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        錨釘治療交叉韌帶股骨撕脫16例

        2016-03-07 07:09:37張金福馮濟(jì)陳王金林黃正霜
        關(guān)鍵詞:止點(diǎn)縫線關(guān)節(jié)鏡

        張金福 馮濟(jì)陳 劉 進(jìn) 王金林 黃正霜

        錨釘治療交叉韌帶股骨撕脫16例

        張金福 馮濟(jì)陳 劉 進(jìn) 王金林 黃正霜

        交叉韌帶;股骨撕脫;錨釘

        交叉韌帶損傷為膝關(guān)節(jié)常見損傷,韌帶損傷后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性喪失,關(guān)節(jié)松弛,關(guān)節(jié)間正常的接觸壓力與接觸面積發(fā)生改變,成為誘發(fā)骨關(guān)節(jié)病的一個(gè)重要因素,及時(shí)恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,可以預(yù)防關(guān)節(jié)內(nèi)繼發(fā)損傷及關(guān)節(jié)軟骨退變。我們采用超強(qiáng)錨釘縫線一期修復(fù)交叉韌帶股骨撕脫16例,借助自行研制的定位瞄準(zhǔn)器,使得手術(shù)創(chuàng)傷小,韌帶縫合后強(qiáng)度高,后期關(guān)節(jié)松弛率低。療效滿意,報(bào)道如下。

        1 臨床資料

        2013年1月—2015年6月本科收治交叉韌帶股骨撕脫16例,均經(jīng)行膝關(guān)節(jié)MR檢查,明確韌帶損傷類型。16例中男11例,女5例,年齡23~46歲,平均(32.6±8.3)歲。損傷原因:交通傷11例,運(yùn)動(dòng)傷3例;墜落傷1例,其他傷1例。右膝11例,左膝5例。損傷部位:前交叉韌帶(anterior cruciate liga-ment,ACL)8例,后交叉韌帶(posterior cruciate liga-ment,PCL)5例,兩條韌帶同時(shí)損傷3例,其中合并內(nèi)側(cè)副韌帶(medial collateral ligament,MCL)損傷11例,合并外側(cè)副韌帶(lateral collateral ligament,LCL)損傷3例。所有患者均為閉合性損傷。

        2 手術(shù)方法

        16例患者手術(shù)時(shí)間為傷后0~9天,平均5天。硬膜外麻醉或全身麻醉。取膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)弧形切口,合并外側(cè)副韌帶損傷者增加膝外側(cè)切口。常規(guī)探查內(nèi)側(cè)副韌帶及半月板,內(nèi)側(cè)副韌帶損傷者,以5.0mm錨釘修復(fù)。打開膝關(guān)節(jié),探查交叉韌帶,對于交叉韌帶股骨起點(diǎn)撕脫者,以錨釘縫線行交叉韌帶斷端編織縫合,縫合后兩端各保留2根錨釘線。再以自制定位瞄準(zhǔn)器(圖1),行股骨髁體外定位,以2.0mm克氏針打兩骨孔,以4mm鋼絲穿過骨孔分別將錨釘線引出,屈膝15°位拉緊錨釘線打結(jié)。對于交叉韌帶實(shí)質(zhì)部損傷者,則僅修復(fù)側(cè)副韌帶,交叉韌帶二期行關(guān)節(jié)鏡下重建,不納入本組治療及討論中。

        術(shù)后常規(guī)預(yù)防切口感染,抬高患肢??诜兴帨珓?,早期活血化瘀、利水消腫(丹參、米仁,澤蘭、赤芍各10g,紅花9g,骨碎補(bǔ)、元胡、白芍各10g,三七6g,白芷、黃柏、炒白術(shù)、藿香、萆薢、川牛膝各10g,地鱉蟲9g,陳皮各10g,木香、沉香各3g,炒山楂10g,甘草5g,),晚期滋補(bǔ)肝腎、強(qiáng)骨續(xù)筋(黃芪15g,當(dāng)歸、川芎各10g,貓人參9g,木瓜10g,續(xù)斷6g,青風(fēng)藤10g,枸杞9g,五加皮10g,秦艽9g,川牛膝、蒼白術(shù)、桑寄生各10g,杜仲6g,陳皮10g,甘草5g,全蝎9g,制草烏、北細(xì)辛各3g,、麻黃10g)。術(shù)后輔以石膏制動(dòng)4周,去除石膏后行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉,必要時(shí)予以CPM機(jī)及其它輔助鍛煉。每個(gè)月復(fù)查1次,指導(dǎo)功能鍛煉,及時(shí)了解膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及功能恢復(fù)。

        觀察指標(biāo):按Lysholm標(biāo)準(zhǔn)[1]評分,其中跛行5分、拄拐5分、交鎖15分、不穩(wěn)定25分、疼痛25分、腫脹10分、上樓梯10分和下蹲5分,共8項(xiàng)計(jì)100分。

        3 治療結(jié)果

        16例均獲隨訪8~36個(gè)月。無感染及關(guān)節(jié)纖維粘連發(fā)生。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)到正常11例;屈曲缺失10° 2例,缺失15°2例;伸直缺失5°1例。抽屜試驗(yàn)陰性13例,弱陽性3例,無明顯膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。按Lysholm標(biāo)準(zhǔn)[1]評分,優(yōu):90~100分;良:80~89分;可:70~79分;差:60分以下。優(yōu)13例,良3例。典型病例見圖2。

        圖1 膝關(guān)節(jié)交叉韌帶瞄準(zhǔn)器圖片(專利申請?zhí)枺?01410264997.1)

        圖2 患者,男,46歲,右膝關(guān)節(jié)前脫位 A術(shù)前;B術(shù)后

        4 討 論

        交叉韌帶是膝關(guān)節(jié)重要的穩(wěn)定裝置,交叉韌帶斷裂將會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)及及其繼發(fā)損傷的發(fā)生。對于活動(dòng)量大、活動(dòng)強(qiáng)度較高、對膝關(guān)節(jié)功能要求較高或重體力勞動(dòng)者,手術(shù)是最理想的治療方案。手術(shù)目的在于恢復(fù)膝關(guān)節(jié)正常活動(dòng)度、良好的穩(wěn)定性和力量,預(yù)防半月板和軟骨等繼發(fā)損傷[2]。交叉韌帶損傷類型通常有:股骨髁起點(diǎn)撕脫、實(shí)質(zhì)部斷裂、脛骨止點(diǎn)撕脫、脛骨止點(diǎn)撕脫骨折等幾種類型;術(shù)前通過MR檢查可初步明確韌帶損傷部位,實(shí)質(zhì)部斷裂者可見韌帶中斷信號,起、止點(diǎn)完整;股骨撕脫者韌帶扭曲,起點(diǎn)處信號改變,最終明確診斷依據(jù)術(shù)中探查。過去對于交叉韌帶起、止點(diǎn)撕脫及實(shí)質(zhì)部斷裂者均采取一期縫合修復(fù),但由于受縫合材料及手術(shù)方法等原因限制,后期多出現(xiàn)關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定,導(dǎo)致關(guān)節(jié)退變加速,出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,最終需行關(guān)節(jié)置換治療。近年來隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展,關(guān)節(jié)鏡下重建交叉韌帶成為治療主流,其有創(chuàng)傷小、穩(wěn)定性好、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[3]。理想的韌帶移植材料應(yīng)具有與交叉韌帶類似的復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu),提供相同的生物力學(xué)特性,可達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定,可獲得快速的生物愈合以加速康復(fù)進(jìn)程,同時(shí)盡可能減少供區(qū)綜合征。盡管有很多自體和異體移植物被采用,但至今仍無任何一種移植物符合上述所用標(biāo)準(zhǔn)。關(guān)節(jié)鏡下交叉韌帶重建亦存在相應(yīng)并發(fā)癥,如界面螺釘松動(dòng)、移植材料滑脫、異體韌帶斷裂、排斥反應(yīng)、人工材料老化斷裂、韌帶改建不完全失去功能等,且移植材料價(jià)格昂貴,增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

        錨釘是韌帶止點(diǎn)重建的一種理想材料,錨釘線作為一種復(fù)合材料,具有超高強(qiáng)度,耐腐蝕、耐磨損等優(yōu)點(diǎn)。我們采用超強(qiáng)錨釘縫線修復(fù)交叉韌帶股骨起點(diǎn)撕脫,對于合并側(cè)副韌帶斷裂者,首先于股骨髁打入錨釘,以一根錨釘線修復(fù)側(cè)副韌帶,另一根縫線留作修復(fù)交叉韌帶。修復(fù)交叉韌帶時(shí)充分屈膝,以便股骨髁起點(diǎn)處充分顯露,便于術(shù)中操作及韌帶縫合。術(shù)中縫合交叉韌帶時(shí)以編織法,以達(dá)到理想縫合,韌帶縫合后強(qiáng)度高??p合后兩端各保留2根錨釘線,并且借助自行研制定位瞄準(zhǔn)器,使術(shù)中定位更加準(zhǔn)確,減少創(chuàng)傷,術(shù)中打結(jié)時(shí)縫線可充分拉緊,并緊貼股骨髁骨面,固定后韌帶強(qiáng)度好。術(shù)后配合適當(dāng)外固定,但固定時(shí)間一般不超過4周,防止關(guān)節(jié)粘連。去除外固定后行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉及股四頭肌肌力練習(xí),促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。該方法后期韌帶松弛發(fā)生率小,關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意,大大減少了醫(yī)療費(fèi)用,節(jié)約醫(yī)療資源,為交叉韌帶損傷患者提供了一種切實(shí)有效的治療方法。

        本方法適合交叉韌帶股骨起點(diǎn)撕脫,因術(shù)中屈膝時(shí)韌帶起點(diǎn)可充分顯露,操作空間較大,利于修復(fù)。對于前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)非骨性撕脫亦可應(yīng)用,但對于后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)非骨性撕脫修復(fù)有一定限制,因韌帶位于后側(cè),操作空間小,不便于縫合,故不納入本方法治療及討論。

        [1]云鵬,劉沂.骨與關(guān)節(jié)損傷和疾病的診斷分類及功能評定標(biāo)準(zhǔn)[M].北京:清華大學(xué)出版社,2002:230-231.

        [2]王亦璁,姜保國.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:1286-1287.

        [3]吳偉東,鄭榮宗,應(yīng)錦河.一期關(guān)節(jié)鏡下重建交叉韌帶[J].臨床骨科雜志,2013,15(1):45-47.

        (收稿:2016-03-08 修回:2016-04-18)

        浙江省臺州骨傷醫(yī)院下肢創(chuàng)傷科(臺州 317500)

        馮濟(jì)陳,Tel:13958662169;E-mail:1466269032@qq.com

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