靳甜 劉立杰 胡艦 畢然 張秋麗 付占昭

CT引導(dǎo)下肺微結(jié)節(jié)穿刺活檢術(shù)118例護(hù)理體會(huì)

靳甜 劉立杰 胡艦 畢然 張秋麗 付占昭

目的探討CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺微結(jié)節(jié)穿刺活檢術(shù)臨床應(yīng)用價(jià)值，總結(jié)穿刺術(shù)前后的護(hù)理體會(huì)。方法采用CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺術(shù)對(duì)118例肺部直徑≤1 cm孤立性微結(jié)節(jié)取材活檢，并與手術(shù)或臨床隨訪診斷結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，分析其準(zhǔn)確性、安全性及并發(fā)癥情況，穿刺術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后做好準(zhǔn)備及護(hù)理工作，總結(jié)護(hù)理體會(huì)。結(jié)果本組118例患者穿刺成功率100%，該方法的主要并發(fā)癥是疼痛、氣胸及咯血，本組中氣胸發(fā)生率9.32%，2例行閉式胸腔引流術(shù)，9例經(jīng)吸氧、休息3 d后自行吸收。咯血發(fā)生率10.17%，不同程度穿刺部位疼痛17例，占14.41%，給予處理后均好轉(zhuǎn)。結(jié)論CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)對(duì)肺部直徑≤1 cm孤立性微結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確性較高，并發(fā)癥少。術(shù)前作好相關(guān)準(zhǔn)備，術(shù)中密切配合，術(shù)后加強(qiáng)觀察和護(hù)理，對(duì)提高肺微結(jié)節(jié)活檢穿刺的成功率、防止并發(fā)癥發(fā)生具有重要意義。

肺微結(jié)節(jié)；活組織檢查；計(jì)算機(jī)X線斷層掃描；經(jīng)皮穿刺

肺癌是全球發(fā)病率及死亡率最高的惡性腫瘤，由于人們健康意識(shí)提升，早期肺部孤立性微結(jié)節(jié)在臨床工作中更是常見。通常采用X線胸片、CT、MRl進(jìn)行檢查，但只能提示診斷，不能定性，痰脫落細(xì)胞學(xué)及纖維支氣管鏡檢查雖能定性診斷卻受很多其他因素影響，如陽(yáng)性率不高及腫物位置、大小對(duì)氣管鏡檢查影響，因此診斷存在難點(diǎn)，確診率較低。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺結(jié)節(jié)穿刺活檢術(shù)定位準(zhǔn)確，不良反應(yīng)較小，成功率高，目前已成為肺腫物診斷和鑒別診斷的重要手段之一[1]，臨床中應(yīng)用廣泛，但是對(duì)肺內(nèi)微結(jié)節(jié)穿刺活檢術(shù)的報(bào)道較少。本文回顧性分析118例直徑≤1 cm肺內(nèi)微結(jié)節(jié)行CT引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)結(jié)果，總結(jié)穿刺術(shù)前后的護(hù)理體會(huì)。

1 臨床資料

2004-10—2014-08于我科在CT引導(dǎo)下行肺內(nèi)微結(jié)節(jié)穿刺活檢術(shù)患者118例，在標(biāo)準(zhǔn)肺窗下最大直徑≤1 cm，男69例，女49例；年齡28～78歲，中位年齡55歲；病灶直徑≤0.5 cm者45例，0.6～1.0 cm者73例；以穿刺點(diǎn)胸膜與病灶外緣的距離作為病灶深度，≥3.0 cm 81例，＜3.0 cm 37例。術(shù)前患者凝血功能正常。

2 方法及護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 主要器械及藥物美國(guó)GE公司生產(chǎn)的Prospeed SFast螺旋CT，一次性穿刺包(內(nèi)置美國(guó)Angiotech 18G軟組織活檢針、洞巾、治療巾、換藥碗、紗布、棉球、一次性5 mL注射器、針頭等)，敷貼，角度尺，自制導(dǎo)絲定位標(biāo)，標(biāo)本盒，2%利多卡因，生理鹽水，體積分?jǐn)?shù)為10%甲醛的固定液等。

2.1.2 手術(shù)要求查看患者的病史及檢查資料，詳細(xì)了解患者既往史及藥物過(guò)敏史，明確有無(wú)手術(shù)禁忌證，做好麻醉藥和碘過(guò)敏試驗(yàn)。

2.2 穿刺術(shù)采用美國(guó)GE公司Prospeed S Fast螺旋CT，根據(jù)肺部微結(jié)節(jié)位置選擇合適體位(仰臥位、俯臥位、側(cè)臥位或斜臥位)，視結(jié)節(jié)大小設(shè)定掃描層厚，選擇顯示病灶最大層面為穿刺層面，體表放置定位標(biāo)記，確定最佳穿刺點(diǎn)、進(jìn)針深度和角度。選擇穿過(guò)最少的肺組織、路徑最短、避開肺大泡位置為穿刺點(diǎn)。對(duì)進(jìn)針穿刺病灶層面有肋骨、肩胛骨等障礙且不能通過(guò)體位改變避開時(shí)，可行“雙層定位法”，“雙傾斜進(jìn)針?lè)ā贝┐?，即進(jìn)針點(diǎn)取病灶的上一個(gè)或下一個(gè)層面，除測(cè)量病灶與進(jìn)針點(diǎn)垂直角度外，還計(jì)算出進(jìn)針點(diǎn)與病灶層面間的傾斜角度和距離，穿刺針除向頭或足側(cè)傾斜外，同時(shí)左或右側(cè)傾斜進(jìn)針?；颊唠p手抱頭，以穿刺點(diǎn)為中心，常規(guī)消毒、鋪洞巾，2%利多卡因局麻，按預(yù)設(shè)進(jìn)針角度和深度應(yīng)用美國(guó)Angiotech 20 G軟組織活檢針穿刺。重復(fù)行CT掃描，確認(rèn)針尖抵達(dá)病灶，抽出針芯，連接50 mL注射器，負(fù)壓狀態(tài)下呈扇形提插穿刺針數(shù)次，抽吸取材。超微結(jié)節(jié)取材時(shí)應(yīng)采用旋針抽吸取材法。標(biāo)本以10%甲醛固定后送病理檢查。術(shù)后立即行CT掃描，仔細(xì)觀察有無(wú)氣胸、病灶及穿刺道周圍出血等并發(fā)癥。囑患者取穿刺點(diǎn)向下臥位，術(shù)后24 h嚴(yán)密觀察患者生命體征變化及有無(wú)咯血。穿刺術(shù)后24 h行X線胸片檢查明確有無(wú)氣胸、血胸等并發(fā)癥。

3 結(jié)果

3.1 穿刺成功率本組118例患者穿刺成功率100%，其中一次性穿刺成功76例，2次穿刺成功25例，2次以上穿刺成功17例。

3.2 術(shù)后并發(fā)癥CT引導(dǎo)下肺微結(jié)節(jié)穿刺活檢術(shù)的主要并發(fā)癥是疼痛、氣胸及咯血，本組中有11例發(fā)生氣胸，占9.32%，2例行閉式胸腔引流術(shù)，3～5 d后復(fù)查胸部X射線片均提示肺復(fù)張：9例肺部壓縮體積均＜10%，經(jīng)吸氧、休息3 d后自行吸收?？┭?2例，發(fā)生率為10.17%，痰中帶血絲5例，經(jīng)嚴(yán)格臥床休息，精心護(hù)理后癥狀迅速緩解；少量咯血7例，予氨甲環(huán)酸止血后好轉(zhuǎn)。不同程度穿刺部位疼痛17例，占14.41%，其中2例給予藥物止痛，其余均可耐受。

4 護(hù)理

4.1 術(shù)前護(hù)理患者配合對(duì)順利完成穿刺非常重要，而患者由于對(duì)穿刺活檢術(shù)不了解以及對(duì)自身病情的擔(dān)心會(huì)出現(xiàn)不同程度的緊張心理[2]，因此術(shù)前一定要做好心理護(hù)理，與患者及家屬充分溝通，詳細(xì)說(shuō)明CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺微結(jié)節(jié)穿刺活檢術(shù)的目的、方法、過(guò)程、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及處理措施、注意事項(xiàng)。消除患者緊張情緒，心理護(hù)理能較好地解決患者在治療檢查中的各種負(fù)性情緒，起到藥物起不到的作用。簽署知情同意書，訓(xùn)練患者平靜呼吸和平靜呼氣后屏氣。對(duì)劇烈咳嗽或劇痛者要給予相應(yīng)的處理。術(shù)前護(hù)理人員還要準(zhǔn)備好穿刺術(shù)所需一切設(shè)備、物品及藥物，備好氧氣以便術(shù)中需要時(shí)給予吸氧，同時(shí)做好搶救準(zhǔn)備。

4.2 術(shù)中護(hù)理術(shù)中護(hù)士需密切配合術(shù)者，協(xié)助患者取好穿刺體位，穿刺針進(jìn)出胸腔時(shí)囑患者屏氣，避免穿刺過(guò)程中因呼吸運(yùn)動(dòng)引起氣胸、血?dú)庑氐炔l(fā)癥[3]。穿刺操作過(guò)程中嚴(yán)密觀察患者神志、血壓、心率、呼吸的變化，詢問(wèn)患者感受，如有明顯面色蒼白、心悸、胸悶、大汗、呼吸困難、疼痛難忍、惡心等，應(yīng)立即通知醫(yī)生，停止操作，給患者取半臥位，并完成檢查及搶救工作。

4.3 術(shù)后護(hù)理穿刺針拔出后協(xié)助患者立即將體位轉(zhuǎn)為穿刺部位向下臥位，使臟層、壁層的胸膜靠近，預(yù)防空氣從肺內(nèi)進(jìn)入胸膜腔。囑患者臥床休息1～2 h，術(shù)后密切觀察病情變化，監(jiān)測(cè)體溫、呼吸、血壓、心率變化，每20～30 min觀察1次。24 h內(nèi)嚴(yán)禁患者沐浴，觀察穿刺點(diǎn)情況。胸痛、咯血是術(shù)后常見癥狀，應(yīng)給予心理安慰，告知其為正常反應(yīng)，分散其注意力，對(duì)于重度疼痛、咳嗽劇烈不能耐受者，可給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)咳藥。若咯血量大或有胸悶、煩躁、面色蒼白等癥狀，應(yīng)立即通知醫(yī)生，患者取患側(cè)臥位或頭低腳高位，迅速清理口鼻內(nèi)血塊，保持呼吸道通暢，給予吸氧，快速建立靜脈通道，應(yīng)用止血藥，必要時(shí)給予小劑量鎮(zhèn)靜劑，監(jiān)測(cè)生命體征變化，注意有無(wú)發(fā)紺、煩躁不安、大汗淋漓等窒息先兆，必要時(shí)行氣管插管。氣胸一般發(fā)生在穿刺后1 h內(nèi)，偶有在2～4 h者[4]，因此，當(dāng)患者出現(xiàn)胸痛、氣短時(shí)要及時(shí)告知醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)的檢查以排除氣胸發(fā)生。氣胸較輕患者可囑其臥床休息，給予鼻導(dǎo)管吸氧；如氣胸較重者需行胸腔穿刺抽氣，必要時(shí)行胸腔閉式引流。對(duì)出現(xiàn)氣胸行胸腔閉式引流術(shù)患者需密切觀察排氣情況，及時(shí)更換傷口敷料，預(yù)防感染。

5 討論

CT引導(dǎo)穿刺活檢術(shù)是利用CT掃描圖像和測(cè)量結(jié)果，體表定位，引導(dǎo)穿刺針經(jīng)皮穿刺獲取病灶和組織標(biāo)本而得到病理診斷的一種介入技術(shù)[5]，是診斷肺部疾病的有效手段，具有操作簡(jiǎn)便、定位準(zhǔn)確、安全、成功率高、病理診斷陽(yáng)性率高等優(yōu)點(diǎn)[6-7]。本研究回顧性分析我科應(yīng)用CT引導(dǎo)下肺微結(jié)節(jié)穿刺活檢術(shù)病歷資料，118例患者穿刺成功率100%，準(zhǔn)確性較高。

雖然CT引導(dǎo)下肺微結(jié)節(jié)穿刺活檢術(shù)具有其優(yōu)越性，但是它并不是十全十美的。該操作是有創(chuàng)性檢查手段，存在一定程度風(fēng)險(xiǎn)，如氣胸、咯血、疼痛等，本組患者中就有不同程度的并發(fā)癥出現(xiàn)。氣胸是經(jīng)皮肺微結(jié)節(jié)穿刺活檢的主要并發(fā)癥。文獻(xiàn)報(bào)道氣胸發(fā)生率差異較大，有報(bào)道為8%～64%[8]，其發(fā)生與結(jié)節(jié)大小、距離胸壁的距離、穿刺次數(shù)、患者肺功能、患者配合程度及術(shù)者的操作水平等多種因素有關(guān)。本組中有11人發(fā)生氣胸，占9.32%，2例行閉式胸腔引流術(shù)，3～5 d后復(fù)查胸部X射線片均提示肺復(fù)張：9例肺部壓縮體積均＜10%，經(jīng)吸氧、休息3 d后自行吸收?？┭?2例，發(fā)生率為10.17%，痰中帶血絲5例，經(jīng)嚴(yán)格臥床休息，精心護(hù)理后癥狀迅速緩解；少量咯血7例，予氨甲環(huán)酸止血后好轉(zhuǎn)，與Kothary等的報(bào)道相似[9]。不同程度穿刺部位疼痛17例，占14.41%，其中2例給予藥物止痛，其余均可耐受。

為了提高經(jīng)皮肺活檢穿刺術(shù)的成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的護(hù)理起著越來(lái)越重要的作用。術(shù)前做好心理護(hù)理，使患者了解CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺微結(jié)節(jié)穿刺活檢術(shù)的目的、方法、過(guò)程、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及處理措施、注意事項(xiàng)，可以消除患者緊張情緒，配合術(shù)者順利完成穿刺。訓(xùn)練患者平靜呼吸和平靜呼氣后屏氣，可以盡量避免穿刺過(guò)程中因呼吸運(yùn)動(dòng)引起氣胸、血?dú)庑氐炔l(fā)癥。另外，術(shù)前準(zhǔn)備好設(shè)備、物品及藥物，可以起到事半功倍效果。經(jīng)皮肺活檢穿刺術(shù)容易引起氣胸等并發(fā)癥，護(hù)士必須具有高度的責(zé)任心和敏銳的觀察力，制定合理護(hù)理措施，全程密切觀察和護(hù)理，積極配合醫(yī)生完成穿刺操作，嚴(yán)密觀察患者神志、血壓、心率、呼吸的變化，詢問(wèn)患者感受，可盡早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生，積極采取有效的救治和護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。

總體來(lái)說(shuō)，CT引導(dǎo)下肺微結(jié)節(jié)穿刺活檢術(shù)操作簡(jiǎn)單，重復(fù)性強(qiáng)，定位準(zhǔn)確，對(duì)組織創(chuàng)傷小，檢查陽(yáng)性率高，并發(fā)癥少，安全性較高，對(duì)指導(dǎo)臨床治療有很大幫助。術(shù)前作好相關(guān)準(zhǔn)備，術(shù)中密切配合，嚴(yán)格無(wú)菌操作，術(shù)后加強(qiáng)觀察和護(hù)理，對(duì)提高肺微結(jié)節(jié)活檢穿刺成功率、防止并發(fā)癥發(fā)生具有重要意義。

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Objective To evaluate the clinical application value of CT-guided percutaneous puncture biopsy for the diagnosis of isolated pulmonary m icro-nodule and summarize its nursing experience.Methods CT-guided percutaneous puncture biopsy was performed in 118 patients with isolated pulmonary micro-nodules of diameter≤1 cm to draw materials for biopsy.The results were compared w ith surgical and clinical follow-up findings to analyze the accuracy，security and complication state.Before，during and after the puncture，preparation and nursing work was made and nursing experience was summarized.Results The successful puncture rate of the 118 patients was 100%，and the most common complications were pain，pneumothorax，and hemoptysis.The occurrence rate of pneumothorax was 9.32%，among which 2 cases were given closed chest drainage，9 cases spontaneously absorbed after oxygen uptake and 3 days of rest.The occurrence rate of hemoptysis was 10.17%，among which there were 17 cases w ith pain of different degrees at puncture sites accounting for 14.41%，and all were improved after treatment.Conclusion For the diagnosis of isolated pulmonary micro-nodules of diameter≤1 cm，CT-guided percutaneous puncture biopsy carries higher diagnostic accuracy w ith fewer complications.Concerned preparation is made before the puncture，close cooperation is conducted during the puncture，and observation and nursing is intensified after the puncture，all this is significant for the rising success rate of pulmonary micro-nodules biopsy puncture and the prevention of complications.

Pulmonary micro-nodule；Biopsy；X-ray computer tomography；Percutaneous puncture

2015-03-19)

1005-619X(2016)01-0048-03

10.13517/j.cnki.ccm.2016.01.022

066000秦皇島市第一醫(yī)院腫瘤一科