房軍，曲青山，張彥選，王凱

（河南省鄭州人民醫(yī)院 腎移植科，河南 鄭州 450000）

腎移植術(shù)后肺部感染是腎移植術(shù)后常見的并發(fā)癥，尤其是重癥肺炎，因患者免疫力低下，臨床治療較困難，病情變化快，治療時間長，效果差，死亡率高，無特效藥及治療方法[1]。根據(jù)腎移植術(shù)后患者的特殊性，除常規(guī)抗感染治療方案外，本移植中心對腎移植術(shù)后重癥肺炎加用了糖皮質(zhì)激素，取得一定的效果，現(xiàn)將應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)分享如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本移植中心2012年1月-2015年6月腎移植術(shù)后發(fā)生重癥肺部感染的30個案例對其進(jìn)行回顧性分析，將其分為A、B兩組。A組20例，男12例，女8例；年齡18～52歲，平均35.6歲。B組10例，男6例，女4例；年齡20～54歲，平均36.1歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

腎移植術(shù)后重癥肺炎納入標(biāo)準(zhǔn)：①有腎移植手術(shù)史；②患者連續(xù)3 d發(fā)熱溫度超過38.5℃，伴發(fā)胸悶、氣喘；③肺部CT檢查見明顯肺部感染影像學(xué)表現(xiàn)，受累面積超過25%；④單一抗生素治療效果差。

1.3 治療方法

A組：停用免疫抑制劑包括他克莫司或環(huán)孢素A及霉酚酸酯類，應(yīng)用抗病毒、抗細(xì)菌以及抗真菌三聯(lián)抗感染治療方案，同時給予吸氧，全身支持治療，必要時應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸；B組：在A組治療方案的基礎(chǔ)上加用糖皮質(zhì)激素，應(yīng)用甲潑尼龍靜脈滴注起始量為5 mg/（kg·d），以后按每天總量遞減40 mg執(zhí)行，減至每天40 mg后維持此計(jì)量應(yīng)用3 d，一般療程為7～10 d。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 10.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組2例（10%）死亡，死亡原因?yàn)榧?xì)菌、真菌混合感染導(dǎo)致呼吸衰竭同時伴發(fā)有其他多器官功能衰竭；3例（15%）治療過程中出現(xiàn)少尿，血肌酐突然升高，出現(xiàn)難治性排斥反應(yīng)最終腎移植失功，恢復(fù)血液透析治療；6例（30%）治療過程中曾應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸治療。B組應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療后炎性滲出明顯減少，改善肺通氣及肺換氣功能，同時能有效控制患者體溫，減輕患者臨床癥狀僅1 例（10%）死亡；1例腎移植失功（10%），恢復(fù)血液透析治療；2例治療過程中應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸治療（20%）。兩組患者死亡率相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.42,P=0.067）；兩組患者呼吸機(jī)應(yīng)用率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.45,P=0.028）；兩組患者排斥反應(yīng)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.64,P=0.016）。

3 討論

根據(jù)統(tǒng)計(jì)資料顯示，腎移植術(shù)后感染是導(dǎo)致腎移植患者死亡的主要原因，其中肺部感染和敗血癥的死亡率最高[2]。由于免疫抑制劑的使用，使患者機(jī)體免疫力處于長期低下的狀態(tài)，容易并發(fā)肺部感染，發(fā)病隱匿，進(jìn)展迅速、癥狀重、雙重感染和混合感染多見為其特點(diǎn)[3]。病原體難以明確，主要原因?yàn)槟I移植術(shù)后普通性細(xì)菌和真菌感染所占比例下降，而機(jī)會性感染的幾率增加，病原體多樣化、復(fù)雜化，要想明確病原體非常困難[4]，患者接受治療康復(fù)后，多數(shù)也無法明確病原體。故盡早經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療在腎移植術(shù)后肺部感染治療中占有重要地位，能幫助治療者搶奪先機(jī)[5]，根據(jù)感染特點(diǎn)本移植中心對于重癥肺炎采取抗細(xì)菌、抗真菌以及抗病毒聯(lián)合抗感染治療，同時停用免疫抑制劑加用糖皮質(zhì)激素輔助抗感染治療，取得了較好的療效。從研究中可以看出，使用糖皮質(zhì)激素的B組較沒使用糖皮質(zhì)激素的A組，呼吸機(jī)的應(yīng)用率及排斥反應(yīng)的發(fā)生率均明顯降低。說明糖皮質(zhì)激素可以減輕肺炎患者的肺泡滲出，降低毛細(xì)血管的通透性，有效減少肺實(shí)質(zhì)和間質(zhì)的炎性反應(yīng)，預(yù)防肺間質(zhì)纖維化，縮短重癥肺炎的病程[6]。另外，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可以緩解患者的高熱癥狀，可有效預(yù)防因高熱而造成的缺氧加重，為重癥肺炎的抗感染治療贏得時間。但兩組的死亡率無明顯差別，說明糖皮質(zhì)激素并不能降低病死率，主要原因是死亡率與患者原發(fā)病控制不好所致病程延長和合并多器官功能衰竭有關(guān)，降低死亡率的根本途徑為控制原發(fā)病和預(yù)防并發(fā)癥[7]。

糖皮質(zhì)激素在腎移植術(shù)后重癥肺炎中的主要作用為減少肺部滲出和改善缺氧[8]。對其應(yīng)用缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，對應(yīng)用的劑量及療程尚在經(jīng)驗(yàn)中摸索，筆者主張應(yīng)該在病程的早期首先大劑量應(yīng)用，然后每天遞減，爭取早日撤除激素，才能取得較好的療效，但對患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素產(chǎn)生的遠(yuǎn)期并發(fā)癥尚未做研究。

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