李英杰 鐘黎黎

利巴韋林致急性腎損傷一例

李英杰 鐘黎黎

急性腎損傷；利巴韋林；病例報告

急性腎損傷(AKI)是臨床各科常見的危重病癥。其病因多與嚴(yán)重創(chuàng)傷、毒物、藥物(尤其是造影劑、磺胺藥物、抗病毒藥物阿昔洛韋、利巴韋林、他克莫司、某些中草藥如關(guān)木通等)及突發(fā)災(zāi)害性事件有關(guān)。隨著自購藥品和個體診所治療常見病的普及，藥物致急性腎損傷的發(fā)生率有所上升[1]，現(xiàn)將我院收治的1例藥物(利巴韋林)所致急性腎損傷報告如下。

1 病例資料

患者，女，60歲。因“氣短乏力1周，加重伴惡心嘔吐2 d”于2014-07-29入院，患者入院1周前出現(xiàn)周身乏力，氣短，活動后明顯，夜間不能平臥，夜尿增多，尿有泡沫，未行診治。入院2 d前出現(xiàn)食欲不振，惡心，嘔吐，吐物為胃內(nèi)容物，就診于我院，為進(jìn)一步治療來我院。病來食欲較差，睡眠一般，體質(zhì)量無明顯變化。24 h尿量約600 mL左右，大便正常。既往史：1個月前因肺內(nèi)感染于個體診所靜滴青霉素960萬U，1次/d，共15 d，利巴韋林0.5 g，1次/d，共10 d。約入院半月前四肢皮膚有散在斑丘疹，癢。6月份于我院常規(guī)體檢查腎功正常。入院體檢：T：36.5℃，P：100次/min，R：20次/min，BP：90/60 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，神志清，自主體位，查體合作。雙眼瞼輕度浮腫，鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血及水腫，口唇顏色紅潤，扁桃體雙側(cè)無腫大，雙肺未聞及干濕性音，心率100次/min，心音純，心律整齊。肝脾肋下未觸及，雙腎區(qū)叩痛，腸音4次/min。雙下肢無浮腫。輔助檢查，心電圖：竇性心律，心率100次/min。入院當(dāng)日腎功，尿素氮：31.47 mmol/L，尿酸：422μmol/L，肌酐：474μmol/L；離子，血鉀：5.7 mmol/L；尿常規(guī)，蛋白質(zhì)：3+，紅細(xì)胞：31.11個/μL，白細(xì)胞：895.88個/μL，有白細(xì)胞管型，尿比重：1.005；血常規(guī)，白細(xì)胞：10.3×109/L，中性粒細(xì)胞百分比：75.2%，嗜酸性粒細(xì)胞11.6%；腎臟彩超腎臟大小形態(tài)正常，皮髓質(zhì)界限清晰，腎盂及輸尿管不擴(kuò)張。

治療經(jīng)過：入院診斷為急性腎損傷，藥物相關(guān)性(利巴韋林)急性間質(zhì)性腎炎。予禁用腎毒性藥物，維持水電解質(zhì)、酸堿平衡、適當(dāng)營養(yǎng)支持等對癥治療。強(qiáng)的松40 mg，1次/d，口服7 d后停藥。入院第4天化驗(yàn)回報，腎功，尿素氮：30.53 mmol/L，肌酐：442μmol/L，二氧化碳結(jié)合力：14 mmol/L；血離子，血鉀：4.8 mmol/L；尿常規(guī)，蛋白質(zhì)：1+，白細(xì)胞：2+。入院第6天化驗(yàn)回報，血尿素氮：27.58mmol/L，尿酸：523μmol/L，肌酐：340μmol/L，二氧化碳結(jié)合力：14 mmol/L，24 h尿蛋白定量：930.4 mg/24 h，血鉀：3.8mmol/L。入院第11天化驗(yàn)回報，血尿素氮：11.3 mmol/L，尿酸：340μmol/L，肌酐：144μmol/L，二氧化碳結(jié)合力：19 mmol/L；血常規(guī)，白細(xì)胞：8.6×109/L，中性粒細(xì)胞百分比：68.6%，嗜酸性粒細(xì)胞2.5%；尿常規(guī)：蛋白陰性。入院第15天化驗(yàn)回報，血肌酐：117μmol/L。入院第21天化驗(yàn)回報，血肌酐：98μmol/L，患者住院期間，各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常，自覺癥狀如氣短、呼吸困難、惡心等逐漸消失，最后治愈出院。

2 討論

藥物相關(guān)性急性間質(zhì)性腎炎發(fā)病多與超敏反應(yīng)相關(guān)，青霉素與利巴韋林聯(lián)合(可能是半抗原)與機(jī)體組織蛋白結(jié)合引起機(jī)體遲發(fā)型超敏反應(yīng)及體液免疫反應(yīng)，提示可能與藥物變態(tài)反應(yīng)有關(guān)[2]；利巴韋林具有腎毒性，該例患者有近期使用利巴韋林史，靜點(diǎn)藥物2周左右出現(xiàn)皮膚皮疹，尿化驗(yàn)有低比重尿、尿蛋白，血常規(guī)嗜酸性粒細(xì)胞升高，臨床表現(xiàn)少尿，腎功能短期內(nèi)明顯下降，因此符合急性間質(zhì)性腎炎診斷[3]。

急性腎損傷常由腎缺血和腎毒性物質(zhì)所致，該例患者沒有腎缺血因素參與，利巴韋林可能為腎毒性物質(zhì)，該藥從腎臟排泄直接引起腎小管上皮細(xì)胞損傷，引起腎內(nèi)血管收縮而使腎血流量減少，導(dǎo)致腎小管梗阻。利巴韋林作為外源性毒素引起腎毒性急性腎小管壞死。經(jīng)發(fā)現(xiàn)及時，治療充分，該例患者腎功能完全得到恢復(fù)。

該例急性腎損傷的診斷主要依據(jù)是典型臨床表現(xiàn)和相關(guān)化驗(yàn)檢查，入院后排除了其他可能鑒別診斷。根據(jù)患者典型的臨床表現(xiàn)和化驗(yàn)檢查診斷為藥物相關(guān)性急性間質(zhì)性腎炎引起急性腎損傷，而未經(jīng)腎臟穿刺活檢證實(shí)。該例患者治療過程較為順利，予停用相關(guān)藥物，內(nèi)科綜合治療為主，以痊愈出院顯示了良好效果。

利巴韋林主要用于病毒性肺炎與支氣管炎等病毒性疾病的治療。關(guān)于利巴韋林不良反應(yīng)，主要為皮膚損害如皮疹、胃腸道反應(yīng)如惡心嘔吐、過敏性反應(yīng)、生殖毒性、溶血性貧血的報告多見。筆者提示在應(yīng)用該藥物過程中應(yīng)當(dāng)重視其不良反應(yīng)，在不可避免選擇該藥物時，要重視其腎毒性。

對于急性腎損傷，要做到積極預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)，用藥期間監(jiān)測腎功能，診斷為急性腎損傷時需及時治療[4-5]。該例患者經(jīng)水化補(bǔ)液，維持體內(nèi)酸堿平衡，并未經(jīng)血液凈化治療。當(dāng)然對持續(xù)少尿無尿，肌酐持續(xù)升高，出現(xiàn)急性心功能不全，嚴(yán)重代謝紊亂的急性腎損傷應(yīng)該采用腎臟替代治療，該例患者提示藥物相關(guān)性急性間質(zhì)性腎炎合并急性腎損傷只要及時治療，預(yù)后良好。

[1]譚敏，傅芳婷.關(guān)注藥物性腎損傷[J].中國全科醫(yī)學(xué)：醫(yī)生讀者版，2010(12)：19-21.

[2]劉海霞，郭明好.藥物相關(guān)性急性間質(zhì)性腎炎的診治進(jìn)展[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，28(3)：382-384.

[3]劉海霞.藥物相關(guān)性急性間質(zhì)性腎炎的診治進(jìn)展[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，28(3)：382-384.

[4]蔡彥，梅長林.藥物相關(guān)性急性腎損傷的機(jī)制及診療進(jìn)展[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2010，11(11)：1028-1032.

[5]楊成，藍(lán)天飆.藥物引起急性腎損傷64例臨床分析[J].藥物流行病學(xué)雜志，2010(12)：669-672.

2015-05-26)

1005-619X(2016)01-0104-02

10.13517/j.cnki.ccm.2016.01.052

114200遼寧省海城市中醫(yī)院