陳翔 黃群聯(lián)★ 鄭奇?zhèn)?包娟 丁方成 孫偉桂

電子輸尿管軟鏡治療上尿路疾病臨床療效

陳翔 黃群聯(lián)★ 鄭奇?zhèn)?包娟 丁方成 孫偉桂

目的 探討電子輸尿管軟鏡治療上尿路疾病的有效性與安全性。方法 應(yīng)用電子輸尿管軟鏡治療上尿路疾病60例。采取全身麻醉，患者取截石位。先用輸尿管硬鏡經(jīng)尿道逆行檢查至輸尿管上段并留置斑馬導(dǎo)絲，置入輸尿管軟鏡擴(kuò)張鞘，軟鏡檢查輸尿管上段、腎盂及各腎盞，并用鈥激光處理結(jié)石或鈣化灶。結(jié)果 57例上尿路結(jié)石患者治療有效率93%（53/57），結(jié)石最大直徑＜20mm的碎石成功患者結(jié)石清除率75%（18/24），結(jié)石直徑≥20mm患者結(jié)石清除率38%（11/29）。1例血尿患者和1例輸尿管腫瘤患者成功確診。1例腎鈣乳癥患者術(shù)中確診，術(shù)后仍有殘留。結(jié)論 電子輸尿管軟鏡具有微創(chuàng)、安全、靈活、有效、可重復(fù)等優(yōu)勢，對最大直徑＜20mm的上尿路結(jié)石清石效果較好，適用于上尿路疾病的腔內(nèi)診治。

電子輸尿管軟鏡 上尿路疾病 診斷 治療 鈥激光

電子輸尿管軟鏡是近年來出現(xiàn)的一種新的腔內(nèi)微創(chuàng)診療技術(shù)，臨床主要應(yīng)用于泌尿外科上尿路疾病的診斷及治療，作者自2014年3月至2015年9月應(yīng)用電子輸尿管軟鏡診治上尿路疾病60例，并對其進(jìn)行隨訪觀察，療效滿意，報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組上尿路疾病患者60例，男35例，女25例；平均年齡（52.2±12.9）歲。其中上尿路結(jié)石57例，血尿1例，輸尿管腫瘤1例，腎鈣乳癥1例。上尿路結(jié)石中左側(cè)手術(shù)30例，右側(cè)手術(shù)26例，雙側(cè)同時(shí)手術(shù)1例。單純輸尿管結(jié)石3例，單純腎結(jié)石38例，輸尿管結(jié)石合并腎結(jié)石16例，合并腎積水49例。結(jié)石最大直徑8～46mm，平均（22.5±9.4）mm，結(jié)石直徑＜20mm 26例、結(jié)石直徑≥20mm 31例。術(shù)前均行泌尿系CT平掃及IVP或泌尿系彩超檢查確診。

1.2治療方法 51例患者術(shù)前預(yù)先留置雙J管1～4周，9例術(shù)前患側(cè)輸尿管內(nèi)未預(yù)先留置雙J管。術(shù)前留置雙J管的腎結(jié)石患者多采用尿道表面麻醉下膀胱鏡置管；輸尿管結(jié)石患者多采用椎管內(nèi)麻醉下輸尿管硬鏡置管，7例輸尿管結(jié)石置管困難行鈥激光碎石術(shù)，先解除輸尿管梗阻后再成功置管。術(shù)前控制尿路感染。全身麻醉后取截石位，常規(guī)會陰部消毒、鋪無菌巾，接好視頻及沖洗系統(tǒng)。直視下經(jīng)尿道置入輸尿管硬鏡（F8.0/9.8或F6.0/7.5），觀察膀胱，用異物鉗拔除術(shù)前留置的雙J管，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下先用輸尿管硬鏡探查全程輸尿管，如探及結(jié)石則行鈥激光碎石。保留斑馬導(dǎo)絲，退出輸尿管硬鏡，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入輸尿管擴(kuò)張鞘（F12或F14）達(dá)腎盂輸尿管交界處，沿斑馬導(dǎo)絲將奧林巴斯電子輸尿管軟鏡（Olympus URF-V F8.5/9.5）經(jīng)擴(kuò)張鞘置入患腎，調(diào)整視角檢查腎盂腎盞，探及結(jié)石后經(jīng)操作通道置入230μm德國威孚萊（Wavelight AURIGA XL）鈥激光光纖，功率調(diào)至0.8～1.2J/8～10Hz，粉碎結(jié)石。完成治療后常規(guī)在患側(cè)輸尿管內(nèi)留置F5雙J管一根，退鏡后保留尿管。術(shù)后行抗感染、對癥治療，術(shù)后2～3d拔除導(dǎo)尿管、復(fù)查KUB，如發(fā)現(xiàn)直徑≥5mm的殘余結(jié)石建議行體外震波碎石并輔以口服排石藥物排石，術(shù)后1個月左右膀胱鏡下拔除雙J管。1例左輸尿管下段癌患者，術(shù)前左輸尿管內(nèi)未預(yù)先留置雙J管，先用輸尿管硬鏡取活檢，再用電子輸尿管軟鏡排除左腎盂、腎盞及左輸尿管中上段腫瘤。1例術(shù)中確診為右腎鈣乳癥患者，行電子輸尿管軟鏡下右腎乳頭鈣化灶鈥激光消融術(shù)。

2　結(jié)果

本組57例上尿路結(jié)石病例手術(shù)時(shí)間30～140min，平均（113.1±51.3）min。隨訪時(shí)間3～21個月，平均（11.3±5.0）個月。碎石成功53例，因輸尿管狹窄或息肉堵塞致置鏡失敗4例，治療有效率93%。結(jié)石最大直徑＜20mm的碎石成功患者結(jié)石清除率75% （18/24），結(jié)石最大直徑≥20mm的碎石成功患者結(jié)石清除率38%（11/29）。術(shù)后感染、高熱5例，經(jīng)升級抗菌藥物、對癥治療后緩解。術(shù)后出血致膀胱血凝塊填塞2例，行膀胱持續(xù)沖洗并加強(qiáng)止血治療后緩解。輸血漿1例。術(shù)后輸尿管石街形成或殘石梗阻6例，其中2例再行輸尿管硬鏡碎石取石。術(shù)后雙J管移位9例，其中上移1例再行輸尿管硬鏡調(diào)整，下移8例予膀胱鏡下拔除。本組無感染性休克、失血性休克、輸尿管撕脫、周圍臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。1例血尿患者，術(shù)中見左腎盂腎盞散在黏膜充血，左上尿路未見明顯占位性病灶，考慮左上尿路慢性炎癥伴血尿可能性大，術(shù)后未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，隨訪19個月，仍偶有輕度肉眼血尿。1 例輸尿管腫瘤患者，術(shù)后未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，排除左腎盂、腎盞及左輸尿管中上段腫瘤后，結(jié)合患者年齡、體質(zhì)及家屬意愿，限期行“左輸尿管下段及膀胱部分切除+左輸尿管膀胱再植術(shù)”。1例腎鈣乳癥患者，術(shù)中見腎盞乳頭散在鈣化灶，未見明顯結(jié)石。術(shù)后未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，術(shù)后3個月復(fù)查泌尿系彩超檢查仍可見右腎鈣化灶殘留。

3　討論

3.1電子輸尿管軟鏡診治上尿路結(jié)石 上尿路結(jié)石是泌尿外科常見疾病，逆行電子輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石取石的優(yōu)勢在于其通過人體自然腔道到達(dá)術(shù)野，可以微創(chuàng)治療腎下盞及輸尿管上段結(jié)石，術(shù)后恢復(fù)快、療效好，且不必?fù)?dān)心術(shù)中結(jié)石移位。電子輸尿管軟鏡還可作為經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)中或術(shù)后的輔助手段提高其結(jié)石清除率［1］。逆行電子輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石取石術(shù)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）如果可能，盡量先置入輸尿管擴(kuò)張鞘。因輸尿管擴(kuò)張鞘既能方便軟鏡進(jìn)出、避免損傷輸尿管，又能降低腎盂壓、避免全身炎癥反應(yīng)綜合征，還能提高結(jié)石清除率［2］。（2）輸尿管擴(kuò)張鞘近端達(dá)腎盂輸尿管交界處即可，位置過高會影響輸尿管軟鏡彎曲角度甚至造成軟鏡損壞。（3）保持軟鏡在伸直狀態(tài)下置入鈥激光光纖，避免在鏡體內(nèi)激發(fā)鈥激光。（4）碎石時(shí)盡量先從結(jié)石邊緣開始，用“蠶食法”盡量將結(jié)石粉末化［3］，較大碎石塊可用套石籃取出。（5）腎下盞結(jié)石可行“中央鉆孔法”用鈥激光光纖固定結(jié)石后，將結(jié)石移至腎中、上盞擊碎，以提高結(jié)石清除率［4］。

3.2電子輸尿管軟鏡診治非結(jié)石性上尿路疾病 不明原因血尿在臨床診療中比較困難。電子輸尿管軟鏡檢查可直接觀察到上尿路病灶并取病理確診，從而成為血尿確診的補(bǔ)充手段，尤其在對輸尿管硬鏡無法觸及的腎中下盞腫瘤病例的確診中優(yōu)勢明顯。術(shù)中避免對上尿路器官組織的醫(yī)源性損傷尤為重要。江郁慧等［5］認(rèn)為軟鏡評估血尿時(shí)不應(yīng)提前留置雙J管擴(kuò)張輸尿管，以避免損傷上尿路上皮，術(shù)中先采用硬鏡在不插入斑馬導(dǎo)絲的情況下檢查輸尿管中下段，并可在X線透視下行軟鏡檢查以免遺漏腎盞。

利用電子輸尿管軟鏡的NBI技術(shù)，結(jié)合患者的尿脫落細(xì)胞檢查或FISH檢查，能明顯提高上尿路腫瘤的檢出率。腎盂尿路上皮癌標(biāo)準(zhǔn)治療方法是半尿路切除術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后仍有一定的腫瘤復(fù)發(fā)率。電子輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光燒灼治療上尿路低級別尿路上皮癌對上尿路上皮性腫瘤的治療是一種新的嘗試。有研究表明，采用軟鏡下激光燒灼治療低級別尿路上皮癌的患者，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較腎盂癌根治術(shù)組明顯降低［6］。

電子輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光消融腎乳頭鈣化斑，因95%的激光能量能被周圍5mm的水介質(zhì)吸收，且脈沖持續(xù)時(shí)間（250～350μs）遠(yuǎn)小于組織熱傳導(dǎo)時(shí)間（1ms），故使用安全［7］，不會引起腎乳頭及周圍組織的凝固性壞死，是治療腎鈣乳癥的有效方法。另外，電子輸尿管軟鏡內(nèi)切開術(shù)治療腎盂輸尿管交界處狹窄、電子輸尿管軟鏡診治不明原因腎絞痛、電子輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療腎盞憩室或膀胱癌術(shù)后輸尿管-腸段吻合口狹窄并結(jié)石，均有較大的應(yīng)用前景。

3.3電子輸尿管軟鏡的常見并發(fā)癥及處理 電子輸尿管軟鏡的常見并發(fā)癥有感染、出血、輸尿管損傷、碎石后輸尿管石街形成、雙J管移位等。術(shù)后感染常發(fā)生于術(shù)前尿路感染未完全控制、手術(shù)時(shí)間長、術(shù)中未留置輸尿管擴(kuò)張鞘的患者，經(jīng)積極抗炎、對癥治療感染一般可控，但也有少數(shù)嚴(yán)重感染可致全身炎癥反應(yīng)綜合征，病情危重、預(yù)后不佳。出血多由手術(shù)創(chuàng)傷所致，經(jīng)增加液體攝入、加強(qiáng)止血、制動等保守治療，多能自行緩解；少數(shù)上尿路腫瘤術(shù)后出血加重，可加強(qiáng)利尿治療，警惕輸尿管血凝塊梗阻或膀胱血凝塊填塞，必要時(shí)需手術(shù)止血。輕度的輸尿管損傷如輸尿管小穿孔、黏膜撕脫等，需常規(guī)留置雙J管保持尿液引流通暢，適當(dāng)推遲拔管時(shí)間以減少術(shù)后輸尿管狹窄發(fā)生率；退鏡時(shí)需動作輕柔，不可使用暴力，一旦發(fā)生輸尿管斷裂，需積極開放手術(shù)探查。輸尿管石街好發(fā)于輸尿管第二、三狹窄處，術(shù)中將結(jié)石粉末化可減少輸尿管石街的形成，術(shù)后輔以體外震波碎石或輸尿管硬鏡碎石取石多能促進(jìn)碎石排出。雙J管移位可能與雙J管近端置入位置有關(guān)，術(shù)中建議在輸尿管硬鏡監(jiān)視下留置雙J管，確保其近端置入腎盂、遠(yuǎn)端位于膀胱。根據(jù)患者的具體情況選擇合適長度的雙J管也很重要，雙J管過短易上移，雙J管過長易脫落。術(shù)后對殘余結(jié)石的處理如：大量喝水、活動、體外震波碎石、藥物排石等，也可能會誘發(fā)雙J管脫落。

1 徐剛，李忠義，張哲偉，等.電子輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療一期單通道經(jīng)皮腎鏡術(shù)后殘石的安全性及療效.中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2014，8（3）：23～26.

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7 高小峰，李凌，彭泳涵.輸尿管軟鏡的臨床應(yīng)用.臨床外科雜志，2013，21（2）：89～91.

241001 皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科［陳翔（在職研究生） 黃群聯(lián)］

243000 安徽省馬鞍山市人民醫(yī)院泌尿外科（陳翔 鄭奇?zhèn)?包娟 丁方成 孫偉桂）