng)，幾乎完全閉塞氣管下端及左主支氣管管腔，左肺下葉背段占位，縱膈及左肺門(mén)大量淋巴結(jié)腫大，部分融合。入院診斷：肺癌伴氣管、隆突及縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?；颊吣[瘤浸潤(rùn)，堵塞氣道，需盡快擬行經(jīng)支氣管鏡氬氣刀氣管內(nèi)摘取新生物。

護(hù)理配合

一、術(shù)前護(hù)理

1. 心理護(hù)理： 術(shù)前告知患者及家屬氬氣刀治療的意義、方法及風(fēng)險(xiǎn)。氬氣刀具有安全性高、準(zhǔn)確性好、術(shù)后愈合快的特點(diǎn)，術(shù)后能減小氣管內(nèi)腫瘤新生物，增大氣管管腔通氣能力，緩解患者呼吸困難的癥狀；手術(shù)途徑為：在全身麻醉下，行氣管插管，在呼吸機(jī)支持下，使用電子支氣管鏡和氬氣刀由TLMA密封帽端口進(jìn)入，經(jīng)氣管插管進(jìn)入氣管、支氣管，利用氬氣刀行中心氣道新生物及壞死物切除術(shù)。手術(shù)的同時(shí)實(shí)施機(jī)械通氣，使手術(shù)和麻醉共用一個(gè)呼吸通道，既方便手術(shù)操作，又保證了良好的通氣和氧供；但氣道內(nèi)操作時(shí)，由于內(nèi)鏡占據(jù)氣管腔一定的空間，對(duì)通氣有一定影響，存在呼吸停止的可能，且在摘取腫瘤新生物時(shí)，有大出血風(fēng)險(xiǎn)。讓患者及家屬知曉可能出現(xiàn)的情況，，消除恐懼、緊張心理，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，取得患者及家屬的積極配合，簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

2. 患者準(zhǔn)備： 行氬氣刀介入治療前對(duì)患者做血常規(guī)、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、肝腎功能、心電圖、胸部CT檢查。排除嚴(yán)重高血壓及心臟病等病史。術(shù)前禁食、禁水6 h，置保留尿管，建立靜脈雙通道，持續(xù)HR、BP、SpO2監(jiān)測(cè)，面罩吸氧4～5 L/min。

3. 物品準(zhǔn)備： 術(shù)前檢查電子氣管鏡、氬氣刀及氬束凝噴管，檢查氬氣刀是否工作正常。監(jiān)護(hù)儀、吸引器是否處于良好狀態(tài)。備好急救物品及搶救車(chē)，如簡(jiǎn)易呼吸器、氣管插管、氣管切開(kāi)包、止血藥、升壓藥、呼吸興奮劑等。

二、術(shù)中配合及護(hù)理

1. 術(shù)中配合： 操作前先連接氬氣刀導(dǎo)管及橡膠電極板，將橡膠電極板固定于患者小腿腓腸肌處，與皮膚直接接觸。接通電源，打開(kāi)開(kāi)關(guān)，打開(kāi)氣閥，排氣2次。將患者取去枕仰臥位，肩部墊一軟枕。固定患者頭部，連續(xù)靜脈注射丙泊酚2～3 mg/kg、和芬太尼0.4 μg/kg行麻醉誘導(dǎo)，2 min后氣管插管。氣管插管成功后接呼吸機(jī)機(jī)械通氣，潮氣量設(shè)定為8～12 ml/kg，氣道峰壓20 cmH2O，氧濃度40%。予丙泊酚10 mg/h、米達(dá)唑倫2 mg/h、芬太尼1 mg/h持續(xù)泵入鎮(zhèn)靜，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)收縮壓、舒張壓、心率和血氧飽和度。使用電子支氣管鏡(EP-150，Olympus公司，日本)和氬氣刀(EMEDES-400型)由TLMA密封帽端口進(jìn)入，經(jīng)氣管插管進(jìn)入氣管、支氣管，鏡下見(jiàn)右肺各級(jí)支氣管管腔通暢，黏膜蒼白，間脊不寬，管內(nèi)未見(jiàn)新生物生長(zhǎng)；左主支氣管管腔黏膜凹凸不平，黏膜充血腫脹，左上下葉支氣管管腔嚴(yán)重變窄，黏膜肥厚，氣管下端開(kāi)口隆突上方可見(jiàn)2.5 cm×2.5 cm大小橢圓形新生物，幾乎完全堵塞管腔，新生物表面覆蓋大量壞死物，質(zhì)脆，觸之易出血，支氣管鏡不能通過(guò)氣管下端，無(wú)法窺見(jiàn)雙肺各級(jí)支氣管結(jié)構(gòu)；將支氣管鏡頭端置于距病灶約2 cm處，經(jīng)活檢孔導(dǎo)入氬氣刀導(dǎo)管，距離病灶上方1.0 cm左右時(shí)開(kāi)始治療。通過(guò)鏡下吸引、圈套器及活檢鉗反復(fù)鉗取，祛除新生物及壞死物。術(shù)中間斷少許出血，予腎上腺素注入止血。治療后觀察病灶表面，局部泛白、泛黃，無(wú)活動(dòng)性出血，術(shù)畢腫瘤處予卡鉑注入。

2. 術(shù)中護(hù)理: 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察患者心率、血壓、呼吸等變化，尤其是血氧飽和度的變化，如患者出現(xiàn)血氧飽和度下降，暫停操作，加大呼吸機(jī)氧濃度，防止缺氧引起嚴(yán)重并發(fā)癥，待血氧飽和度恢復(fù)后再行治療，再次操作時(shí)應(yīng)將氧濃度調(diào)至40%，防止氧氣遇高頻電流點(diǎn)燃后傷及氣道。術(shù)中密切觀察出血情況，出血較多時(shí)，予腎上腺素局部用藥，確定無(wú)活動(dòng)性出血后退鏡。

三、術(shù)后護(hù)理

術(shù)后降低呼吸支持力度，觀察1 h后順利脫機(jī)。返回病房后嚴(yán)密觀察患者生命體征，囑患者禁食禁水2 h，進(jìn)食前先飲少量溫涼水，無(wú)嗆咳后再進(jìn)食，食物應(yīng)從溫涼流質(zhì)飲食到半流質(zhì)飲食再到普食，避免辛辣刺激性食物。囑患者取左側(cè)臥位休息，少說(shuō)話，以利于聲帶的恢復(fù)。指導(dǎo)患者有效咳嗽方法，將分泌物咳出，持續(xù)低流量吸氧，保持呼吸道通暢。

四、術(shù)后觀察

密切觀察有無(wú)發(fā)熱、咯血、及咳嗽、咳痰加重的現(xiàn)象。咯血量多及血色鮮紅時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予止血藥物治療；床邊備吸引器，咯血不暢時(shí)給予吸引，防止窒息的發(fā)生。觀察痰液的顏色、量、性狀，根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果使用抗生素；密切觀察呼吸、血壓、面色、口唇及SaO2變化，觀察有無(wú)胸痛、氣胸、皮下氣腫或縱隔氣腫及支氣管壁穿孔的發(fā)生。

五、出院指導(dǎo)

患者術(shù)后經(jīng)抗炎、解痙及對(duì)癥支持治療11 d出院。指導(dǎo)患者院外合理氧療；慎起居、避風(fēng)寒，防外感；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)；遵醫(yī)囑用藥；定期隨訪。

本例患者通過(guò)術(shù)前對(duì)患者和家屬進(jìn)行細(xì)致周詳?shù)慕】到逃?，術(shù)中熟練配合手術(shù)，術(shù)后針對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，沒(méi)有出現(xiàn)窒息及大咯血等并發(fā)癥。由此可見(jiàn)，經(jīng)支氣管鏡氬氣刀治療呼吸道腫瘤是一種既相對(duì)安全，又存在高度風(fēng)險(xiǎn)的操作。氬氣刀適用于氣管、支氣管管壁良性、惡性病灶和氣道狹窄治療。操作方便快捷安全，氬氣電弧均勻、細(xì)密，治療中不會(huì)發(fā)生腐蝕性燒傷及探頭粘連，對(duì)神經(jīng)和肌肉不產(chǎn)生刺激作用，凝固深度一般為0.5～3.0 mm(為高頻電刀的1/3)[2]，不易發(fā)生穿孔，還可迅速、大面積止血;手術(shù)時(shí)間短，能快速切除病變組織。其裝置輕便，視野良好，易操作。該例患者在經(jīng)氬氣刀治療后腫物體積縮小，獲得氣道再通，咳嗽、咳痰及呼吸困難等癥狀明顯減輕，提高了患者的生存質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

1徐穎, 鄭華梅, 吳紅. 1例經(jīng)纖維支氣管鏡氬氣刀治療肺癌并肺不脹的護(hù)理[J]. 護(hù)理研究，2009, 23(32): 3003.

2吳麗英. 纖維支氣管鏡聯(lián)合氬氣刀治療非小細(xì)胞肺癌的護(hù)理措施[J]. 中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2013, 20(13): 135-136.

(本文編輯：張大春)

謝曉紅. 支氣管鏡下氬氣刀介入治療肺癌中央氣道阻塞1例的護(hù)理配合[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 9(1)： 107-108.

(收稿日期：2015-04-03)

中圖法分類(lèi)號(hào)：R563，R47

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.01.033