劉笑靜 劉忠達 李 權 杜單瑜 鄭正偉 豐銀平 孫 濤 陳靈勇

間質性肺疾病中醫(yī)病名及辨證方法研究

劉笑靜 劉忠達 李 權 杜單瑜 鄭正偉 豐銀平 孫 濤 陳靈勇

間質性肺疾病；中醫(yī)病名；辨證方法

間質性肺疾病是一組以肺泡單位的炎癥和間質纖維化為基本病變的異質性非腫瘤和非感染性肺部疾病的總稱，中醫(yī)多將其辨為咳嗽、喘證、肺痿、肺痹，認為其發(fā)病與肺脾腎虛、痰瘀痹阻有關。對間質性肺疾病進行規(guī)范辨病和系統(tǒng)辨證，對該病的診斷和治療有重要意義。

1 病名研究

1.1 肺痹論 肺痹乃五臟痹證之一，主要癥狀為惡寒、發(fā)熱、咳嗽、喘息、胸滿不安等。賈新華等[1]認為間質性肺疾病當從“痹”論治，認為其病機為本虛標實，本虛為肺脾腎虛，標實為氣滯、痰濁、瘀血，氣滯與痰瘀互結正是“痹”的特點。李滿意等[2]根據《素問·痹論》“皮痹不已，復感于邪，內舍于肺”，認為類風濕性關節(jié)炎、皮肌炎等并發(fā)間質性肺疾病可按肺痹論治。

1.2 肺痿論 肺痿是指肺葉痿弱不用，以咳吐濁唾涎沫為主癥，為肺臟的慢性虛損性疾患。肖娜、葛陽濤等[3-4]認為間質性肺疾病與肺痿在病因病機、臨床表現(xiàn)、病程預后等方面有諸多相似之處，故當從“肺痿”辨治。間質性肺疾病肺容積減小、肺功能下降，正如《金匱玉函要略輯義》所述“蓋肺處藏之高，葉間布有細竅，此竅名泉眼……愈咳愈甚，愈滲愈嗽，久則泉眼俱閉，六葉遂枯遂焦，此肺痿之由也”。肖小花等[5]舉例《孔氏談苑》載述“賈谷山采石人，末石傷肺，肺焦多死”，認為“肺焦多死”與“肺熱葉焦”義近，為“肺痿沉疴之肺葉萎弱不用”，指出古代即有吸入粉塵導致肺痿的描述，即職業(yè)相關性間質性肺疾病。

1.3 肺痹、肺痿并舉論 張莉、楊淦等[6-7]認為肺痹、肺痿反映出間質性肺疾病不同時期的發(fā)病特點，間質性肺疾病早期、急性發(fā)作期類似肺痹，后期、緩解期類似肺痿。崔云等[8]認為間質性肺疾病存在從肺痹到肺痿的演變過程，肺痹強調邪實，肺痹日久，因實致虛，可逐漸演變成肺痿。但“至虛之處，便是留邪之地”，肺痹與肺痿在一定條件下可以相互影響，互患為病。

2 辨證方法研究

2.1 臟腑辨證

2.1.1 從肺辨證 間質性肺疾病多為久病損肺、誤治傷津，導致肺臟虛損、津氣嚴重耗傷，肺失濡養(yǎng)，肺葉痿弱不用，其病位在肺。胡晶晶等[9]認為，肺氣虛可出現(xiàn)衛(wèi)外不固、易感外邪，不能通條水道、無力助心行血等病理狀態(tài)，在間質性肺疾病形成及發(fā)展中起到重要作用。張桂才等[10]認為肺主氣、朝百脈，氣為血帥，肺氣虛則無力行血，肺絡阻滯形成瘀血，形成間質性肺疾病的病理產物，也是病情加重的因素。

2.1.2 從脾辨證 朱婷婷等[11]認為，脾為后天之本，氣血生化之源。脾虛，則津液、氣血生化乏源，致肺燥津枯、肺失濡養(yǎng)，導致間質性肺疾病發(fā)病。脾失健運，聚濕生痰，肺失宣降，則咳吐涎沫。王國梁等[12]認為脾、肺相生相及，一主氣，一統(tǒng)血。脾臟虛弱、氣血不足，免疫功能低下，導致肺纖維化產生。臨床在治療肺纖維化時，應注重治脾的重要性，正如《素問·痿論篇》所言“治痿獨取陽明”。

2.1.3 從腎辨證 腎藏精，主納氣，腎內藏元陰元陽，是臟腑陰陽活動的根本?！额愖C治裁·喘證》云：“腎為氣之根，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和”。間質性肺疾病患者多因腎氣不足、腎不納氣，或因腎陰虧耗、肺失濡養(yǎng)、肺失宣肅而發(fā)病，表現(xiàn)為反復發(fā)作的喘息、咳嗽。肺腎又為金水相生之臟，腎虧則水枯無以制火而克肺金，肺虛則不能輸布津液以滋腎水，如此反復、水涸金枯，導致患者病情遷延、加重[11]。

2.1.4 從肝辨證 王禹水等[13]發(fā)現(xiàn)間質性肺疾病患者兼具肝系病癥，認為可從肝辨治：（1）肺、肝共主氣血之疏泄。肝藏血，主疏泄，肝肺以經脈相聯(lián)，肝主生發(fā)而肺主肅降。（2）肺病易傳肝?！端貑枴び駲C真臟論》云“弗治，病入舍于肺，名曰肺痹，發(fā)咳上氣，弗治，肺即傳而行至肝……”。王玉冰等[14]認為間質性肺疾病發(fā)生早期與肝關系密切?！端貑枴づe痛論》曰：“百病生于氣”也，由于肝主疏泄的主要作用在于調暢氣機，因此“百病生于氣”可引申為“百病生于肝失疏泄”。間質性肺疾病形成在于脈絡運行不暢，肺絡運行不暢責于氣滯，氣機郁滯責之于肝。

2.2 氣血津液辨證

2.2.1 氣 虛 陳士鐸在《辨證錄》中指出：“肺痹之成于氣虛，盡人而不知”?！秲冉洝吩疲骸罢龤獯鎯?，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”。李佩等[15]認為肺纖維化的發(fā)生發(fā)展中正氣虛弱起關鍵作用。間質性肺疾病多發(fā)生于50歲以上人群，年過半百人體臟腑機能衰退，氣虛自半，易致邪侵；且氣虛導致痰瘀互結是間質性肺疾病發(fā)展的關鍵。

2.2.2 氣 滯 盧緒香等[16]調查了200例特發(fā)性肺間質纖維化患者的中醫(yī)信息，認為“氣運失?！必灤┘膊∪獭７卧谏?，在上者宜降，肺氣上逆，則見咳嗽、喘息。肺氣虛、氣的運動不足，氣機壅滯而見胸悶、胸脹。張心月[17]認為肺絡痹阻、氣血凝滯是肺纖維化的病理特點，急性起病期因反復感受外邪，致使肺失宣降之功，肺氣不利，出現(xiàn)氣機郁滯。

2.2.3 血 瘀 付念縈等[18]認為，瘀是肺間質纖維化的主要病因病機之一。肺主治節(jié)，朝百脈；肺為嬌臟，易被邪侵，邪阻肺絡，肺氣不行，則氣滯血瘀?？枷Ａ嫉萚19]認為間質性肺疾病的重要病理因素是“瘀”，并指出五臟虧損、功能失調、氣血不復、久病入絡，皆可致瘀。

2.2.4 痰 濁 “五臟皆可生痰”、“肺為貯痰之器”，賈新華等[20]指出肺、脾、腎等臟腑功能失調，水液代謝異常，痰濁內生，聚于肺中，隨肺氣上逆，出現(xiàn)間質性肺疾病之咳吐痰涎癥。痰既是病理產物，又是致病因素，互為因果，加重間質性肺疾病病情。

2.3 八綱辨證

2.3.1 表里、虛實辨證 蘇鑫等[21]提出間質性肺疾病早中晚期的病機存在表里、虛實變化的特點：（1）正虛邪侵，肺失宣肅是起始病機，為表里兼俱證。（2）正氣虧虛、痰瘀阻肺為中期特點，表現(xiàn)為正虛邪實、虛實夾雜。（3）累及他臟，肺不主氣是晚期特點，表現(xiàn)為上盛下虛。

2.3.2 寒熱、虛實辨證 唐代孫思邈認為，“肺痿雖有寒熱之分，從無實熱之例，”強調以虛為本。石曉樂等[22]指出，對間質性肺疾病病機認識多宗仲景“肺燥津虧、肺氣虛冷”論，然而虛冷之證多從陰虛內熱演變而來。肺為嬌臟，易感受燥邪傷陰。肺陰虧虛，肺失濡養(yǎng)，宗氣生成障礙，溫煦不足；且陰虛內熱，熱則氣耗，終成虛冷。所以，間質性肺疾病雖有虛寒、虛熱之別，但總以虛熱及肺陰虧虛為本。馬桂琴[23]運用“象”思維辨治結締組織疾病繼發(fā)肺間質纖維化，認為元氣不足是肺間質纖維化的“象”，推崇火神派醫(yī)家“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”理論，認為間質性肺疾病最終為虛寒證。

2.3.3 陰陽辨證 肺乃宗氣生成之所，陽氣相對充足，更易感受燥熱之邪而傷陰。且從間質性肺疾病病因看，或為重亡津液，或為久病勞嗽傷陰，皆以肺陰虛為本。此外，特發(fā)性肺間質纖維化多為中老年人發(fā)病，人年過四十而陰氣自半，腎陰虧虛當是中老年人易于發(fā)病的內因[22]。蘭智慧等[24[25]指出風濕性肺間質病變晚期各種危象此起彼伏，主要病機以陽虛為主導。因內傷咳喘日久，氣陰暗耗，氣損及陽，陰損及陽；此時往往濁邪泛濫，加重陽氣耗損，最終陰陽俱衰而陰陽離決。

2.4 絡病辨證 絡病理論雛形首見于《內經》，近年來吳以嶺教授提出“三維立體網絡系統(tǒng)”為絡病理論框架。依其闡述，絡脈遍布周身，溝通臟腑肢節(jié)、機體內外；脈體細窄，氣血運行緩慢。若邪犯機體，則易入難出、易滯易瘀、易積成形。肺絡行于肺系，是肺功能之基礎，有氣絡、血絡之分。氣絡與神經—內分泌—免疫網絡（NEI網絡）具有高度相關性和內在一致性，血絡則與人體微循環(huán)關系密切[26]。趙仲雪等[27]認為間質性肺疾病是由于外邪侵犯，日久入絡，逐漸出現(xiàn)絡氣郁滯、絡脈瘀阻、絡脈瘀塞，與現(xiàn)代醫(yī)學所述病理特點相符，主張以絡病辨證。呂曉東等[28]認為，間質性肺疾病的基本病機為肺熱絡瘀，肺燥陰虛是基礎。急性發(fā)作期虛邪賊風首傷肺之陽絡，潛伏之虛熱遇外感六淫，易從火化。又肺絡由經散于胃、聚于心、行于三焦，心肝火旺、胃火熾熱、腎陰虛火熱等內生之邪熱，亦可沿肺絡與虛熱伏邪相感而急性發(fā)病。

綜上所述，間質性肺疾病的中醫(yī)病名可辨為肺痹、肺痿，肺痹以氣滯、痰濁、瘀血等實邪痹阻為特點，表現(xiàn)為咳嗽、喘息、胸滿不安等。肺痿以肺脾腎虛，兼痰濁瘀血膠結為特點，表現(xiàn)為喘息氣急、咳吐濁唾涎沫、神疲乏力等。臨床須四診合參，抓住主要病機特點進行辨病。間質性肺疾病病位在肺、在絡，涉及脾肝腎等臟，以氣虛、陰虛、陽虛為本，氣滯、痰濁、痰熱、瘀血為標，要靈活應用臟腑辨證、氣血津液辨證、八綱辨證和絡病辨證等方法進行綜合辨證，標本同治，以求取得滿意的臨床療效、改善疾病預后。

［1］賈新華，陳憲海，張興彩，等.肺纖維化從“痹”論治［J］.中醫(yī)藥信息，2013，30（2）：1-3.

［2］李滿意，婁玉鈐.肺痹的源流及相關歷史文獻復習［J］.風濕病與關節(jié)炎，2015，4（1）：48-56.

［3］肖娜，周賢梅.《金匱要略》所論肺痿與肺間質纖維化關系的研究進展［J］.中醫(yī)學報，2012，27（10）：1254-1256.

［4］葛陽濤，胡海霞，王雪京.肺間質纖維化與肺痿［J］.世界中醫(yī)藥，2014，9（8）：994-997.

［5］肖小花，李戎，梁繁榮，等.論中醫(yī)“肺痿”一名與“肺纖維化”最相侔［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2012，39（6）：1045-1047.

［6］張莉，朱雪，孟蕓，等.肺間質纖維化從腎論治［J］.云南中醫(yī)學院學報，2014，37（1）：26-28.

［7］楊淦，張先元，曹梔，等.特發(fā)性肺纖維化與肺痹、肺痿關系淺析［J］.亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2015，11（2）：52-53.

［8］崔云，王書臣，苗青.特發(fā)性肺間質纖維化的病因病機思路與探討［J］.北京中醫(yī)藥，2012，31（2）：112-113.

［9］胡晶晶，楊珺超，夏永良，等.肺氣虛與肺纖維化形成相關性的探討［J］.山西中醫(yī)學院學報，2015，16（1）：77-78.

［10］張桂才，周賢梅.特發(fā)性肺纖維化中醫(yī)病機淺析［J］.光明中醫(yī)，2013，28（12）：2463-2464.

［11］朱婷婷，曲妮妮.從肺、脾、腎辨治肺痿［J］.實用中醫(yī)內科雜志，2015，29（1）：76-78.

［12］王國梁，朱雪，張曉蕾，等.淺談脾與肺纖維化相關性［J］.遼寧中醫(yī)藥大學學報，2014，16（1）：134-135.

［13］王禹水，盧緒香，朱雪，等.從肝論治間質性肺炎［J］.中醫(yī)藥學報，2015，43（2）：88-89.

［14］王玉冰，張偉.從“肝失疏泄”淺析肝與肺間質纖維化早期的相關性［J］.中醫(yī)藥學報，2013，41（5）：72-73.

［15］李佩，張偉.從氣虛闡述肺纖維化的病機變化［J］.江蘇中醫(yī)藥，2014，46（9）：12-13.

［16］盧緒香，賈新華，張偉.“氣運失?！必灤┨匕l(fā)性間質性肺炎病程的臨床研究［J］.成都中醫(yī)藥大學學報，2014，37 （2）：69-71.

［17］張心月.血瘀貫穿間質性肺疾病始終探析［J］.中醫(yī)研究，2013，26（2）：1-2.

［18］付念縈，張芬，譚漪.從虛、瘀、痰探討肺間質纖維化的病因病機［J］.湖南中醫(yī)雜志，2013，29（9）：6-8.

［19］考希良，張偉.從瘀探討肺間質纖維化中醫(yī)病因病機［J］.中醫(yī)學報，2012，27（10）：1250-1251.

［20］賈新華，陳憲海，張興彩，等.彌漫性間質性肺病中醫(yī)辨證探析［J］.中醫(yī)藥學報，2012，40（5）：3-5.

［21］蘇鑫，潘浩.中醫(yī)對特發(fā)性肺間質纖維化三期病因病機及治療原則的探析［J］.中醫(yī)藥信息，2014，31（5）：119-121.

［22］石曉樂，曲妮妮，龐立建，等.特發(fā)性肺纖維化“肺腎陰虛，痰瘀伏絡”病機探識［J］.吉林中醫(yī)藥，2014，34（3）：220-222.

［23］馬桂琴.運用“象”思維辨治結締組織病繼發(fā)肺間質纖維化［J］.中醫(yī)雜志，2013，54（10）：884-885.

［24］蘭智慧，張元兵，朱偉，等.全程溫法治療肺間質纖維化的臨床體會［J］.中醫(yī)藥通報，2012，11（5）：38-40.

［25］高維琴.風濕性肺間質病變的中醫(yī)認識［J］.河南中醫(yī)，2013，33（8）：1203-1206.

［26］吳以嶺.中醫(yī)絡病學說與三維立體網絡系統(tǒng)［J］.中醫(yī)雜志，2003，44（6）：407-409.

［27］趙仲雪，龐立建，滑振，等.從絡論治特發(fā)性肺纖維化的理論基礎及中藥復方的作用機制［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2015，49（5）：30-32.

［28］呂曉東，龐立建，劉創(chuàng).肺絡結構和功能與特發(fā)性肺纖維化急性發(fā)作期“肺熱絡瘀”病機［J］.世界科學技術-中醫(yī)藥現(xiàn)代化，2014，16（9）：1980-1983.

（收稿：2016-02-20 修回：2016-05-04）

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