趙 輝 張寶陽

內(nèi)鏡下金屬鈦夾在食管賁門黏膜撕裂綜合征中的應(yīng)用

趙 輝 張寶陽

食管賁門黏膜撕裂綜合征；金屬鈦夾；內(nèi)窺鏡；胃鏡

食管賁門黏膜撕裂綜合征（mallory-weiss syndrome）引起的上消化大出血是臨床常見的危急重癥之一[1]，嚴(yán)重時可危及患者生命。在多種止血方法中，經(jīng)內(nèi)鏡利用金屬鈦夾進行止血治療，簡單方便，快速有效。我們應(yīng)用金屬鈦夾治療食管賁門黏膜撕裂引起的消化道出血34例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

2013年10月—2015年10月，我科共收治食管賁門黏膜撕裂伴出血患者34例，男32例，女2例。年齡28～70歲，平均51歲。臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便、血壓下降等低血容量癥狀，經(jīng)制酸、補液、止血、輸血等內(nèi)科保守治療未能實現(xiàn)有效止血目的。其中，飲酒致劇烈嘔吐18例，暴飲暴食致嘔吐7例，食用不潔食物致嘔吐3例，行小腸增強CT或腸鏡檢查由于飲水致嘔吐1例，不明原因嘔吐5例。34例患者入院后24h內(nèi)在生命體征基本平穩(wěn)前提下行急診內(nèi)鏡檢查，確診為食管賁門黏膜撕裂伴出血。

2 方法

2.1 器械及藥物 日本Olympus GIF-XQ240、260型電子胃鏡，Olympus HX600-135型金屬鈦夾及HX-5LR-1型鈦夾推送器。

2.2 治療方法 術(shù)前禁食，應(yīng)用制酸劑、止血、補液、輸血糾正休克等綜合治療，患者生命體征基本平穩(wěn)后，簽署知情同意書。據(jù)內(nèi)鏡下表現(xiàn)，對于無出血或少量滲血且觀察后出血自行停止或噴灑止血藥物后停止出血的撕裂部位，內(nèi)鏡下不采取金屬鈦夾治療；對于滲血、搏動性出血的撕裂部位，用生理鹽水沖洗，保證視野清晰，盡可能完全暴露出血灶，經(jīng)胃鏡活檢道插入鈦夾推送器并伸出鈦夾，將鈦夾打開至最大，垂直對準(zhǔn)出血病灶兩側(cè)，輕輕按上并稍加壓力，收緊繼而離斷鈦夾，鈦夾將整根血管連同附近組織緊箍，截斷血管。退出鈦夾操作器，觀察出血情況，根據(jù)出血情況決定是否再上鈦夾。觀察3～10min，確認(rèn)完全止血后結(jié)束治療。

3 結(jié) 果

34例患者撕裂部位分布在食管、賁門及胃底，均呈縱行條狀。其中，單條撕裂共25例（73.53%），兩條及以上撕裂6例（17.65%）；近胃底側(cè)撕裂3例（8.82%）。食管賁門黏膜撕裂長度0.2～3.5cm。34例治療后立刻止血，其中1例用鈦夾7枚，6例用鈦夾5枚，11例用鈦夾2枚，14例用鈦夾3枚，2例僅用1枚鈦夾即成功止血，術(shù)后恢復(fù)良好，無穿孔等并發(fā)癥。根據(jù)出血情況每例患者使用鈦夾1～6枚，平均2.8枚。經(jīng)內(nèi)鏡金屬鈦夾止血治療后即時止血率100%，全組無穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后均未再出血，術(shù)后4～8周復(fù)查胃鏡，鈦夾均已脫落。

4 討 論

食管賁黏膜門撕裂綜合征是臨床上消化道出血的重要原因之一，多由于劇烈嘔吐等各種原因?qū)е赂箖?nèi)壓力或胃內(nèi)壓力驟然升高，從而造成食管遠(yuǎn)端或賁門部黏膜縱行撕裂，造成食管黏膜下層豐富的動靜脈血管叢破裂，引起上消化道出血。多數(shù)僅累及黏膜及黏膜下層，少數(shù)可累及肌層。該病一般采用內(nèi)科保守治療，大部分病人在發(fā)病后48～72h可自愈。近年來，由于食管賁門黏膜撕裂較深或撕裂血管而引起的持續(xù)性或活動性出血的發(fā)病率逐年增高，單純內(nèi)科保守治療效果差，部分患者入院時出血量很大，如治療不及時，容易并發(fā)失血性休克甚至死亡[2]。

鈦夾止血是利用鈦夾閉合產(chǎn)生的機械力，將出血病灶及其周圍組織一起夾閉，徹底阻斷血流從而止血，其止血有效率可達(dá)97%以上[3]。操作者可根據(jù)病灶性質(zhì)、大小等綜合評定使用鈦夾的數(shù)量。沈永祥等[4]報道了內(nèi)鏡下金屬鈦夾治療食管賁門黏膜撕裂伴出血患者止血率100%，且無再發(fā)出血，優(yōu)于內(nèi)鏡下注射藥物止血（95.7%）。樊紅等[5]報道金屬鈦夾與腎上腺素局部注射治療非靜脈曲張性上消化道出血的近期療效確切且安全性好，但前者的長期有效率優(yōu)于后者且再出血率較低。內(nèi)鏡下鈦夾止血效果迅速而肯定，是藥物治療不能代替的，且在創(chuàng)傷面積、住院時間、治療費用、并發(fā)癥方面，與外科手術(shù)治療相比，具有無可比擬的優(yōu)勢[6]。因此，胃鏡下鈦夾治療食管賁門黏膜撕裂癥是一種安全、簡單、有效的止血方法。研究[7]證實胃鏡下鈦夾止血聯(lián)合藥物注射止血率較單獨使用鈦夾進行止血顯著提高。靳玉紅等[3]報道內(nèi)鏡下金屬鈦夾治療上消化道出血前，可先使用質(zhì)子泵抑制劑等藥物減緩出血，從而使內(nèi)鏡下視野清晰，出血點得到充分顯露，止血成功率大大提高。

食管賁門黏膜撕裂綜合征多存在反流性食管炎、食管裂孔疝、急性胃腸炎、胃鏡檢查及妊娠、大量酗酒等因素，本組患者經(jīng)內(nèi)鏡下金屬鈦夾治療后，均常規(guī)給予制酸、護胃、調(diào)整胃腸道動力等藥物，惡心嘔吐癥狀均明顯緩解，有效避免食管賁門撕裂患者再發(fā)劇烈嘔吐，從而避免再發(fā)或加重撕裂引起再出血。

綜上所述，經(jīng)內(nèi)鏡金屬鈦夾治療食管賁門黏膜撕裂綜合征出血，不僅止血迅速、準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小，而且并發(fā)癥少、可在床旁實施，術(shù)后患者恢復(fù)快，與外科手術(shù)治療相比，住院費用降低，對挽救患者生命具有重要意義。

［1］Enestvedt BK.An evaluation of endoscopic indications and findings related to nonvariceal upper-GI hemorrhage in a large multicenter consortium［J］.Gastrointest Endosc，2008，67（3）：422-429.

［2］Higuchi N.Endoscopic band ligation therapy for upper gastrointestinal bleeding related to Mallory-Weiss syndrome ［J］.Surg Endosc，2006，20（9）：1431-1434.

［3］靳玉紅，張彩鳳，李琨，等.內(nèi)鏡下鈦夾聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑治療非靜脈曲張性上消化道出血的療效［J］.世界華人消化雜志，2015，23（13）：2116-2120.

［4］沈永祥，陳軍賢.內(nèi)鏡下金屬鈦夾治療上消化道出血的效果比較［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2014，11（9）：51-53.

［5］樊紅，馮彥虎，張德奎，等.內(nèi)鏡下金屬鈦夾與注射腎上腺素治療非靜脈曲張性上消化道出血的療效及安全性［J］.臨床薈萃，2013，28（2）：208-209.

［6］張寶陽，蔡旭華，李偉平.經(jīng)內(nèi)鏡金屬鈦夾在消化道出血中的應(yīng)用［J］.浙江醫(yī)學(xué)，2010，32（6）：897-898.

［7］高銀虎，呂良山.胃鏡下鈦夾聯(lián)合腎上腺素注射治療ANVUGIB34例［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2015，44（09）：1216-1217.

（收稿：2016-01-18 修回：2016-02-29）

浙江省湖州市中心醫(yī)院消化科（湖州 313000）

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