楊琦芳 賈永峰 李銀鳳

妊娠期高血壓疾病危險因素及預防的研究進展

楊琦芳 賈永峰 李銀鳳

妊娠期高血壓疾?。℉DCP）是一種嚴重影響孕婦及胎兒身體健康的妊娠期并發(fā)癥。其常發(fā)生于妊娠＞20周，以高血壓、蛋白尿、水腫為主要臨床表現(xiàn)且伴全身多臟器的損害，是嚴重威脅母嬰安全、導致孕產(chǎn)婦及圍生兒發(fā)病及死亡的主要原因之一［1～3］。據(jù)統(tǒng)計，全世界因HDCP死亡的婦女約5 萬/年，我國因妊娠期高血壓疾病造成孕產(chǎn)婦死亡占孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)的8%～10%，是導致孕產(chǎn)婦死亡的第二大原因［4，5］。本文對妊娠期高血壓疾病危險因素及預防作如下綜述。

1　HDCP定義及診斷標準

目前，國際社會關于HDCP的定義為：HDCP是指妊娠期首次出現(xiàn)高血壓，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，于產(chǎn)后＜12周恢復正常。尿蛋白陰性。產(chǎn)后方可確診。少數(shù)患者可伴有上腹部不適或血小板減少［6］。

HDCP可以分為5類，即妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓伴子癇前期、慢性高血壓合并妊娠。（1）子癇前期分為輕度和重度。子癇前期輕度（mild preeclampsia）是指妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg伴蛋白尿≥0.3g/24h或隨機尿蛋白（+）。子癇前期重度（severe preeclampsia）是指血壓和尿蛋白持續(xù)升高，發(fā)生母體臟器功能不全或胎兒并發(fā)癥，出現(xiàn)下述任一不良情況可診斷為重度子癇前期：①血壓持續(xù)升高：收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg。②蛋白尿≥5.0g/24h或隨機尿蛋白（+++）。③持續(xù)性頭痛或視覺障礙或其他腦神經(jīng)癥狀。④持續(xù)上腹部疼痛，肝包膜下血腫或肝破裂癥狀。⑤肝功能異常，丙氨酸轉氨酶或天冬氨酸轉氨酶水平升高。⑥腎功能異常，少尿（24h尿量＜400ml或尿量＜17ml/h）或血肌酐＞106μmol/L。⑦低蛋白血癥伴胸腔積液或腹腔積液。⑧血液系統(tǒng)異常，血小板持續(xù)下降并＜100×109/L，血管內(nèi)溶血、貧血、黃疸或乳酸脫氫酶升高。⑨心力衰竭、肺水腫。⑩胎兒生長受限或羊水過少。早發(fā)型即妊娠＜34周發(fā)病。（2）子癇（eclampsia）是指子癇前期婦女發(fā)生不能用其他原因解釋的抽搐。（3）妊娠合并慢性高血壓是指妊娠前BP≥140/90mmHg或妊娠＜20周未因妊娠期滋養(yǎng)細胞疾病而診斷為高血壓，或高血壓在妊娠＞20周診斷并一直持續(xù)至產(chǎn)后＞12周。（4）慢性高血壓并發(fā)子癇前期是指妊娠＜20周無蛋白尿的高血壓婦女新出現(xiàn)蛋白尿≥300mg/24h，妊娠＜20周有高血壓和蛋白尿的孕婦出現(xiàn)蛋白尿或血壓突然升高，或血小板計數(shù)＜100×109/L［7，8］。

2　HDCP的高危影響因素

HDCP的高危影響因素有：高齡（孕婦年齡≥40歲）；肥胖；內(nèi)科基礎疾?。愿哐獕?、糖尿病等）；子癇前期家族史；首次懷孕；職業(yè)及文化程度；營養(yǎng)缺乏等［9～11］。

2.1高齡孕婦（年齡≥40歲） Lauren等對平均年齡為31歲的孕婦開展的年齡與妊娠期高血壓疾病相關性研究結果表明，四組受試對象（A組：年齡≤24歲；B組：年齡25～30歲；C組：年齡31～36歲；D組：年齡≥37歲）中，D組孕婦患有孕期妊娠期高血壓疾病包括妊娠期高血壓及子癇前期人數(shù)較前三組孕婦顯著升高，提示隨年齡的增加，孕婦罹患妊娠期高血壓疾病的風險增大［12］。Skaznik等［13］研究也得出相似結論，即大齡孕婦（年齡≥36歲）罹患妊娠期高血壓疾病的趨勢顯著增大。此外，Vambergue等［14］采用多變量分析的方法，結果顯示年齡為妊娠期高血壓疾病的獨立危險因素。

2.2肥胖 近期國內(nèi)外大量研究報道，孕前超重、肥胖孕婦與孕前體重正常孕婦比較，其發(fā)生妊娠期高血壓、子癇前期的相對危險度明顯增加，而孕前低體重可降低發(fā)生妊娠期高血壓疾病的危險?？赡茉驗樵星胺逝衷袐D更易發(fā)生血脂代謝紊亂，增加血管動脈粥樣硬化的風險，若出現(xiàn)胎盤血管發(fā)生硬化，則使妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率增加。Stübeer等［15］采用隊列分析的方法研究肥胖對妊娠期高血壓疾病的影響結果表明，孕前肥胖婦女較孕前體重正常但孕期體重增長過快的孕婦，罹患妊娠期高血壓疾病及急診剖宮產(chǎn)的風險顯著增加。Ye等［16］采用流行病學病例對照調(diào)查分析的方法，分析個體因素和社會因素及產(chǎn)前相關因素與妊娠期高血壓疾病發(fā)生的相關性研究結果發(fā)現(xiàn)，孕前孕婦的體質(zhì)指數(shù)（BMI）≥28Kg/m2是妊娠期高血壓疾病產(chǎn)生的危險因素（OR=1.65，95% CI 1.23～2.62）。以上研究提示肥胖是妊娠期高血壓疾病的獨立危險因素，孕前肥胖孕婦應注意控制體重，降低妊娠期高血壓疾病發(fā)生率。

2.3內(nèi)科基礎疾?。愿哐獕骸⑻悄虿〉龋?孕前孕婦若合并內(nèi)科基礎疾病，如慢性高血壓、糖尿病等，則罹患妊娠期高血壓疾病的概率顯著增大。可能的原因為如慢性高血壓、糖尿病等慢性代謝性疾病會引起機體內(nèi)部多個器官血供的微小血管結構發(fā)生病理生理性改變，導致HDCP的發(fā)生。房娟等的研究認為子癇前期孕婦收縮壓與舒張壓較妊娠期高血壓患者顯著升高，同時有高血壓病家族史的孕婦發(fā)生子癇前期的危險性明顯增加，提示血壓為子癇前期的獨立危險因素。國外學者Odegard等報道稱具有慢性高血壓病史者發(fā)生妊娠期高血壓疾病的概率明顯增加［17］。Catov等采用回顧性分析對子癇前期的孕產(chǎn)婦危險因素展開研究，結果發(fā)現(xiàn)孕前患有高血壓的孕產(chǎn)婦比孕前血壓正常孕產(chǎn)婦發(fā)生子癇前期的概率增加7～8倍［18］。可能原因為孕前孕婦長期處于高血壓狀態(tài)，全身血管內(nèi)皮細胞受損，同時伴隨著孕后體重逐漸增加而使全身小動脈出現(xiàn)痙攣，最終導致子癇前期的發(fā)生。

此外，合并糖尿病的孕婦也使得妊娠期高血壓疾病發(fā)生概率增大。究其原因可能是糖尿病引發(fā)微血管結構病變及管腔變窄，血管內(nèi)皮損傷，組織供血不足，最終導致妊高征發(fā)生。Anderberg等［19］研究報道，合并糖尿病的懷孕婦女發(fā)生妊高癥的幾率較對照組高3倍。高恒梅等［20］通過對合并糖尿病的妊高癥孕婦進行飲食控制療法以及胰島素干預治療，結果表明，孕期血糖控制不滿意組妊娠期高血壓綜合征發(fā)病率明顯升高，而血糖控制滿意組妊高征發(fā)病率與正常對照組無差異。可能的原因是妊娠期胎盤分泌抗胰島素等各類激素致使周圍組織對胰島素敏感度下降。胰島素抵抗發(fā)生后，胰島素生長因子效應增加，致使血管平滑肌細胞增生過度，增加血管阻力，發(fā)生孕期血壓升高。

2.4子癇前期病史 Cupul-Uicab等研究表明，有子癇前期病史的女性再次妊娠時罹患妊娠期高血壓疾病的概率是初次懷孕婦女患病的3倍［21］。Zhang等［22］研究也證實，具有子癇前期病史的孕婦再次妊娠時發(fā)生先兆子癇的概率增大。鄧庚等［23］關于妊娠期高血壓疾病的流行狀況及相關危險因素分析結果表明，曾經(jīng)罹患妊娠期高血壓疾病的孕婦中，約50%曾有妊高征病史。以上這些結果提示，具有子癇前期病史的孕婦再次妊娠時發(fā)生HDCP概率增大。

2.5雙胎或多胎妊娠 Skjaerven等對分娩雙胎或多胎妊娠的孕產(chǎn)婦開展的研究顯示，雙胎合并妊高征的發(fā)病率是單胎妊娠的3～4倍，且發(fā)病早，程度重，容易出現(xiàn)心肺并發(fā)癥及子癇?？赡茉驗楫斣袐D懷有雙胎或多胎時，子宮腔過大，子宮胎盤循環(huán)受阻進一步加劇，胎盤滋養(yǎng)層細胞缺氧受損，造成妊娠期高血壓綜合征［24］。何玥等［25］研究發(fā)現(xiàn)雙胎使妊娠期高血壓，輕度子癇前期和重度子癇前期風險分別升高了5.4倍、4.7倍和40.2倍。這提示雙胎或多胎妊娠孕婦罹患妊娠期高血壓疾病風險增大。

2.6職業(yè)及受教育程度 研究表明，懷孕期婦女所從事的職業(yè)及自身受教育程度與妊娠期高血壓疾病發(fā)病具有相關性［26，27］。尤其是農(nóng)村及偏遠地區(qū)的孕婦罹患妊娠期高血壓疾病的概率遠大于城市孕婦。可能的原因是農(nóng)村及偏遠地區(qū)的孕婦普遍存在受教育程度較低，缺乏孕期的營養(yǎng)調(diào)理知識及條件，易誘發(fā)營養(yǎng)不良及貧血、低蛋白血癥等，從而導致妊娠期高血壓疾病的發(fā)生。

2.7營養(yǎng)缺乏 研究表明，妊娠期高血壓疾病的高危因素，除年齡、肥胖、糖尿病和慢性高血壓病史等外，還與營養(yǎng)缺乏密切相關。丁曉華等［28］開展的妊娠期膳食對妊娠期高血壓疾病影響的多因素條件logistic回歸分析顯示，妊娠期攝入蛋類（0R=0.770）、奶類（OR=0.809）是HDCP的保護因素；攝入咸菜泡菜（0R=1.17）可能是HDCP發(fā)生的危險因素。肖銳等應用都哈（DOHaD）孕期營養(yǎng)監(jiān)測對孕婦孕期營養(yǎng)按照孕周進行分級分階段管理的研究表明，與對照組比較，DOHaD營養(yǎng)監(jiān)測組的巨大兒出生率、妊娠期高血壓疾病發(fā)病率、妊娠期糖尿病發(fā)病率均低于對照組。提示，孕期營養(yǎng)指導對于母嬰健康具有重要意義［29］。

3　HDCP的預測

妊娠期高血壓疾病的病因、發(fā)病機制及影響因素復雜，故臨床中需采用多項指標聯(lián)合檢測用于HDCP的預測。

3.1生化指標 可溶性酪氨酸激酶 1（sFlt-1）；胎盤蛋白13（PP13）；胎盤生長因子（PGF）；可溶性內(nèi)皮因子（sEng）；妊娠相關血漿蛋白-A（PAPP-A）；胎兒血紅蛋白等。

3.2物理指標 母胎及胎兒血流動力學指標：子宮動脈的阻力指數(shù)（RI）、搏動指數(shù)（PI）；胎兒臍動脈和大腦中動脈的RI、PI指標。以上這些指標均可采用彩色多普勒超聲波檢查獲得。

常見的多項指標聯(lián)合預測方式有：（1）sFlt-1/ PGF比值升高且≥10，提示孕產(chǎn)婦可能會在＜1個月出現(xiàn)先兆子癇。（2）彩色多普勒超聲檢查結合PGF 或sFlt-1、sEng以及PP13 及PAPP-A。（3）高危因素聯(lián)合生化指標或彩色多普勒超聲檢查。

4　HDCP的預防

4.1加強孕前及孕期健康知識普及，重視孕前檢查 備孕及孕期婦女應積極參與各級醫(yī)療衛(wèi)生機構組織的健康教育知識講座，提高自身孕前及孕期健康知識，了解并充分認識妊娠期高血壓疾病相關高危因素及其并發(fā)癥，提早做好預防工作。同時，高危妊娠孕婦應主動加強對自身血壓的監(jiān)測，充分認識到產(chǎn)前檢查的必要性，增加產(chǎn)檢次數(shù)，嚴格遵循各次產(chǎn)檢醫(yī)囑；積極主動配合產(chǎn)科醫(yī)師進行的妊娠過程宣教及心里疏導工作，調(diào)整不良的精神心理狀態(tài)，保持精神愉悅。

4.2合理飲食，控制體重，參加適當體育鍛煉 肥胖是妊娠期高血壓疾病的一個被廣泛認可的的毒理危險因素。且肥胖與女性內(nèi)分泌紊亂及排卵有關，因此孕婦在孕期應合理飲食與休息，注意維生素及微量元素的攝入，多進食富含蛋白質(zhì)、維生素、鈣、鐵、鋅等微量元素的食物及瓜果蔬菜，減少高脂肪及含鹽量高的食物的攝入，但不應限制鹽的攝入，做到均衡營養(yǎng)。在加強營養(yǎng)的同時應鼓勵孕婦適當參加體育鍛煉，將體重維持在一個適當?shù)乃?。國外?Cochrane 綜合數(shù)據(jù)研究表明，補鈣使妊娠婦女子癇前期發(fā)生風險降低55%［30］。

4.3藥物的早期干預治療 研究表明，正常孕期婦女的血液凝血因子，如凝血因子 II、V、VII、VIII等成分增加，使孕婦血液處于高度凝結狀態(tài)，為此，給予孕婦適當小劑量阿司匹林可以起到預防妊娠期高血壓疾病，尤其對早發(fā)型重度子癇前期有很好的作用［31，32］。但口服小劑量阿司匹林預防妊娠期高血壓疾病效果及對母兒影響等問題仍有爭議。除考慮高危因素外，服藥時間，應用人群以及開始用藥孕周等因素也值得重視。Bakhti等研究發(fā)現(xiàn)，16孕周前口服小劑量阿司匹林可以降低高血壓疾病的發(fā)生率，增加新生兒出生的平均體重，而其他產(chǎn)科合并癥的發(fā)生率并未增加［33］。Rossi等報道，對于無妊娠期高血壓疾病高危因素的人群，口服小劑量阿司匹林并不改變?nèi)焉锲诟哐獕杭膊〉陌l(fā)生率；而對于有高危因素的人群，從16孕周后開始口服小劑量阿司匹林，妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率及新生兒病死率及圍生期病死率降低。這提示在胎盤完全形成之前應用阿司匹林能更有效地降低妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率［34］。

綜上所述，妊娠期高血壓疾病是一種嚴重威脅孕婦及胎兒的一種常見的孕期疾病，形成原因復雜，高危因素較多，如年齡、職業(yè)及受教育程度、超重及肥胖、初產(chǎn)婦及多胎妊娠、高血壓病家族史、糖尿病等。為此，提倡在孕期應該重點加強監(jiān)測，適度體育鍛煉，合理飲食，減少鹽的攝入，及時補充鈣制劑及保持愉悅的心情等，做到早發(fā)現(xiàn)、早預防、早治療。目前，隨著妊娠期高血壓疾病研究的不斷深入，但仍存在一些不足，如缺乏靈敏度、特異性高的早期聯(lián)合預測妊娠期高血壓疾病的指標；大樣本的前瞻性研究相對較少等。

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