陳小瑾

淚小管斷裂吻合術53例臨床分析

陳小瑾

目的探討淚小管斷裂的吻合手術方法及預后。方法對53例外傷性下淚小管斷裂患者，在手術顯微鏡下采用直接尋找插管法，使用硬膜外導管作為支撐物行吻合術。結果隨訪3～24個月，治愈47例(無溢淚，沖洗淚道通暢)。2例術后淚小點及遠端淚小管豁開，提前拔管，隨訪無溢淚。1例因導管與角膜接觸，形成角膜潰瘍，故提前拔管，隨訪無溢淚。1例導管回退進入淚小管中，二次手術取出并重新吻合。2例下瞼外翻，沖洗淚道通暢，輕度溢淚。結論在顯微鏡下尋找淚小管鼻側斷端成功率極高，且硬膜外導管作為支撐物具有性質穩(wěn)定，插入方便，可防止管壁內卷、粘連的優(yōu)點。

淚小管斷裂；吻合術；硬膜外麻醉導管

淚小管撕裂和下瞼裂傷是眼外科常見疾病，患者經常容易出現溢淚現象，若不及時修復，就會終身溢淚，給患者的日常生活造成不便，影響患者視物能力。目前除手術吻合術治療之外，淚小管斷裂暫沒有其他好的治療方法。本文選擇陜西省咸陽市第一人民醫(yī)院眼三科于2010-02—2013-02收治的53例淚小管斷裂患者為研究對象，所有患者均為單眼，均實施淚小管斷裂吻合術，現報告如下。

1 對象和方法

1.1 對象本組患者共53例，53眼，男40例，女13例。年齡9～71歲，平均(56 5.8)歲。致傷原因：銳器切割傷5例，車禍傷或摔傷32例，拳擊傷16例。受傷時間：24 h就診48例，24～48 h內就診4例，48～72 h內就診1例，在外院縫合傷口，未吻合淚小管。傷口情況：淚小管斷裂傷口距下淚小點距離＜5mm者13例，5～7 mm者30例，＞7 mm者10例。

1.2 方法①麻醉：采用滑車上神經及內眥皮下浸潤麻醉。②探查淚小管斷端：絲線牽引鼻側傷口，充分暴露傷口，沖洗針頭自下淚小點探入，即可發(fā)現遠側淚小管斷端，觀察斷端距淚小點距離及具體走向，在顯微鏡下在對應點仔細尋找近側斷端，可見到略呈白色近似喇叭口樣外觀，有光滑黏膜面內壁的管狀結構即為淚小管斷端[1]。插入沖洗針頭向管腔內注入鹽水，患者即可感覺到鼻咽部有鹽水流入。用帶鋼芯的硬膜外導管依次經下淚小點、下淚小管、遠側短端、近側短端、淚總管、淚囊、鼻淚管到鼻腔下鼻道。③斷端吻合：用6/0可吸收線吻合淚小管管壁2～3針，使其對合無張力。5/0無損傷線對位縫合淚小管周圍軟組織，分層間斷縫合瞼板，眼輪匝肌及皮膚。將硬膜外導管用5/0線間斷兩針縫合固定于下瞼與臉頰。④術后處理：術眼加壓包扎24 h，術后常規(guī)使用抗生素3～6 d，局部抗生素滴眼液點眼。7 d后拆除皮膚縫線，術后2～3月拔管。

1.3 治愈標準無溢淚，沖洗淚道通暢。

2 結果

全部病例均一次手術吻合成功，隨訪3～24個月，治愈47例(無溢淚，沖洗淚道通暢)。2例術后淚小點及遠端淚小管豁開，提前拔管，隨訪無溢淚。1例因導管與角膜接觸，形成角膜潰瘍，故提前拔管，隨訪無溢淚。1例導管回退進入淚小管中，二次手術取出并重新吻合。2例下瞼外翻，沖洗淚道通暢，輕度溢淚。

3 討論

該手術關鍵是找到淚小管鼻側斷端[2-3]。顯微鏡下直接進行淚小管吻合術是目前公認的治療淚小管斷裂的標準方法[4]。本組病人我們均采用顯微鏡下尋找斷端。尋找淚小管時應注意：①避免過多用有齒鑷夾持而使組織腫脹出血，增加尋找難度。②注意淚小管鼻側斷端位于內眥韌帶平面下，避免在皮下腔隙尋找。本組病例均在直視下成功找到鼻側淚小管斷端。淚小管支撐物有多種，如硅膠管、聚乙烯管、硬膜外麻醉的尼龍管、不銹鋼鋼絲、鉻制肌線、絲線等[5-6]。本組均采用硬膜外導管為支撐物，是因為其物理化學性質穩(wěn)定，刺激性小，無毒，取材方便，成本低。管腔粗細合適，在淚小管內起到一定的擴張作用，可預防管腔瘢痕收縮。有刻度，方便掌握插入深度。頭端鈍圓有側孔，穿插時不易損傷淚小管內壁黏膜，不易形成假道，可反復沖洗。我們的體會是：插入導管深度以3～4 cm為宜，過深則導管易隨吞咽動作滑入咽部。

淚小管結構細長，創(chuàng)傷后吻合修復難，易粘連，瘢痕增生，阻塞影響淚液流放[7]。故縫合時我們選擇連同管壁及周圍組織縫合2～3針，先預置縫線，再分別打結。打結時，夾持周圍組織協(xié)助淚小管斷端復位，避免縫線張力過大，損傷管壁。皮膚傷口縫合結束后，將硬膜外導管固定于下瞼，固定時注意導管方向，特別是淚小管斷端距離淚小點距離＜5 mm時，避免淚小點及顳側淚小管管壁受到過大張力而豁開，使吻合失敗。同時避免導管與角膜接觸，避免反復摩擦形成角膜潰瘍。

術后內眥角常有較多分泌物，若不及時清理，使傷口長期處于潮濕環(huán)境，影響傷口愈合。故術后及時清理內眥角分泌物非常重要。術后2～3個月，瘢痕修復已穩(wěn)定，可拔出支撐管。本組病例全部直接找到淚小管鼻側斷端，且成功吻合，可見在顯微鏡下尋找淚小管鼻側斷端成功率極高，且硬膜外導管作為支撐物具有性質穩(wěn)定，插入方便，有可防止管壁內卷、粘連的優(yōu)點。

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2015-03-25)

1005-619X(2016)01-0040-02

10.13517/j.cnki.ccm.2016.01.018

712000陜西省咸陽市第一人民醫(yī)院眼三科