陳 辰 沈 丹 牟重臨（指導(dǎo)）

牟重臨運(yùn)用小柴胡湯驗(yàn)案舉隅

陳 辰 沈 丹 牟重臨（指導(dǎo)）

小柴胡湯；牟重臨；臨床經(jīng)驗(yàn)

小柴胡湯出自《傷寒論》，是少陽病的主方、和解 劑的代表方，既可用于外感熱病，也可用于內(nèi)傷雜病，正如唐容川所言：“此方乃達(dá)表和里、升清降濁之活劑。人身之表，腠理實(shí)營衛(wèi)之樞機(jī)；人身之里，三焦實(shí)臟腑之總管。惟少陽內(nèi)主三焦，外主腠理。論少陽之體，則為相火之氣，根于膽腑；論少陽之用，則為清陽之氣，寄在胃中……其靈妙有如此者[1]?！币虼耍瑹o論外感內(nèi)傷，但凡病機(jī)為邪郁少陽，樞機(jī)不利者，予小柴胡湯加減每獲良效。牟重臨老師是浙江省名中醫(yī)，熟諳經(jīng)典，博聞強(qiáng)識，對小柴胡湯的應(yīng)用更是得心應(yīng)手，頗有心得。筆者有幸侍診左右，現(xiàn)通過驗(yàn)案將牟重臨老師臨證運(yùn)用小柴胡湯經(jīng)驗(yàn)闡述如下。

1 眩暈

患者楊某，男，27歲，2014年8月14日就診，頭昏半月余，頸項(xiàng)強(qiáng)，平素急躁易怒，煩躁時(shí)頭昏尤甚，口苦，胃納欠佳，二便調(diào)，夜寐差，舌紅，苔薄黃，脈弦。中醫(yī)診斷：眩暈，辨證為肝陽上亢，治以疏肝健脾，平肝安神。擬方：柴胡5g，半夏10g，黃芩12g，黨參20g，炒白芍12g，生白術(shù)15g，茯苓20g，炒棗仁15g，遠(yuǎn)志10g，葛根、黃芪各30g，蔓荊子8g。進(jìn)7劑而諸癥盡去。

按：患者平素急躁易怒，肝失疏泄，肝郁日久化火，肝火循經(jīng)上擾而見頭昏，肝火擾心則夜寐不安，肝火上炎而見口苦，肝氣乘脾，脾失健運(yùn)則不思飲食。方中柴胡疏肝解郁，黃芩清泄少陽之熱，炒白芍養(yǎng)血柔肝，佐以半夏、白術(shù)、茯苓、黨參、黃芪健脾和胃，炒棗仁、遠(yuǎn)志安神，葛根、蔓荊子清利頭目，諸藥合參，樞機(jī)得利，則諸癥自除。

2 咳嗽

患者薛某，女，54歲，2014年9月2日就診，1個(gè)月前因受涼后出現(xiàn)咳嗽咳痰，西醫(yī)診斷為“肺炎”住院治療?，F(xiàn)仍有咳嗽咳痰，痰白，伴胸脅不適，口干口苦，乏力，多汗，胃納一般，二便暢，夜寐安，舌淡紅苔薄黃，脈沉。中醫(yī)診斷：咳嗽，辨證為痰濁阻肺，樞機(jī)不利，治以宣肺化痰，和解少陽。擬方：柴胡10g，黃芩12g，半夏、黨參、前胡各10g，佛耳草12g，化橘紅3g，杏仁10g，茯苓20g，黃芪12g，北沙參15g，麥冬10g，甘草5g。5劑后復(fù)診，患者咳嗽較前減輕，無明顯咳痰，仍口干，前方加制玉竹15g，五味子6g，再服5劑而痊愈。

按：患者脈沉，可見邪已入里，但患者無陽明之汗大出、身大熱、口大渴、脈洪大，無太陰之腹?jié)M而痛、自利，無少陰之脈微細(xì)、但欲寐，無厥陰之消渴、氣上撞心、心中疼熱，為邪入少陽，少陽樞機(jī)不利。《圣濟(jì)總錄》云：“若三焦氣塞，脈道壅閉，則水飲停積，不能宣行，聚成痰飲”，故見咳嗽咳痰，且伴胸脅不適，口干口苦諸癥?？人匀站?，氣陰兩虛，故見乏力、多汗。方中柴胡、黃芩直入少陽，清解少陽之邪，疏利三焦，半夏、化橘紅、佛耳草化痰止咳，前胡、杏仁、甘草宣肺止咳，茯苓、黃芪、黨參溫補(bǔ)脾氣，培土生金補(bǔ)已虛之肺氣，北沙參、麥冬補(bǔ)已傷之津液，組方用藥平和，扶正祛邪，痰化咳止。

3 泄瀉

患者楊某，女，65歲，2014年8月27日就診，大便溏薄10余年，每日二三行，行胃鏡、腸鏡檢查均正常，平素憂思多慮，西醫(yī)診斷為“腸易激綜合征”，服“黛力新”后稍緩解。半月前因和家人生氣后癥狀加重，時(shí)有便意，大便溏薄，便前無腹痛，納差，口淡無味，常欲嘔，舌淡紅苔薄白，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：泄瀉，辨證為肝郁脾虛，治以疏肝解郁，溫補(bǔ)脾陽。擬方：柴胡5g，半夏、黃芩各10g，炒黨參20g，炒白術(shù)15g，茯苓20g，桂枝8g，防風(fēng)6g，炙甘草5g，黃芪20g，化橘紅6g，附子10g，干姜3g，大棗5枚。7劑后復(fù)診，大便成形，胃納明顯好轉(zhuǎn)，原方去附子、干姜，加炒白芍12g，生姜3片繼續(xù)調(diào)理脾胃。

按：患者平素憂思多慮，肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，清陽之氣不升，木不疏土，脾失健運(yùn)，日久而致脾胃虛弱，故見大便溏薄，口淡無味，常欲嘔。方中柴胡疏肝解郁，更可生發(fā)少陽春氣，半夏降逆止嘔，化橘紅行氣健脾，桂枝、附子、干姜溫補(bǔ)脾陽，黨參、茯苓、白術(shù)、黃芪、炙甘草大隊(duì)補(bǔ)氣健脾之藥，佐以防風(fēng)生清止瀉，振奮脾陽。正如李東垣所言：以諸風(fēng)藥生發(fā)陽氣，以滋肝膽之用，是令陽氣升。

4 蛇串瘡

患者，管某，女，86歲，2014年8月19日就診，右下肢外側(cè)皰疹，疼痛，納差，口苦，口中黏膩，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)。中醫(yī)診斷：蛇串瘡，辨證為肝膽濕熱，治以清熱燥濕，疏肝健脾。擬方：柴胡6g，黃芩12g，半夏10g，黨參12g，炒梔子6g，化橘紅3g，桔梗6g，連翹15g，炒白芍10g，薏苡仁20g，甘草4g，山藥30g，棗仁20g，砂仁5g，蒼術(shù)10g。1天1劑，水煎服。7劑后復(fù)診，患者疼痛減輕，胃納及口苦均較前好轉(zhuǎn)，夜寐安。前方去棗仁、砂仁，加黃芪15g，再進(jìn)7劑而愈。

按：患者年老體弱，脾失健運(yùn)，濕邪內(nèi)生，濕滯化熱，蘊(yùn)結(jié)肝膽，外溢肌膚而成本病，而下肢外側(cè)正是足少陽膽經(jīng)循行之處。投以柴胡疏肝利膽，更能升陽扶助虛衰之正氣，驅(qū)邪外出，黃芩苦寒清瀉膽腑之郁熱，桔梗、梔子、連翹清熱解毒，炒白芍緩急止痛，半夏、炒黨參、化橘紅、米仁、山藥、砂仁、蒼術(shù)燥濕健脾。該證乃屬本虛標(biāo)實(shí)之證，故少用清熱解毒之劑，防苦寒之品更傷脾胃而留邪，重用燥濕健脾之劑，而達(dá)扶正祛邪之目的。對癥下藥，治病求本，因人而異，方能藥到病除。

5 感冒

患者解某，男，80歲，2014年10月22日就診，感冒5天，畏寒，遇風(fēng)寒則咳嗽，咳白痰，胸悶，噯氣得舒，入夜后發(fā)熱、汗出，并有畏寒，晨起口干口苦，口中黏膩，胃納可，大便干，夜寐安，舌淡紅苔白，脈浮弦。中醫(yī)診斷：感冒，辨證為表證未解，邪犯少陽，治以和解少陽，兼以解表。擬方：柴胡12g，黃芩15g，半夏10g，生曬參2g，炙甘草5g，桂枝6g，生白芍12g，茯苓20g，杏仁10g，化橘紅3g，青蒿、檳榔各10g，厚樸花6g。服3劑，諸癥悉除。

按：患者畏寒、發(fā)熱，是太陽表證未解，風(fēng)寒仍留連于表，胸悶，口干口苦，是邪犯少陽，經(jīng)氣不利，膽熱犯胃，本案是典型的半表半里證，故予柴胡桂枝湯表里雙解。方中小柴胡湯和解少陽，宣展樞機(jī)，桂枝湯解肌發(fā)表，調(diào)和營衛(wèi)，杏仁、化橘紅宣肺止咳化痰，檳榔、厚樸花行氣寬胸，青蒿除虛熱。僅服3劑卻效如桴鼓。

誠如《素問·六微旨大論》所云：“出入廢則神機(jī)化滅,升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏[2]”。氣機(jī)的升降出入是萬物變化以及生命活動的根本，正因小柴胡湯具有疏氣轉(zhuǎn)樞，調(diào)暢三焦的功效，因此只要抓住邪郁少陽、樞機(jī)不利的病機(jī)特點(diǎn)，隨證加減，在治療各類疾病上均能發(fā)揮獨(dú)特的療效，亦是中醫(yī)“異病同治”特色的完美體現(xiàn)。

［1］唐宗海.血證論［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：179.

［2］王冰.黃帝內(nèi)經(jīng)素問［M］.北京：商務(wù)印書館，1931：362.

（收稿：2015-09-11 修回：2015-11-04）

浙江省中醫(yī)藥科技計(jì)劃項(xiàng)目（No.2014ZA122）

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