吳詩(shī)熳 綜述，陳湘 審校

（1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué) 臨床二系,遼寧 沈陽(yáng) 110001；2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 泌尿外科，湖南 長(zhǎng)沙 410008）

腎結(jié)石是泌尿系統(tǒng)的常見(jiàn)疾病，隨著國(guó)民生活方式的改變，我國(guó)尿石癥發(fā)病率逐年上升，其幅度可能已高于發(fā)達(dá)國(guó)家[1]。腎盂腫瘤相對(duì)于腎結(jié)石少見(jiàn)，約占腎惡性腫瘤的8%～14%，其中90%為移行細(xì)胞癌和鱗狀細(xì)胞癌約占0.7%～7%[2]，而腺癌罕見(jiàn)。

腎結(jié)石合并腎腫瘤雖在臨床上較為少見(jiàn)，僅占同期腎結(jié)石手術(shù)患者的1.2%[3]。我國(guó)劉星明等[4]報(bào)道結(jié)石并發(fā)腎盂腫瘤的漏診率為84.6%。通過(guò)復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)漏診的原因不僅是腎盂癌在臨床表現(xiàn)上缺乏特異性、醫(yī)生與患者容易滿足于結(jié)石的診斷，還包括影像學(xué)診斷存在漏洞。而一旦誤診、漏診會(huì)給患者造成不良的治療后果，例如對(duì)腎結(jié)石合并腎或其他部位腫瘤患者行體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL）， 不僅對(duì)腫瘤治療無(wú)效，還會(huì)導(dǎo)致腫瘤進(jìn)展甚至轉(zhuǎn)移[5]，而行手術(shù)時(shí)由于腎臟在術(shù)中會(huì)被游離，腫瘤暴露的話極容易擴(kuò)散種植[6]。

正因?yàn)槿绱?，如何正確診斷這種疾病，則成為了臨床工作者需要不斷探討的課題。本綜述主要從影像學(xué)的角度分析探討，綜合了國(guó)內(nèi)外近年來(lái)在影像學(xué)方面的研究成果，期望可以對(duì)腎結(jié)石合并腎盂癌的診斷有所幫助。

1 腎結(jié)石合并腎盂癌的影像學(xué)診斷

1.1 X線檢查圖像特點(diǎn)

1.1.1 尿路平片 大部分腎結(jié)石表現(xiàn)為腎竇區(qū)或其周?chē)霈F(xiàn)分層、桑椹及鹿角狀的高密度影，單發(fā)或多發(fā)，單側(cè)或雙側(cè)；腎盂癌可能少有陽(yáng)性表現(xiàn)，多數(shù)移行細(xì)胞癌可不出現(xiàn)鈣化等特征性表現(xiàn)，有時(shí)與腎結(jié)核或腎乳頭壞死的鈣化難以鑒別[7]。復(fù)習(xí)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)腎結(jié)石合并腎盂癌病例報(bào)道的尿路平片（kidney, ureter and bladder, KUB）僅表現(xiàn)為陽(yáng)性結(jié)石，可見(jiàn)大小不等、形態(tài)不規(guī)則的高密度影像，或腎顯影不良甚至無(wú)顯影[8]。

1.1.2 排泄性尿路造影 排泄性尿路造影又稱(chēng)靜脈腎盂造影（intravenous pyelography, IVP），是陰性腎結(jié)石的主要檢查途徑，在腎盞、腎盂內(nèi)可見(jiàn)充盈缺損；而診斷腫瘤準(zhǔn)確率只有50%，腎外形一般不表現(xiàn)為擴(kuò)大，移行細(xì)胞癌在腎盂腎盞內(nèi)顯示為充盈缺損影，形狀多不規(guī)則；鱗狀細(xì)胞癌主要表現(xiàn)為不規(guī)則變鈍的腎盞邊緣，可合并輕度或中度積水[7]。

總結(jié)本文資料中漏診病例的IVP表現(xiàn)[3,8-11]，多數(shù)僅能顯示結(jié)石，結(jié)石合并腫瘤的患者無(wú)1例能提示腎盂內(nèi)有占位性病變，難于辨別腫瘤，IVP圖像上可見(jiàn)鑄型結(jié)石、鹿角形結(jié)石和/或多發(fā)性結(jié)石（砂礫樣高密度影[4]），腎臟顯淡影或不顯影伴積水、患腎完全無(wú)功能或充盈缺損。乳頭狀移行細(xì)胞癌主要表現(xiàn)為充盈缺損，而非乳頭狀移行細(xì)胞癌可能僅見(jiàn)腎盂壁增厚的征象，但腎盂表面光滑[12]。腫瘤所致的充盈缺損常表現(xiàn)為不典型（典型結(jié)石梗阻端呈杯口狀[13]）或模糊不清，是由于腎盂或輸尿管上段結(jié)石導(dǎo)致腎積水，術(shù)前易被忽略[3]。

1.1.3 逆行腎盂造影 IVP不顯影時(shí)常用逆行腎盂造影，表現(xiàn)為集合系統(tǒng)內(nèi)可見(jiàn)充盈缺損，腎盂腎盞變形，出現(xiàn)不規(guī)則狹窄[14]，腎內(nèi)結(jié)構(gòu)模糊[4]。而注入造影劑時(shí)若帶入氣泡可造成誤診，但同時(shí)可收集患側(cè)腎中尿液或刷取活組織進(jìn)行病理檢查來(lái)提高確診率[14]。尤其腎盂鱗狀細(xì)胞癌無(wú)論臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)都沒(méi)有特異性，組織病理學(xué)活檢是必要的[15]。

1.2 B超聲像圖特點(diǎn)

1.2.1 腎結(jié)石的聲像圖 在腎竇區(qū)內(nèi)可見(jiàn)單個(gè)或多個(gè)，點(diǎn)狀、團(tuán)塊狀或圓弧形強(qiáng)回聲，后方可伴聲影；鹿角狀結(jié)石則顯示為不規(guī)則樹(shù)枝狀或表現(xiàn)為多個(gè)分散的強(qiáng)回聲團(tuán)，并伴隨后方聲影，實(shí)時(shí)局部側(cè)動(dòng)超聲掃查可見(jiàn)這些強(qiáng)回聲團(tuán)互相連結(jié)；腎結(jié)石繼發(fā)腎積水時(shí)，可見(jiàn)因腎盂和腎盞擴(kuò)張形成的不規(guī)則無(wú)回聲區(qū)[7,16]。聲影顯著一般為含鈣結(jié)石，聲影欠顯著則多為非含鈣結(jié)石[16]。

1.2.2 腎盂癌的聲像圖特點(diǎn) 患側(cè)腎形態(tài)正常飽滿，腎盂內(nèi)可見(jiàn)呈高、中、低回聲（通常為低回聲[7]）實(shí)質(zhì)性腫塊，可侵及部分或全部腎竇，使腎盂變形[17]，腫塊與腎實(shí)質(zhì)有線狀強(qiáng)回聲分隔[18]；腎竇內(nèi)回聲受壓偏倚、分離或消失，腎盂腎盞可有低回聲積血或無(wú)回聲積水表現(xiàn)[19]；當(dāng)腫瘤穿透腎盂、腎盞侵及腎實(shí)質(zhì)時(shí)，界限模糊[15]。少數(shù)病例可發(fā)現(xiàn)腎臟局部或腎盂存在不均勻混合性回聲腫塊，與腎腫瘤難以區(qū)分[18]。39%患者可伴腎盂積水，彩色多普勒超聲（color Doppler flow imaging, CDFI）顯示多數(shù)腫瘤血供不豐富[20]。當(dāng)腫瘤大于2 cm時(shí)CDFI可以檢出腫瘤內(nèi)部的條狀血流信號(hào)，動(dòng)脈血流最大流速57 m/s, RI=0.7，腫瘤周邊可見(jiàn)腎實(shí)質(zhì)豐富的血流信號(hào)；當(dāng)病灶小于2 cm時(shí)，用CDFI檢測(cè)腎盂癌血流信號(hào)困難[21]。

我國(guó)報(bào)道B超對(duì)腎結(jié)石患者中腎結(jié)石合并腎盂腫瘤確診率僅有20%[22]。移行細(xì)胞癌最常見(jiàn)的聲像圖表現(xiàn)為低回聲、回聲均勻的團(tuán)塊，但癌組織較大時(shí)回聲可不均勻[12]。腎盂鱗狀上皮癌的聲像圖表現(xiàn)為斑點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，若伴結(jié)石可與結(jié)石混淆在一起易誤診[23]。復(fù)習(xí)文獻(xiàn)多數(shù)術(shù)前診斷為腎結(jié)石[24]或腎結(jié)石合并積水[3]，或炎性增生改變[15]，而在合并馬蹄形腎患者僅提示馬蹄腎[25]，僅極少數(shù)術(shù)前可發(fā)現(xiàn)占位性病變[10,25-26]或提示有腫瘤存在[3,22,25]。

在術(shù)前懷疑或確診腫瘤的病例的B超聲像圖并不都能表現(xiàn)出上述典型征象，而且B超對(duì)腎盂癌的定性診斷與病理結(jié)果的符合率只有40%[27]。許傳亮等[28]、劉孟彬等[29]報(bào)道的腎結(jié)石合并腎盂癌患者，B超示強(qiáng)回聲光團(tuán)，邊界不清，回聲不均勻，無(wú)明顯聲影。Tlili-Graiess等[30]報(bào)道的4例術(shù)前B超確診腎結(jié)石合并腎盂癌的聲像圖中，瘤體的形態(tài)多不規(guī)則，回聲均勻。Kalayci等[31]報(bào)道的1例腎結(jié)石合并腎盂鱗癌，聲像圖表現(xiàn)為腎上極實(shí)質(zhì)內(nèi)有4.9 cm×5.1 cm的低回聲腫塊，皮髓質(zhì)交界消失，輪廓呈分葉狀，彩色多普勒顯示腫塊內(nèi)無(wú)血流信號(hào)。若腎結(jié)石的強(qiáng)回聲沒(méi)有遮擋腫塊時(shí)會(huì)提高診斷率，然而回聲均勻與否并不能判定腫塊性質(zhì)，腫塊形態(tài)不規(guī)則才是重要提示。

黃忠[24]認(rèn)為，如果采用人工充盈的方法會(huì)更容易發(fā)現(xiàn)腎盂腫瘤，因?yàn)榉e水給超聲診斷腫瘤提供了良好條件。

1.3 計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography,CT）影像學(xué)特點(diǎn)

腎結(jié)石容易通過(guò)CT診斷，平掃可見(jiàn)在腎盞、腎盂內(nèi)點(diǎn)狀、球形等高密度影，結(jié)石周?chē)捎兴[，梗阻時(shí)間長(zhǎng)容易并發(fā)腎盂擴(kuò)張積水[13]。若結(jié)石合并感染性病變，部分邊緣可見(jiàn)強(qiáng)化。CT平掃也可以發(fā)現(xiàn)一些平片難以鑒別的陰性結(jié)石[7]。加上CT具有的高分辨率，能鑒別陰性結(jié)石和軟組織性腫瘤（結(jié)石CT值大于300 Hu，腫瘤大約在40～50 Hu）[32]。

CT還能對(duì)腎盂腫瘤的診斷、分級(jí)分期有很大幫助[28]。腎盂癌可分為4期：I期（腎盂內(nèi)期）腫瘤生長(zhǎng)局限于腎盂內(nèi)；II期（腎實(shí)質(zhì)內(nèi)期）腫瘤突破腎盂，侵犯至腎實(shí)質(zhì),但仍局限于腎；III期（腎周浸潤(rùn)期）腫瘤侵犯至腎盂和腎周?chē)M織 ；IV期（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移期）腫瘤轉(zhuǎn)移至區(qū)域淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處，或種植到輸尿管、膀胱[33]。

對(duì)于腎盂癌，CT平掃多顯示腎盂內(nèi)有CT值20～45 Hu的實(shí)質(zhì)性腫塊[7]，早期（I-II期）的腎盂癌表現(xiàn)局限于腎盂或腎盞內(nèi)的病變，密度與腎實(shí)質(zhì)相當(dāng)，高于尿液，腎竇內(nèi)脂肪正?；蚴軌篬34]；晚期（II-IV期）腫瘤多數(shù)會(huì)表現(xiàn)出向腎盂腔外生長(zhǎng)的征象[25]，表現(xiàn)為腫瘤相鄰的腎實(shí)質(zhì)異常、腎竇脂肪模糊、消失，周?chē)馨徒Y(jié)增大甚至壞死或在腎靜脈、下腔靜脈內(nèi)發(fā)現(xiàn)癌栓[34]，但局部淋巴結(jié)腫大不代表腫瘤發(fā)生了轉(zhuǎn)移[32]。

增強(qiáng)CT時(shí)，由于腎盂癌是少血供腫瘤，增強(qiáng)檢查皮質(zhì)期、實(shí)質(zhì)期和排泄期腫瘤CT值變化不明顯,腫瘤僅表現(xiàn)為輕、中度均勻強(qiáng)化[35]，CT值增加35Hu[7]，范圍為18～50 Hu，增強(qiáng)程度較腎實(shí)質(zhì)略低[36]，與腎細(xì)胞癌的不均勻增強(qiáng)有區(qū)別[7]。皮質(zhì)期腫瘤組織僅輕度強(qiáng)化，對(duì)于鑒別腎癌、結(jié)石和血塊有幫助[37]，若腫瘤內(nèi)囊變、壞死體積較大可出現(xiàn)不均勻強(qiáng)化[33]。靜脈期及延遲期腫瘤增強(qiáng)有限，與相鄰正常強(qiáng)化的腎實(shí)質(zhì)相比表現(xiàn)為低密度；延時(shí)掃描發(fā)現(xiàn)腎盂內(nèi)腫瘤有強(qiáng)化表現(xiàn)，這一點(diǎn)對(duì)腎功能明顯減退者尤為重要，因?yàn)檠訒r(shí)掃描能夠清楚顯示腎盂腎盞受壓和被腫瘤侵犯情況[33]。另外注意，腎盂癌在體積小的情況下，只在對(duì)比劑的襯托下才能顯 示[28]。

由于容積效應(yīng)的存在，CT有一定的漏診率，所以當(dāng)腎結(jié)石患者出現(xiàn)腎臟積水、積膿或炎癥增生[3-40]時(shí)，應(yīng)結(jié)合臨床充分考慮，減少漏診腎盂癌的可能性。結(jié)節(jié)不規(guī)則明顯強(qiáng)化、結(jié)節(jié)中心出現(xiàn)低密度的壞死區(qū)域和侵入腎臟周?chē)哪I筋膜致使腎臟周?chē)緦幽：磺澹@3項(xiàng)也可提示合并腎盂腫瘤的可能性[38]。此外，若腔外或外生性存在可增強(qiáng)的團(tuán)塊對(duì)提示病變更有幫助，有些病例僅表現(xiàn)為腔內(nèi)的可增強(qiáng)成分[41]，但也要注意，個(gè)別僅顯示增厚的漏斗及擴(kuò)張的腎盂[13]。腎盂癌出現(xiàn)鈣化時(shí)也可合并腎結(jié)石，但在移行細(xì)胞來(lái)源的腎盂癌很少見(jiàn)[20]。

另外，較大的腫瘤內(nèi)更容易發(fā)現(xiàn)異常增粗的血管，但異常增粗的血管與腫瘤惡性程度并無(wú)相關(guān)性（易志軍等[40]報(bào)道的5例移行細(xì)胞癌中有3例腫塊區(qū)見(jiàn)異常增粗血管，病理均為II級(jí)）。

1.3.1 腎結(jié)石合并腎盂移行細(xì)胞癌 根據(jù)腎盂移行細(xì)胞癌的生長(zhǎng)方式，可以分為三型：I型為腎盂內(nèi)結(jié)節(jié)型；II型為腫塊浸潤(rùn)腎實(shí)質(zhì)型；III型為腎盂壁增厚積水型[35]。

I型：多數(shù)病變處于I-II期[35]，腎門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少，CT平掃在腎盂內(nèi)可見(jiàn)稍高密度結(jié)節(jié)樣的腫瘤組織，結(jié)石可嵌頓于腫瘤組織也可停留在積水?dāng)U張的腎盞內(nèi)[40]；增強(qiáng)后腎皮髓質(zhì)期腫瘤會(huì)顯示輕、中度均勻強(qiáng)化，而因腎實(shí)質(zhì)的強(qiáng)化仍正常[42]，所以腫瘤強(qiáng)化會(huì)低于腎實(shí)質(zhì)，兩者可有效區(qū)分[33]。當(dāng)腫瘤組織以脂肪層與腎實(shí)質(zhì)間相隔時(shí)多提示為I期[33]。值得注意的是，腫瘤內(nèi)的低密度灶可能提示惡性程度升高的病理，例如腫瘤形成微小乳頭、肉瘤樣改變、鱗狀或腺體化生及未分化等[43]。

II型：常發(fā)現(xiàn)于III期或IV期，CT平掃可發(fā)現(xiàn)腫塊呈略低或等密度影，邊緣模糊，密度不均勻[35]。若侵犯到腎實(shí)質(zhì)，可表現(xiàn)為腎盞局部擴(kuò)張，或強(qiáng)化的腎實(shí)質(zhì)中出現(xiàn)局限性低密度區(qū)[12]。此型腫瘤較大，多浸潤(rùn)范圍可能累及整個(gè)腎臟，多數(shù)已侵犯腎實(shí)質(zhì)甚至腎周筋膜及脂肪組織等，所以還可見(jiàn)外凸的腎臟輪廓；增強(qiáng)后皮質(zhì)期及實(shí)質(zhì)期，腫瘤呈輕或中度強(qiáng)化，不均勻，外周強(qiáng)化要明顯高于內(nèi)部強(qiáng)化；腎排泄期為等密度[42]。III期可見(jiàn)與腫瘤相連的腎實(shí)質(zhì)異常強(qiáng)化，腎竇脂肪組織消失，IV期還出現(xiàn)腎周的浸潤(rùn)[43]，而當(dāng)出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移會(huì)比遠(yuǎn)隔器官的轉(zhuǎn)移預(yù)后更差[44]。

III型：少見(jiàn)，多為I、II或III期，主要表現(xiàn)為局部或大部分腎盂壁不規(guī)則增厚，增強(qiáng)后有強(qiáng)化[35]，但管壁增厚處與周?chē)M織邊界清晰、密度大多均勻，可逐漸移行至正常管壁，也可突然變鈍角，若同時(shí)并發(fā)結(jié)石容易漏診[40]。由于增厚的腎盂壁僵硬造成腎盂的局部狹窄，可引起梗阻性腎積水[34]。所以增強(qiáng)掃描的排泄期可發(fā)現(xiàn)不規(guī)則充盈缺損，需要結(jié)合病史鑒別炎性病變[40]。

1.3.2 腎結(jié)石合并腎盂鱗癌 腎盂鱗癌少見(jiàn)，影像表現(xiàn)無(wú)特異性，表現(xiàn)為腎積水，可見(jiàn)腎盂內(nèi)不均勻強(qiáng)化的軟組織占位，合并結(jié)石時(shí)還會(huì)見(jiàn)高密度影[45]。因其多數(shù)還合并炎癥、結(jié)石及腎盂積膿，容易發(fā)生漏診[40]。有文獻(xiàn)報(bào)道診斷腎盂鱗癌時(shí)84%的病例已經(jīng)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，同期的移行細(xì)胞癌患者只有17%轉(zhuǎn)移[46]。目前報(bào)道個(gè)案少，而我國(guó)國(guó)內(nèi)易志軍等[40]報(bào)道的3例鱗癌的影像表現(xiàn)可作參考：①腫塊位于集合系統(tǒng)，邊界模糊、強(qiáng)化不均勻，結(jié)石包埋；②腫塊位于腎盂內(nèi)，邊緣強(qiáng)化明顯而中央無(wú)明顯強(qiáng)化，腫塊浸潤(rùn)積水?dāng)U張的腎盂腎盞壁生長(zhǎng)；③腎盂腎盞壁內(nèi)見(jiàn)連續(xù)性腎盂壁增厚合并腎盂巨大結(jié)石、腎盂積水及腎盂炎性肉芽增生，未見(jiàn)明顯腫塊，此型容易漏診。

Kalayci等[31]報(bào)道腎結(jié)石合并III期鱗癌也可作參考，CT見(jiàn)患腎體積大且無(wú)功能，有鹿角形結(jié)石，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)有低密度腫塊，腎上極分葉狀輪廓。另外，Perez-Montiel等[47]報(bào)道的1例患者術(shù)前診斷為腎盂輸尿管鱗癌合并結(jié)石，CT見(jiàn)腎盂輸尿管交界處有不均勻強(qiáng)化的腫塊，結(jié)石出現(xiàn)在增厚的輸尿管內(nèi)，術(shù)后病理確診為腎盂高分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌的鱗狀化生合并結(jié)石，值得注意。

1.3.3 腎結(jié)石合并腎盂腺癌 對(duì)于早期的腎盂黏蛋白性囊腺癌，影像學(xué)沒(méi)有特征性的表現(xiàn)，可僅表現(xiàn)出腎盂內(nèi)高密度腫塊伴輸尿管擴(kuò)張，易被誤診為腎盂結(jié)石[48]，可能是因?yàn)槟I盂腺癌與其他部位腺癌一樣，易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)性不良鈣化有關(guān)[12]。

腎結(jié)石合并腺癌少見(jiàn)，黏液腺癌占多數(shù)，大部分表現(xiàn)為結(jié)石附近的囊性密度灶，單發(fā)或多發(fā)，因其細(xì)小，易誤診為單純的腎積水或腎盂擴(kuò)張；較為特征的影像表現(xiàn)是壁結(jié)節(jié)強(qiáng)化，因此，若影像檢查發(fā)現(xiàn)腎盂內(nèi)單發(fā)囊性占位病變，并且這個(gè)病變移行于輸尿管，要考慮腺癌的可能性，而結(jié)石周?chē)鼙谠龊窈蛷?qiáng)化有助于鑒別腺癌與積水、積水合并感 染[40]。

1.4 磁共振掃描（magnetic resonance imaging,MRI）和磁共振尿路成像（magnetic resonance urography, MRU）影像學(xué)特點(diǎn)

MRI上結(jié)石無(wú)信號(hào)，只有結(jié)石阻塞引起的腎積水時(shí)MRU才能顯示[32]。MRI診斷結(jié)石的靈敏度不如CT，但對(duì)腎盂癌的診斷有很大價(jià)值。與CT相比，MRI在合并集合系統(tǒng)擴(kuò)張時(shí)才能顯示較小的腫瘤;但當(dāng)腫瘤較大時(shí)，MRI可直接顯示腫塊，T1加權(quán)腫瘤的信號(hào)接近于正常腎實(shí)質(zhì)，T2加權(quán)呈略高信號(hào)，但低于尿液信號(hào)[7]。

MRI診斷腎盂癌的主要依據(jù)是腎盂腎盞內(nèi)腫塊，還可顯示腫瘤的腎盂外及腎外侵犯[7]。當(dāng)結(jié)石導(dǎo)致上尿路梗阻時(shí)，MRI+MRU主要表現(xiàn)為邊界清晰的圓形或類(lèi)圓形充盈缺損，呈低或略高信號(hào)，梗阻端的典型表現(xiàn)是杯口狀[13]，伴梗阻上方腎盞、腎盂擴(kuò)張積水[7]。腎盂內(nèi)腫瘤導(dǎo)致上尿路梗阻時(shí)，MRI表現(xiàn)為T(mén)1加權(quán)可見(jiàn)腎盂或腎盞內(nèi)呈低或等信號(hào)的缺損，T2加權(quán)示略高信號(hào)，可見(jiàn)積水?dāng)U張的腎盂腎盞；釓增強(qiáng)T1WI，脂肪抑制序列時(shí)表現(xiàn)為中等信號(hào)；MRU表現(xiàn)為腎盂腎盞內(nèi)充盈缺損，梗阻以上尿路不同程度擴(kuò)張積水，會(huì)對(duì)確定梗阻部位有幫助[13]。

1.4.1 腎盂移行細(xì)胞癌 I型：腫瘤組織形狀不定，可呈乳頭狀、結(jié)節(jié)狀、菜花狀及息肉狀向腔內(nèi)凸起，邊界清晰但不超過(guò)腎盂或腎盞，MRI信號(hào)較均勻[49]，T1WI腫瘤信號(hào)略低，T2WI信號(hào)略高，STIR序列信號(hào)更高，影像表現(xiàn)更加清晰，增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為輕中度均勻強(qiáng)化[42]。

II型：腫瘤組織惡性程度高，突破腎盂腎盞向周?chē)I實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)生長(zhǎng)，表現(xiàn)為以腎盂為中心浸潤(rùn)生長(zhǎng)的軟組織影，表現(xiàn)為T(mén)1WI不均勻低信號(hào)，T2WI不均勻高信號(hào)；增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為少許強(qiáng)化，若合并有較大囊變壞死可呈現(xiàn)強(qiáng)化信號(hào)高低混雜，實(shí)質(zhì)期及腎盂期腫瘤增強(qiáng)先于腎實(shí)質(zhì)，相比增強(qiáng)的腎實(shí)質(zhì)信號(hào)低[42]。

III型：腫瘤組織沿腎盂壁的生長(zhǎng)方式使腎盂壁不規(guī)則增厚，也可見(jiàn)呈扁平狀的腫瘤組織，T2WI顯示腫瘤組織呈等信號(hào)或略高信號(hào)，呈鋸齒狀或波浪狀；增強(qiáng)掃描呈輕度強(qiáng)化[49]，均勻且早期較難診斷[42]。同時(shí)合并結(jié)石時(shí)，若患者進(jìn)行鈥激光碎石治療，局部容易肉芽組織增生，但結(jié)合病史可鑒別炎性增生[40]。

1.4.2 腎盂鱗狀細(xì)胞癌 T1WI均勻等信號(hào)，T2WI混雜高信號(hào)，腫塊內(nèi)有低信號(hào)區(qū)域[50]。

1.5 腎臟核素掃描（emission computed tomography,ECT）

ECT常常表現(xiàn)為不同程度的腎功能受損，多為中、重度。但是這一表現(xiàn)缺乏特異性，因?yàn)槟I結(jié)石導(dǎo)致積水會(huì)使腎臟失去原來(lái)的輪廓，腎實(shí)質(zhì)分布異常，所以也會(huì)呈現(xiàn)核素分布不均、區(qū)域性核素缺失的現(xiàn) 象[6]。

2 總結(jié)

對(duì)于尿石癥患者，IVP、KUB、逆行造影和B超仍是泌尿系檢查的重要項(xiàng)目，慢性結(jié)石患者進(jìn)行IVP檢查時(shí)若發(fā)現(xiàn)有集合系統(tǒng)的充盈缺損、腎盂延遲顯影或腎實(shí)質(zhì)的增厚，應(yīng)考慮為腫瘤[51]。

同時(shí)，為了避免漏診腫瘤造成不良后果，當(dāng)以上檢查難以診斷和鑒別診斷或有以下情況出現(xiàn)[3,52]，應(yīng)警惕腎盂癌的發(fā)生，行CT檢查進(jìn)一步明確診斷：①腎結(jié)石病史長(zhǎng)、結(jié)石體積大，尤其50歲以上鑄形結(jié)石合并感染患者出現(xiàn)惡性腫瘤癥狀如消瘦、貧血、低熱或食欲減退等；②觸診可發(fā)現(xiàn)腰腹部實(shí)性包塊；③靜脈腎盂造影、逆行腎盂造影檢查等見(jiàn)腎盂壁不連續(xù)、粗糙，腎外形模糊不清可能因?yàn)橹車(chē)心[瘤浸潤(rùn)；④重度腎積水患者進(jìn)行腎穿刺可導(dǎo)出血性腎積液；⑤B超檢查有腎結(jié)構(gòu)模糊、膿腔密度不均勻等表現(xiàn)。漏診病例多為體積小、早期（0-I期）薄層掃描，多平面仔細(xì)觀察有利于發(fā)現(xiàn)病灶[40]。另外，馬蹄形腎患者中腎盂移行細(xì)胞癌發(fā)生率較高，若合并結(jié)石應(yīng)密切注意腫瘤的發(fā)生[25]。

常 規(guī)CT結(jié) 合CT尿 路 造 影（computed tomography urography, CTU）可提高對(duì)腎盂腫瘤的檢出率，＞2 cm的腫瘤，常規(guī)CT結(jié)合曲面重組（curved planar reformation, CPR）、多平面重建（multi-planar reconstruction, MPR）和容積重建（volume rendering,VR）獲取的CTU圖像敏感度可達(dá)99%，＜2 cm的腫瘤敏感度也在90%以上，但對(duì)于沿腎盂表面浸潤(rùn)生長(zhǎng)的病灶檢出能力有限[53]。

MRI適用于腎功能?chē)?yán)重受損者，因?yàn)槠淇墒箶U(kuò)張的腎盂及其內(nèi)在的腫瘤充分顯影，而且無(wú)需使用造影劑，比CT更安全可靠；加上橫斷面MR影像可提供集合系統(tǒng)和腎實(shí)質(zhì)兩者的影像，尤其適用于已發(fā)生梗阻，排泄性尿路造影不顯影者[25]。而且，特別是延遲掃描對(duì)病變部位和提高微小病變的檢出率和細(xì)節(jié)的顯示起到很大作用，對(duì)病變的分期和臨床治療方案的確定比IVP和B超更有指導(dǎo)意義[35]。尤其為了在術(shù)前準(zhǔn)確判定腫瘤與結(jié)石腎之間關(guān)系，CT或MRI都是必不可少的[54]。

有條件時(shí)可用MRU輔助，因其一次檢查就可以獲得集合系統(tǒng)的全貌，尤其適用于發(fā)病部位可能在多個(gè)器官的尿路上皮腫瘤，因其不需要對(duì)比劑[35]，對(duì)于腎功能不全或有逆行造影禁忌癥的患者尤其適用[32]。尿脫落細(xì)胞檢查、ECT也具有一定的診斷價(jià) 值。

[1]葉章群. 應(yīng)重視尿石病的病因診斷和防止[J]. 中華泌尿外科雜志, 2011, 32(1): 6.

[2]Bandyopadhyay R, Biswas S, Nag D, et al. Squamous cell carcinoma of the renal pelvis presenting as hydronephrosis[J]. J Cancer Res Ther, 2010, 6(4): 537-539.

[3]肖勁逐, 李浩勇, 梁培育, 等. 腎結(jié)石并發(fā)腎盂上皮細(xì)胞癌7例[J]. 臨床泌尿外科雜志, 2003, 18(9): 524-525.

[4]劉星明, 任勝?gòu)?qiáng), 鄔旭明, 等. 腎結(jié)石并發(fā)腎盂腫瘤的漏診原因[J]. 臨床泌尿外科雜志, 2004, 19(10): 592-593.

[5]洪偉平, 吳舟, 胡樹(shù)連. ESWL對(duì)人體腫瘤影響的臨床觀察[J].中華泌尿外科雜志, 1999, 20(6): 375.

[6]王啟, 丁偉. 腎結(jié)石合并腎癌的診斷[J]. 臨沂醫(yī)專(zhuān)學(xué)報(bào). 2001,23(2): 117-118.

[7]郭啟勇主編. 實(shí)用放射學(xué). [M]. 第3版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社,2007: 940, 973-974.

[8]鄧爭(zhēng)鳴. 腎結(jié)石合并腎腫瘤5例誤診分析[J]. 解剖與臨床.2004, 9(3): 202-203.

[9]Verma N, Yadav G, Dhawan N, et al. Squamous cell carcinoma of kidney co-existing with renal calculi: a rare tumour[J]. BMJ Case Rep, 2011. DOI: 10.1136/bcr.10.2010.3388.

[10]雷鳴, 袁堅(jiān), 劉永達(dá), 等. 腎結(jié)石合并腎盂癌的診斷和治療[J].中華泌尿外科雜志, 2013, 34(7): 485-488.

[11]杜廣輝, 趙俊峰, 莊乾元, 等. 腎盂鱗狀細(xì)胞癌[J]. 中華泌尿外科雜志, 1998, 19(2): 80.

[12]KIM SH著, 余英豪等譯. 泌尿生殖系統(tǒng)影像鑒別圖譜[M]. 福州:福建科學(xué)技術(shù)出版社, 2007: 147-148.

[13]張曉斌, 鄭玄中. 影像學(xué)檢查對(duì)結(jié)石與腫瘤所致上尿路梗阻性疾病的診斷價(jià)值[J]. 山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2005, 36(3): 365-369.

[14]王夕富, 張貴祥. 輕松學(xué)習(xí)泌尿系統(tǒng)與腹膜后影像診斷[M]. 北京: 人民軍醫(yī)出版社, 2015: 102.

[15]Nachiappan M, Litake MM, Paravatraj VG, et al. Squamous cell carcinoma of the renal pelvis, a rare site for a commonly known malignancy[J]. J Clinical Diagnostic Research. 2016, 10(1): PD04-PD06.

[16]任衛(wèi)東, 常才主編. 超聲診斷學(xué)[M]. 第3版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2013: 303.

[17]顧炫, 詹維偉, 胡赟赟. 腎盂癌的超聲與CT診斷價(jià)值的對(duì)比分析[J]. 腫瘤影像學(xué), 2015, 24(4): 282-286.

[18]孫麗鵬, 金銀云, 劉慶軍. 腎盂癌的超聲診斷及分析[J]. 中國(guó)超聲診斷雜志, 2002, 3(12): 929-390.

[19]周永昌, 郭萬(wàn)學(xué). 超聲醫(yī)學(xué)[M]. 第5版. 北京: 科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社, 2007: 763-765.

[20]邵秋杰, 秦桂蓮, 倪曉霞, 等. 腎盂癌的超聲診斷及漏診原因分析[J]. 臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志, 2007, 9(2): 94-97.

[21]劉新, 谷青, 王金洲, 等. 彩色多普勒超聲診斷腎盂癌[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù), 2002, 18(9): 917-918.

[22]景艷, 高世平, 王月香. 腎結(jié)石并發(fā)腎盂腫瘤超聲漏診原因分析[J]. 包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2007, 23(3): 288-289.

[23]陳秀慧, 劉其偉, 吳曉艷. 超聲對(duì)腎盂癌的應(yīng)用價(jià)值[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù), 1997, 13(4): 351-352.

[24]黃忠. 腎臟鑄型結(jié)石合并腎盂癌4例臨床分析[J]. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊, 2012, 14(3): 474-475.

[25]楊立剛, 胡少群, 劉龍亞. 腎結(jié)石合并腎腫瘤5例診治體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)工程, 2008, 16(2): 138-139.

[26]曾國(guó)華, 桂志明, 鐘文, 等. 腎結(jié)石并腎盂癌的診治[J]. 現(xiàn)代泌尿生殖腫瘤雜志, 2010, 2(1): 13-15.

[27]郭雪麗, 鄧汝榮, 劉啟萍. B超對(duì)腎腫瘤的定性診斷及誤診原因分析[J]. 中國(guó)醫(yī)藥科學(xué), 2015, 5(3): 173-175, 189.

[28]許傳亮, 張燁, 高旭, 等. 腎結(jié)石合并腎盂鱗狀細(xì)胞癌的早期診斷與治療(附2例報(bào)告)[J]. 第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào), 2003, 24(10):1157-1159.

[29]劉孟彬, 王健. 腎結(jié)石合并腎盂鱗癌的臨床診斷與治療方案[J].健康必讀, 2013, 12(12): 539.

[30]Tlili-Graiess K, Gharbi-Jemni H, Atallah R, et al. Ultrasonographic aspects of kidney pelvis tumors associated with infectious hydronephrosis of lithiasic origin[J]. J Radiol, 1994, 75(4): 253-257.

[31]Kalayci OT, Bozdag Z, Sonmezgoz F, et al. Squamous cell carcinoma of the renal pelvis associated with kidney stones: radiologic imaging features with gross and histopathological correlation[J]. J Clin Imaging Sci, 2013. DOI: 10.4103/2156-7514.109741.

[32]盧延, 張雪哲主編. 腎輸尿管CT與MRI[M]. 北京: 中國(guó)醫(yī)藥科技出版社, 2004: 153, 157, 159-160.

[33]孟潘煒, 紀(jì)建松, 周利民, 等. 腎盂癌的多層螺旋CT診斷[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2014, 24(7): 622-624.

[34]呂光宏, 吳海嘯, 應(yīng)明亮, 等. 早期腎盂癌的MSCT表現(xiàn)和診斷[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志, 2015, 21(3): 251-254.

[35]徐朝霞, 張學(xué)昕. 龔雪鵬, 等. 腎盂癌的影像學(xué)分析[J]. 實(shí)用放射學(xué)雜志, 2008, 24(4): 509-511, 533.

[36]王冬梅, 楊東, 李鴻麗. 腎盂腎盞移行細(xì)胞癌CT診斷[J]. 中外健康文摘, 2013, 10(11): 189.

[37]王鴻, 劉波, 李步堂. 腎盂癌誤診、漏診分析(附4例報(bào)道)[J].中國(guó)醫(yī)藥指南, 2013, 11(6): 291-292.

[38]侯淑均, 劉紅珍, 李銀, 等. 腎結(jié)石合并腎盂惡性腫瘤的CT診斷及漏診原因分析[J]. 現(xiàn)代診斷與治療, 2013, 24(2): 346.

[39]周展新, 李記華. 16層螺旋CT對(duì)腎結(jié)石并發(fā)腎盂癌術(shù)前診斷的可行性[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2011, 12(1): 41-42, 46.

[40]易志軍, 劉健濱, 范立新, 等. 多排CT對(duì)腎結(jié)石并腎盂惡性腫瘤的診斷價(jià)值[J]. 醫(yī)學(xué)臨床研究, 2012, 29(1): 119-121.

[41]周高峰, 吳維, 柳懿鵬, 等. 腎結(jié)石并發(fā)腎盂鱗狀細(xì)胞癌4例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J]. 臨床泌尿外科雜志, 2014, 29(10): 931-932.

[42]李震, 胡道予, 夏黎明, 等. 腎盂移行細(xì)胞癌MSCT及MRI診斷[J]. 放射學(xué)實(shí)踐, 2009, 24(9): 1026-1029.

[43]Vikram R, Sandler CM, Ng CS. Imaging and staging of transitional cell carcinoma: part 2, upper urinary tract[J]. AJR Am J Roentgenol,2009, 192(6): 1488-1493.

[44]Berz D, Rizack T, Weitzen S, et al. Survival of patients with squamous cell malignancies of the upper urinary tract[J]. American Surgeon, 2004, 70(1): 29-31.

[45]譚公祥, 余明主, 熊海云. 腎結(jié)石合并腎盂鱗狀細(xì)胞癌2例臨床分析合并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J]. 實(shí)用癌癥雜志, 2012, 27(6): 643-644,648.

[46]Nativ O, Reiman HM, Lieber MM, et al. Treatment of primary squamous cell carcinoma of the upper urinary tract[J]. Cancer, 1991,68(12): 2575-2578.

[47]Perez-Montiel D, Wakely PE, Hes O, et al. High-grade urothelial carcinoma of the renal pelvis: clinicopathologic study of 108 cases with emphasis on unusual morphologic variants[J]. Mod Pathol, 2006,19(4): 494-503.

[48]Han DS, Yuk SM, Youn CS, et al. Primary mucinous cystadenocarcinoma of the renal pelvis misdiagnosed as ureteropelvic junction stenosis with renal pelvis stone: a case report and literature review[J]. World J Surg Oncol, 2015, 13:324.

[49]邱乾德, 許加俊, 相世峰, 等. 腎盂移行上皮細(xì)胞癌MRI診斷[J].放射學(xué)實(shí)踐, 2005, 24(5): 510-513.

[50]Paonessa J, Beck H, Cook S. Squamous cell carcinoma of the renal pelvis associated with kidney stones: a case report[J]. Med Oncol,2011, 28(Suppl 1): S392-S394.

[51]Jongyotha K, Sriphrapradang C. Squamous cell carcinoma of the renal pelvis as a result of long-standing staghorn calculi[J]. Case Rep Oncol, 2015, 8(3): 399-404.

[52]殷曉鳴, 劉學(xué)鋒, 吳斌. 腎結(jié)石合并腎盂癌的診斷和治療[J]. 中華實(shí)用診斷與治療雜志, 2008, 22(12): 948-949.

[53]吳枕戈, 劉緒明, 鄭文龍, 等. CTU結(jié)合常規(guī)CT對(duì)2 cm以下腎盂移行細(xì)胞癌的診斷中價(jià)值[J]. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2014,24(7): 1179-1181.

[54]Imbriaco M, Iodice D, Erra P, et al. Squamous cell carcinoma within a horseshoe kidney with associated renal stones detected by computed tomography and magnetic resonance imaging[J]. Urology,2011, 78(1): 54-55.