張金福 馮濟(jì)陳 劉 進(jìn) 王金林 黃正霜

錨釘治療交叉韌帶股骨撕脫16例

張金福 馮濟(jì)陳 劉 進(jìn) 王金林 黃正霜

交叉韌帶；股骨撕脫；錨釘

交叉韌帶損傷為膝關(guān)節(jié)常見損傷，韌帶損傷后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性喪失，關(guān)節(jié)松弛，關(guān)節(jié)間正常的接觸壓力與接觸面積發(fā)生改變，成為誘發(fā)骨關(guān)節(jié)病的一個重要因素，及時恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，可以預(yù)防關(guān)節(jié)內(nèi)繼發(fā)損傷及關(guān)節(jié)軟骨退變。我們采用超強(qiáng)錨釘縫線一期修復(fù)交叉韌帶股骨撕脫16例，借助自行研制的定位瞄準(zhǔn)器，使得手術(shù)創(chuàng)傷小，韌帶縫合后強(qiáng)度高，后期關(guān)節(jié)松弛率低。療效滿意，報道如下。

1 臨床資料

2013年1月—2015年6月本科收治交叉韌帶股骨撕脫16例，均經(jīng)行膝關(guān)節(jié)MR檢查，明確韌帶損傷類型。16例中男11例，女5例，年齡23～46歲，平均（32.6±8.3）歲。損傷原因：交通傷11例，運(yùn)動傷3例；墜落傷1例，其他傷1例。右膝11例，左膝5例。損傷部位：前交叉韌帶（anterior cruciate liga-ment，ACL）8例，后交叉韌帶（posterior cruciate liga-ment，PCL）5例，兩條韌帶同時損傷3例，其中合并內(nèi)側(cè)副韌帶（medial collateral ligament，MCL）損傷11例，合并外側(cè)副韌帶（lateral collateral ligament，LCL）損傷3例。所有患者均為閉合性損傷。

2 手術(shù)方法

16例患者手術(shù)時間為傷后0～9天，平均5天。硬膜外麻醉或全身麻醉。取膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)弧形切口，合并外側(cè)副韌帶損傷者增加膝外側(cè)切口。常規(guī)探查內(nèi)側(cè)副韌帶及半月板，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷者，以5.0mm錨釘修復(fù)。打開膝關(guān)節(jié)，探查交叉韌帶，對于交叉韌帶股骨起點(diǎn)撕脫者，以錨釘縫線行交叉韌帶斷端編織縫合，縫合后兩端各保留2根錨釘線。再以自制定位瞄準(zhǔn)器（圖1），行股骨髁體外定位，以2.0mm克氏針打兩骨孔，以4mm鋼絲穿過骨孔分別將錨釘線引出，屈膝15°位拉緊錨釘線打結(jié)。對于交叉韌帶實(shí)質(zhì)部損傷者，則僅修復(fù)側(cè)副韌帶，交叉韌帶二期行關(guān)節(jié)鏡下重建，不納入本組治療及討論中。

術(shù)后常規(guī)預(yù)防切口感染，抬高患肢?？诜兴帨珓缙诨钛?、利水消腫（丹參、米仁，澤蘭、赤芍各10g，紅花9g，骨碎補(bǔ)、元胡、白芍各10g，三七6g，白芷、黃柏、炒白術(shù)、藿香、萆薢、川牛膝各10g，地鱉蟲9g，陳皮各10g，木香、沉香各3g，炒山楂10g，甘草5g，），晚期滋補(bǔ)肝腎、強(qiáng)骨續(xù)筋（黃芪15g，當(dāng)歸、川芎各10g，貓人參9g，木瓜10g，續(xù)斷6g，青風(fēng)藤10g，枸杞9g，五加皮10g，秦艽9g，川牛膝、蒼白術(shù)、桑寄生各10g，杜仲6g，陳皮10g，甘草5g，全蝎9g，制草烏、北細(xì)辛各3g，、麻黃10g）。術(shù)后輔以石膏制動4周，去除石膏后行膝關(guān)節(jié)主動功能鍛煉，必要時予以CPM機(jī)及其它輔助鍛煉。每個月復(fù)查1次，指導(dǎo)功能鍛煉，及時了解膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及功能恢復(fù)。

觀察指標(biāo)：按Lysholm標(biāo)準(zhǔn)[1]評分，其中跛行5分、拄拐5分、交鎖15分、不穩(wěn)定25分、疼痛25分、腫脹10分、上樓梯10分和下蹲5分，共8項計100分。

3 治療結(jié)果

16例均獲隨訪8～36個月。無感染及關(guān)節(jié)纖維粘連發(fā)生。膝關(guān)節(jié)活動度達(dá)到正常11例；屈曲缺失10° 2例，缺失15°2例；伸直缺失5°1例。抽屜試驗陰性13例，弱陽性3例，無明顯膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。按Lysholm標(biāo)準(zhǔn)[1]評分，優(yōu)：90～100分；良：80～89分；可：70～79分；差：60分以下。優(yōu)13例，良3例。典型病例見圖2。

圖1 膝關(guān)節(jié)交叉韌帶瞄準(zhǔn)器圖片（專利申請?zhí)枺?01410264997.1）

圖2 患者，男，46歲，右膝關(guān)節(jié)前脫位 A術(shù)前；B術(shù)后

4 討 論

交叉韌帶是膝關(guān)節(jié)重要的穩(wěn)定裝置，交叉韌帶斷裂將會導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)及及其繼發(fā)損傷的發(fā)生。對于活動量大、活動強(qiáng)度較高、對膝關(guān)節(jié)功能要求較高或重體力勞動者，手術(shù)是最理想的治療方案。手術(shù)目的在于恢復(fù)膝關(guān)節(jié)正?；顒佣?、良好的穩(wěn)定性和力量，預(yù)防半月板和軟骨等繼發(fā)損傷[2]。交叉韌帶損傷類型通常有：股骨髁起點(diǎn)撕脫、實(shí)質(zhì)部斷裂、脛骨止點(diǎn)撕脫、脛骨止點(diǎn)撕脫骨折等幾種類型；術(shù)前通過MR檢查可初步明確韌帶損傷部位，實(shí)質(zhì)部斷裂者可見韌帶中斷信號，起、止點(diǎn)完整；股骨撕脫者韌帶扭曲，起點(diǎn)處信號改變，最終明確診斷依據(jù)術(shù)中探查。過去對于交叉韌帶起、止點(diǎn)撕脫及實(shí)質(zhì)部斷裂者均采取一期縫合修復(fù)，但由于受縫合材料及手術(shù)方法等原因限制，后期多出現(xiàn)關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定，導(dǎo)致關(guān)節(jié)退變加速，出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，最終需行關(guān)節(jié)置換治療。近年來隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下重建交叉韌帶成為治療主流，其有創(chuàng)傷小、穩(wěn)定性好、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[3]。理想的韌帶移植材料應(yīng)具有與交叉韌帶類似的復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)，提供相同的生物力學(xué)特性，可達(dá)到堅強(qiáng)固定，可獲得快速的生物愈合以加速康復(fù)進(jìn)程，同時盡可能減少供區(qū)綜合征。盡管有很多自體和異體移植物被采用，但至今仍無任何一種移植物符合上述所用標(biāo)準(zhǔn)。關(guān)節(jié)鏡下交叉韌帶重建亦存在相應(yīng)并發(fā)癥，如界面螺釘松動、移植材料滑脫、異體韌帶斷裂、排斥反應(yīng)、人工材料老化斷裂、韌帶改建不完全失去功能等，且移植材料價格昂貴，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

錨釘是韌帶止點(diǎn)重建的一種理想材料，錨釘線作為一種復(fù)合材料，具有超高強(qiáng)度，耐腐蝕、耐磨損等優(yōu)點(diǎn)。我們采用超強(qiáng)錨釘縫線修復(fù)交叉韌帶股骨起點(diǎn)撕脫，對于合并側(cè)副韌帶斷裂者，首先于股骨髁打入錨釘，以一根錨釘線修復(fù)側(cè)副韌帶，另一根縫線留作修復(fù)交叉韌帶。修復(fù)交叉韌帶時充分屈膝，以便股骨髁起點(diǎn)處充分顯露，便于術(shù)中操作及韌帶縫合。術(shù)中縫合交叉韌帶時以編織法，以達(dá)到理想縫合，韌帶縫合后強(qiáng)度高?？p合后兩端各保留2根錨釘線，并且借助自行研制定位瞄準(zhǔn)器，使術(shù)中定位更加準(zhǔn)確，減少創(chuàng)傷，術(shù)中打結(jié)時縫線可充分拉緊，并緊貼股骨髁骨面，固定后韌帶強(qiáng)度好。術(shù)后配合適當(dāng)外固定，但固定時間一般不超過4周，防止關(guān)節(jié)粘連。去除外固定后行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉及股四頭肌肌力練習(xí)，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。該方法后期韌帶松弛發(fā)生率小，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，大大減少了醫(yī)療費(fèi)用，節(jié)約醫(yī)療資源，為交叉韌帶損傷患者提供了一種切實(shí)有效的治療方法。

本方法適合交叉韌帶股骨起點(diǎn)撕脫，因術(shù)中屈膝時韌帶起點(diǎn)可充分顯露，操作空間較大，利于修復(fù)。對于前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)非骨性撕脫亦可應(yīng)用，但對于后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)非骨性撕脫修復(fù)有一定限制，因韌帶位于后側(cè)，操作空間小，不便于縫合，故不納入本方法治療及討論。

［1］云鵬，劉沂.骨與關(guān)節(jié)損傷和疾病的診斷分類及功能評定標(biāo)準(zhǔn)［M］.北京：清華大學(xué)出版社，2002：230-231.

［2］王亦璁，姜保國.骨與關(guān)節(jié)損傷［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：1286-1287.

［3］吳偉東，鄭榮宗，應(yīng)錦河.一期關(guān)節(jié)鏡下重建交叉韌帶［J］.臨床骨科雜志，2013，15（1）：45-47.

（收稿：2016-03-08 修回：2016-04-18）

浙江省臺州骨傷醫(yī)院下肢創(chuàng)傷科（臺州 317500）

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