李海梅，余金霞，楊海軍

(1.安陽市腫瘤醫(yī)院病理科，河南 安陽 455000；2.河南護理職業(yè)學(xué)院，河南 安陽 455000)

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食管原發(fā)性惡性黑色素瘤3例臨床病理觀察

李海梅1，余金霞2，楊海軍1

(1.安陽市腫瘤醫(yī)院病理科，河南 安陽 455000；2.河南護理職業(yè)學(xué)院，河南 安陽 455000)

目的探討食管原發(fā)性惡性黑色素瘤的臨床病理特征、免疫表型、病程進展及診斷、治療、預(yù)后。方法對3例食管原發(fā)性惡性黑色素瘤患者的臨床表現(xiàn)、病理學(xué)形態(tài)、免疫組化及病程進展進行觀察，并對3例患者進行了隨訪。結(jié)果3例患者中，男1例，女2例，年齡分別為68、57、65歲，均因吞咽不適入院，2例行食管切除，食管、胃吻合術(shù)，術(shù)后均輔以化療，1例僅行化療；患者術(shù)后平均生存期為19個月，從明確腫瘤轉(zhuǎn)移到死亡的平均時間為9個月。結(jié)論食管原發(fā)性惡性黑色素瘤臨床罕見，預(yù)后較差；食管原發(fā)性惡性黑色素瘤無特異臨床癥狀；術(shù)前胃鏡活檢易誤診；手術(shù)切除可緩解癥狀，但無確切證據(jù)表明能延長患者生存時間。

食管；惡性黑色素瘤；臨床病理特征；預(yù)后

食管原發(fā)性惡性黑色素瘤是一種非常少見的食管惡性腫瘤，占食管原發(fā)性惡性腫瘤的0.1%～0.2%，關(guān)于其細胞起源目前為止尚無定論。本文對2006年7月到2015年3月我院收治的3例食管惡性黑色素瘤患者的臨床病理特征及免疫表型進行分析，并簡要介紹3例患者的疾病發(fā)展過程，現(xiàn)總結(jié)如下。

1　資料與方法

入組2006年7月到2015年3月我院收治的3例食管惡性黑色素瘤患者，分析其臨床病歷，記錄腫瘤大小、數(shù)量、局部淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移、免疫組化表型等數(shù)據(jù)，記錄患者術(shù)后放療、化療、腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移、生存期等數(shù)據(jù)。術(shù)后生存期的計算方法為自手術(shù)時間到患者死亡時間或最近1次隨訪日期。并對其中1例患者進行了隨訪(因其中2例住院期間死亡)。

2　結(jié)果

2.1臨床特征3例患者中男，1例，女，2例；年齡范圍57-68歲，中位年齡65歲。3例患者均因吞咽不適入院，均進行電子胃鏡活檢，活檢結(jié)果：2例報告為食管惡性黑色素瘤，1例考慮為分化差的鱗癌。2例行食管切除，食管胃吻合術(shù)。1例因合并胃竇低分化腺癌，有癲癇病史40 a余，遂行化療。

2.2病理結(jié)果2例患者的術(shù)后切除標本腫物大小分別為：3 cm×3 cm×0.5 cm，3 cm×2 cm×0.8 cm，侵犯至黏膜肌層和黏膜下層，淋巴結(jié)均未見轉(zhuǎn)移。鏡下特點：例1和例3患者的鏡下見典型的黑色素顆粒，例2腫瘤細胞未見黑色素沉著，3例均見嗜酸性胞質(zhì)，空泡狀核仁或核仁明顯。免疫組化示，HMB45、Melan-A、S-100及Vimentin的陽性率均為100.0%，其余免疫組化標記：P63(-)，CK5/6(-)，CK7(-)，CD56(灶+)，AE1/AE3(-)。

2.3治療及預(yù)后2例患者術(shù)后都進行了化療，例1術(shù)后16個月發(fā)現(xiàn)雙肺轉(zhuǎn)移，29個月腦轉(zhuǎn)移，術(shù)后31個月臨床死亡。例2術(shù)后4個月發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，術(shù)后6個月殘胃復(fù)發(fā)，術(shù)后9個月因多臟器轉(zhuǎn)移死亡。例3合并胃竇低分化腺癌未行手術(shù)治療，確診后3個月隨訪情況尚好。

3　討論

食管原發(fā)性惡性黑色素瘤是一種高度惡性的食管惡性腫瘤，僅占食管惡性腫瘤的0.1%～0.2%，占黑色素瘤的2%，迄今為止，國外文獻報道200余例，國內(nèi)報道40多例，多為個案報道。食管炎導(dǎo)致上皮基底層黑色素細胞增生是食管原發(fā)性惡性黑色素瘤發(fā)生的重要原因[1-4]。Sanchez等[5]報道過5例皮膚黑色素瘤轉(zhuǎn)移到食管的病例，因此臨床外檢中食管原發(fā)性惡性黑色素瘤的診斷必須仔細查體、詢問病史以除外轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤。本組3例患者經(jīng)過仔細詢問檢查，排除了其他部位黑色素瘤的可能。

食管原發(fā)性惡性黑色素瘤的臨床癥狀與食管癌無異，這也是術(shù)前很少明確診斷的原因，多誤診為低分化癌或未分化癌。因此大多需要術(shù)后大病理特別是免疫組化的明確診斷。Walter等[6]描述食管黑色素瘤的組織學(xué)特點是，位于食管鱗狀上皮基底層的黑色素細胞數(shù)量增加，腫瘤細胞分布于黏膜及黏膜下層，侵及肌層；食管惡性黑色素瘤出現(xiàn)多灶性鱗狀細胞原位癌的表現(xiàn)。病理學(xué)上具有一定的特征:鏡下腫瘤細胞呈多形性,排列多樣化,細胞質(zhì)內(nèi)含有黑色素顆粒,診斷并不困難。但在少色素或無色素性黑色素瘤則需作免疫組化檢查,S-100和HMB45呈陽性表達,特異性超過90%,有助于診斷和鑒別。食管原發(fā)性惡性黑色素瘤的臨床診斷標準：1)有典型的惡性黑色素瘤組織學(xué)圖像，用特殊染色和免疫組化染色或電鏡證實瘤細胞內(nèi)有黑色素顆粒存在;2)腫瘤來自鄰近的鱗狀上皮;3)腫瘤附近正常黏膜鱗狀上皮基底含有黑色素顆粒細胞;4)排除身體其他部分惡性黑色素瘤轉(zhuǎn)移。在消化道腫瘤中若出現(xiàn)細胞形態(tài)和組織結(jié)構(gòu)的多樣性，要考慮本病的可能性，應(yīng)仔細尋找有無黑色素顆粒，對無色素顆粒者應(yīng)做免疫組化加以鑒別[7]。本組3例基本符合以上診斷標準，例2和例3又經(jīng)免疫組化證實。但是，多數(shù)食管原發(fā)性惡性黑色素瘤是無色素性的，因此，只要病理有典型的組織學(xué)圖像和腫瘤細胞內(nèi)含有黑色素顆?；蛎庖呓M化證實，就支持惡性黑色素瘤的診斷。

黑色素瘤的惡性程度極高，很早就發(fā)生轉(zhuǎn)移，病死率高，手術(shù)切除是食管黑色素瘤的有效治療方式，術(shù)后5 a生存率為37%[8]。本組例1、例2術(shù)后平均生存期為20個月，例3診斷后由于合并胃竇小彎低分化腺癌，未做手術(shù)，僅行1周期化療。術(shù)后放、化療能否增加患者生存期，現(xiàn)未有定論。本組例1和例2分別經(jīng)16個月和4個月發(fā)現(xiàn)肺和肝臟、腦等遠處臟器的轉(zhuǎn)移，與其他報道相似。一旦明確轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，生存期為13個月、5個月，這與有關(guān)文獻[9]一致。

目前，食管原發(fā)性惡性黑色素瘤仍以手術(shù)治療為主,強調(diào)“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”原則,施行食管根治性切除和區(qū)域淋巴結(jié)清掃，術(shù)后輔以放療、化療及生物免疫、靶向、內(nèi)分泌等綜合治療,可改善治療效果。劉毅等[10]認為食管胃吻合術(shù)是大手術(shù)，對患者身體的打擊較大，且存在食管吻合口瘺等多種并發(fā)癥的可能，在內(nèi)科保守治療效果不能明確的情況下使患者僅獲得有限的生存時間，這種治療是否值得，是值得臨床醫(yī)生深刻思考的問題，我們也同意這種觀點，如本組例2患者，雖經(jīng)食管根治手術(shù)，但因為手術(shù)效果不佳，經(jīng)多次擴張，僅4個月就發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，術(shù)后9個月就因多臟器轉(zhuǎn)移而死亡。

綜上所述，食管原發(fā)性惡性黑色素瘤是一種惡性度極高的腫瘤，容易早期經(jīng)血液及淋巴道轉(zhuǎn)移，一旦發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后極差，根治性手術(shù)切除能緩解患者癥狀，但對提高患者的生存期及生活質(zhì)量尚無定論，術(shù)后內(nèi)科治療療效也值得商榷。

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李海梅(1980-)，女，碩士，主治醫(yī)師，主要從事腫瘤病理診斷工作。

楊海軍(1972-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事腫瘤病理診斷工作。E-mail：yhj1972@126.com

10.3969/j.issn.1673-5412.2016.04.029

R735.1

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1673-5412(2016)04-0361-02

2015-10-22)