陸 閃許茂盛喻迎星

胰腺囊性腫瘤MRI診斷及鑒別診斷

陸 閃1，2許茂盛1，2喻迎星1，2

胰腺；囊性腫瘤；核磁共振成像

胰腺囊性腫瘤是臨床上比較少見的疾病，約占全部胰腺腫瘤的2.2%～15.9%。胰腺囊性腫瘤根據(jù)其病變的病理性質(zhì)分為良性、惡性和交界性；廣義的囊性腫瘤主要包括四種類型：漿液性囊腺瘤（serous cystic neoplasms，SCN）、黏液性囊腺瘤（mucinous cystic neoplasms，MCN）、實性假乳頭狀瘤（solid pseudopapillary neoplasms，SPN）、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤（intraductal papillary mucinous neoplasms，IPMN）；少見類型有胰腺血管瘤（hemangioma of the pancreas）和胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（neuroendocrine neoplasms of the pancreas，NEN）等[1]。本研究分析近年來于我院行MRI檢查并經(jīng)手術(shù)或穿刺后病理證實的15例胰腺囊性腫瘤的影像學(xué)征象，以提高對胰腺囊性腫瘤的影像診斷水平。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2013年01月—2015年07月于浙江省中醫(yī)院行MRI檢查并經(jīng)手術(shù)或穿刺后病理確診胰腺囊性腫瘤患者15例，男5例，女10例，年齡22～73歲。腫瘤病理類型為漿液性囊腺瘤4例，黏液性囊腺瘤3例，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤4例，實性假乳頭狀瘤3例，海綿狀血管瘤1例。

1.2 檢查方法 采用SIMENS 3.0T進行掃描，檢查前禁食、禁水6h以上，掃描參數(shù)：T2WI（TE 78ms，TR 2000ms，矩陣240×320，F(xiàn)OV 360mm×270mm，層厚6mm）；T1WI（TE 1.4ms，TR 4.01ms，矩陣 240×320，F(xiàn)OV 360mm×270mm，層厚3mm）；增強序列（TE 1.4ms，TR 4.01ms，矩陣 240×320，F(xiàn)OV 360mm× 270mm，層厚3mm）。增強掃描采用對比劑Gd-DTPA，經(jīng)高壓注射器注射，總量為0.1mmol/kg，流率為2.0mL/s。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤位置 15例胰腺囊性腫瘤中，位于胰頭部6例：漿液性囊腺瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌瘤各2例，實性假乳頭狀瘤、海綿狀血管瘤各1例；位于胰頸部3例：漿液性囊腺瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌癌、實性假乳頭狀瘤各1例；位于胰體部3例：漿液性囊腺瘤、黏液性囊腺癌、實性假乳頭狀瘤各1例；位于胰尾部3例：2例黏液性囊腺瘤，1例神經(jīng)內(nèi)分泌癌。

2.2 腫瘤形態(tài) 腫瘤形態(tài)呈類圓形結(jié)節(jié)或腫塊型14例，其中漿液性囊腺瘤4例，黏液性囊腺瘤2例，實性假乳頭狀瘤3例，神經(jīng)內(nèi)分泌瘤2例，神經(jīng)內(nèi)分泌癌2例，海綿狀血管瘤1例；呈不規(guī)則型1例，為黏液性囊腺癌。邊緣模糊、不光整2例，均為神經(jīng)內(nèi)分泌癌。

2.3 腫瘤內(nèi)部 MRI平掃顯示15例腫瘤信號不均勻，其中漿液性囊腺瘤4例（單發(fā)小囊、大囊及多囊者均有，薄壁、少間隔），黏液性囊腺瘤3例（大囊，壁薄厚不均，多間隔，有壁結(jié)節(jié)），實性假乳頭狀瘤3例（體積較小，邊界光整，內(nèi)可見多發(fā)小囊腔及間隔），海綿狀血管瘤1例（T1WI、T2WI均呈高低混雜信號），神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤4例（T1WI、T2WI均呈混雜信號）。MRI增強掃描顯示腫瘤間隔及邊緣強化者7例，其中漿液性囊腺瘤4例，黏液性囊腺瘤3例；不均勻強化8例，其中實性假乳頭狀瘤3例，海綿狀血管瘤1例，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤4例。

3 討論

3.1 胰腺囊性腫瘤的臨床及病理學(xué)特征 （1）胰腺漿液性囊腺瘤：老年女性好發(fā)，好發(fā)于胰腺體尾部。起源于胰腺腺泡中心細胞，生長緩慢，由多個小囊構(gòu)成，內(nèi)襯以富含糖原的扁平或立方上皮細胞，屬良性腫瘤[2]。2010年版胰腺腫瘤分型[3]將漿液性囊腺瘤分為5個亞型，即微囊性、寡囊性、實性漿液性腫瘤、Von Hippel-Lindau（VHL）綜合征相關(guān)的漿液性囊腺瘤以及混合性漿液性—神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。微囊型最常見，其主要特征為菲薄的纖維間隔融合成中央星狀癱痕結(jié)構(gòu)。（2）胰腺黏液性囊腺瘤：以中年女性常見，病灶幾乎為孤立病灶，好發(fā)于胰腺體尾部。腫瘤起源于胰腺外周導(dǎo)管上皮，具有潛在惡性，有較完整包膜[2]。囊內(nèi)壁為分泌黏液的柱狀上皮細胞，局部可見高柱狀上皮，上皮細胞具有密集卵巢性基質(zhì)是特征性病理特點，作為診斷黏液性囊腺瘤的基本要素[4]。（3）胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤：是一類比較少見的胰腺腫瘤。根據(jù)臨床癥狀可分為功能性和無功能性兩大類：功能性內(nèi)分泌細胞瘤可發(fā)生于任何年齡，各自分泌特定的激素，其中以胰島素瘤最常見；無功能性內(nèi)分泌細胞瘤中青年女性好發(fā)，無明顯好發(fā)部位及臨床癥狀。腫瘤多為囊實性，大多有完整包膜，切面可見大小不等壞死囊變區(qū)，部分可見團塊狀或微小鈣化[5]。2010年WHO胰腺腫瘤新分類中，根據(jù)腫瘤細胞的核分裂象數(shù)及Ki-67陽性指數(shù)將其分為3級、1級和2級的腫瘤為神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（NET），而3級腫瘤為神經(jīng)內(nèi)分泌癌（NEC）[3]。（4）胰腺實性假乳頭狀腫瘤：好發(fā)于中青年女性，多見于胰頭及胰尾，呈類圓形囊實性腫瘤，常有包膜，較大的通常合并出血、囊變及壞死等。病理上為形態(tài)比較一致的細胞形成實性巢狀和假乳頭結(jié)構(gòu)的上皮性腫瘤，大多數(shù)為良性，少數(shù)為低度惡性，生物學(xué)行為定義為交界性惡性潛能腫瘤，部分腫瘤可發(fā)生轉(zhuǎn)移[6-7]。（5）胰腺海綿狀血管瘤：發(fā)生于胰腺的海綿狀血管瘤十分罕見，病理上，海綿狀血管瘤由大片相互吻合的薄壁血管及腔隙組成，腔隙間有結(jié)締組織分隔，免疫組化腫瘤的內(nèi)皮細胞標記物CD31、CD34和FVIII-RAg陽性[8]。

3.2 胰腺囊性腫瘤的MRI診斷及鑒別診斷 （1）胰腺漿液性囊腺瘤：MRI平掃腫瘤呈類圓形，邊緣光整。T1WI上表現(xiàn)為低信號，T2WI為蜂窩狀高信號，其包膜及瘤內(nèi)纖維間隔表現(xiàn)為低信號，纖維瘢痕及鈣化時也可表現(xiàn)為低信號，增強后纖維間隔強化，中心瘢痕可延遲強化[9-10]。本組4例病灶MRI平掃呈類圓形，邊緣光整。T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，內(nèi)見少許纖維間隔，增強后纖維間隔強化。臨床應(yīng)與胰腺黏液性囊腺瘤和導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤（分支管型）鑒別。（2）胰腺黏液性囊腺瘤：MRI平掃為類圓形囊性腫物，囊壁薄厚不均，瘤內(nèi)多見分隔及壁結(jié)節(jié)，可見出血及鈣化信號。MRI信號因囊液成分不同而改變，隨著蛋白質(zhì)或血液成分的增加，T1WI信號逐漸增強，T2WI均呈高信號，增強后良惡性病灶均可見囊壁、纖維間隔及壁結(jié)節(jié)強化。多數(shù)學(xué)者認為，囊壁不規(guī)則，分隔厚而不均勻，出現(xiàn)壁結(jié)節(jié)，且瘤體越大者，惡性可能性也越大[9-10]。本組3例病變均位于體尾部，1例惡性者MRI上表現(xiàn)為不規(guī)則囊性腫塊，體積較大，壁厚薄不均，內(nèi)見多發(fā)分隔及壁結(jié)節(jié)，2例良性者表現(xiàn)為類圓形囊性腫塊，T1WI呈等低信號，T2WI呈高信號，內(nèi)見分隔，該病主要應(yīng)與胰腺漿液性囊腺瘤鑒別。（3）胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤：功能性內(nèi)分泌細胞瘤MRI平掃T1WI呈稍低信號，T2WI呈等高信號，含膠原和纖維組織較多者T2WI可呈低信號，T1WI脂肪抑制序列顯示病灶更為清晰。增強掃描動脈期強化明顯，強化程度超過胰腺實質(zhì)，此時結(jié)合患者臨床病史，往往能明確診斷[11]。無功能性內(nèi)分泌細胞瘤MRI平掃T1WI多呈稍低信號，T2WI上多呈高信號。通常體積較大，瘤體多見囊性變、出血或鈣化信號，且具完整包膜結(jié)構(gòu)者多見，惡性者可發(fā)生浸潤胰周或發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。增強后病灶內(nèi)部實性成分明顯強化，程度高于胰腺實質(zhì)[12]。本組4例無功能性內(nèi)分泌細胞瘤MRI均表現(xiàn)為囊實性腫塊，凸出于胰腺外生長，強化方式符合相關(guān)文獻，2例惡性者與胰周組織分界欠清，其中一例伴肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移。（4）胰腺實性假乳頭狀瘤：MRI平掃表現(xiàn)為囊實性腫塊，體積較大，其內(nèi)多見分隔，腫瘤內(nèi)出血及鈣化信號常見，較小者可成實性腫塊。腫瘤多有包膜及假包膜形成，一般邊界清晰。T1WI及T2WI上因腫瘤囊變、出血等使其MRI信號不均勻，囊性區(qū)域一般位于腫瘤中央，增強掃描后，實性部分及分隔強化，常常表現(xiàn)為延遲性輕或中度強化[13-14]。本組3例實性假乳頭狀瘤雖然體積較小且位于胰頸、體，與文獻不符，但內(nèi)部可見多發(fā)分隔及小囊腔，增強后可見內(nèi)部實性成分及分隔延遲性強化，主要與神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤鑒別。（5）胰腺海綿狀血管瘤：發(fā)生于胰腺的海綿狀血管瘤實屬罕見，據(jù)相關(guān)文獻報道，其T1WI通常呈等或稍低信號，T2WI呈高信號，增強后多數(shù)沒有血管瘤典型的“快進慢出、逐漸填充”強化特征[15]。本組1例海綿狀血管瘤，MRI平掃表現(xiàn)為T1WI呈低高混雜信號，T2WI呈等高混雜信號，增強后可見不均勻強化。胰腺海綿狀血管瘤須與實性假乳頭狀瘤、導(dǎo)管腺癌等鑒別。

綜上所述，MRI軟組織分辨力高，能較好展示胰腺囊性腫瘤的細節(jié)，根據(jù)腫瘤部位，形態(tài)，囊腔大小、數(shù)目，有無實性成分、中心疤痕、間隔、強化程度等，并結(jié)合臨床特點，大多數(shù)胰腺囊性腫瘤在術(shù)前能做出正確診斷，對指導(dǎo)臨床治療方案選擇有十分重要的意義。

［1］孫備，李樂.胰腺囊性腫瘤外科治療術(shù)式選擇—保留器官功能的胰腺切除術(shù)［J］.中國實用外科雜志，2013，33（6）：529-532.

［2］周誠，楊正漢，譚曄.胰腺囊性病變的病理學(xué)基礎(chǔ)及影像學(xué)診斷［J］.中國醫(yī)學(xué)計算機成像雜志，2002，8（5）：348-353.

［3］常曉燕，陳杰.解讀2010版WHO胰腺腫瘤分類［J］.中華病理學(xué)雜志，2013，42（6）：423-425.

［4］Kubota K，Nakanuma Y，Kondo F，et al.Clinicopathological features and prognosis of mucin-producing bile duct tumor and mucinous cystic tumor of the liver：a multi-institutional study by the Japan Biliary Association［J］.Journal of hepato-biliary-pancreatic sciences，2014，21（3）：176-185.

［5］要文青，王威亞，李甘地.64例胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的臨床病理特征［J］.中華腫瘤雜志，2014，36（4）：287-293.

［6］孫志超，許茂盛，王麗，等.胰腺實性假乳頭狀瘤的影像診斷［J］.浙江臨床醫(yī)學(xué)雜志，2014，16（5）：718-720.

［7］張靜，葉慧義，蔡幼銓，等.胰腺實性假乳頭狀瘤MRI表現(xiàn)與病理對照分析［J］.中華肝膽外科雜志，2009，15（5）：362-364.

［8］豐云峰，邵成偉，陸建平.胰頭巨大海綿狀血管瘤1例［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2012，22（7）：1226-1227.

［9］Daniel Leonard，Jacques Baulieux，Agnès Rode，et al.Multiple synchronous serous cystadenomas of the pancreas：uncommon CT and MRI findings［J］.Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery，2007，14（6）：600-603.

［10］楊紅波，龔建平，杜志泉，等.胰腺囊腺瘤的CT、MR診斷及其鑒別診斷［J］.中國醫(yī)藥指南，2013，11（34）：156-157.

［11］吳江，朱虹，王中秋，等.胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的CT、MRI、18F-FDG PET/CT表現(xiàn)與鑒別診斷［J］.中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2009，17（5）：325-328.

［12］王英偉，王葉，李杰.非功能性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的MRI檢查特征［J］.中華消化外科雜志，2014，13（10）：768-770.

［13］Lee JH，Yu JS，Kim H，et al.Solid pseudopapillary carcinoma of the pancreas：d ifferentiation from benign solid pseudopapillary tumour using CT and MRI［J］.Clinical Radiology，2008，63（9）：1006-1014.

［14］梅繼新，劉玲莉，孟亞輝.胰腺實性假乳頭狀瘤的CT及MRI表現(xiàn)［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2014，24（1）：93-97.

［15］Jarboui S，Salem A，Gherib BS，et al.Hemangioma of the pancreas in a 60-year-old woman：a report of a new case ［J］.Gastroenterologie Clinique etBiologique，2010，34 （10）：569-571

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（收稿：2016-01-05 修回：2016-02-22）

1浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院（杭州 310053）；2浙江中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)影像中心（杭州 310053）

許茂盛，Tel：13605808040；E-mail：1243454330@qq.com