浦詩(shī)磊　李曉艷

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·臨床研究·

兒童頸深間隙膿腫28例臨床分析

浦詩(shī)磊李曉艷

目的探討兒童頸深間隙膿腫的臨床特點(diǎn)和治療方法。方法回顧分析28例兒童頸深間隙膿腫的臨床資料。全部病例均行相應(yīng)外科處理，同時(shí)取膿液做細(xì)菌培養(yǎng)，并選用敏感抗生素進(jìn)行抗感染治療。隨訪2個(gè)月以上。結(jié)果兒童頸深間隙膿腫常見(jiàn)的病因?yàn)榛撔粤馨徒Y(jié)炎、鰓源性瘺管或囊腫、咽部異物；常見(jiàn)致病菌為包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)的葡萄球菌屬、鏈球菌屬及厭氧菌。28例膿腫首次治療后3例復(fù)發(fā)，1例術(shù)后出現(xiàn)Horner綜合征。結(jié)論兒童咽部異物引起的頸深間隙膿腫容易因異物史不明確對(duì)治療及預(yù)后造成影響。鰓源性瘺管或囊腫是兒童頸深間隙膿腫發(fā)病的重要因素。膿腫引流后予及時(shí)切除可減少?gòu)?fù)發(fā)。經(jīng)體表或經(jīng)口切開(kāi)引流不暢時(shí)，可經(jīng)頸外入路行膿腫切除，治療效果良好，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。(中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，2016，16：267-269)

頸深間隙；膿腫；兒童

頸深間隙膿腫是指頸深筋膜淺層深面的深部組織感染未得到控制，由蜂窩織炎發(fā)展成膿腫，在各間隙之間可直接或間接擴(kuò)散，也可引起全身性感染[1]。兒童頸深間隙淋巴組織豐富，免疫力較成人差，感染易引發(fā)膿腫。若不及時(shí)治療或治療不當(dāng)，可出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致死亡。對(duì)兒童頸深間隙膿腫的診斷和治療也有一定的特殊性。本文對(duì)2012年8月～2014年12月收治的28例頸深間隙膿腫患兒的診治情況報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1資料回顧分析我科收治的28例頸深間隙膿腫患兒，男性18例、女性10例；年齡7 d～13歲；病程2～58 d。初次發(fā)生膿腫21例，反復(fù)發(fā)生膿腫7例。入院前輔助檢查：白細(xì)胞絕對(duì)值為(13.6～27.8)×109/L，中性粒細(xì)胞比例為54%～78%，C反應(yīng)蛋白濃度為8～72 mg/L。影像學(xué)檢查：甲狀腺周?chē)g隙膿腫7例，其中左側(cè)5例(71.4%)、右側(cè)2例(28.6%)；下頜下間隙膿腫5例，其中左側(cè)2例(40%)、右側(cè)3例(60%)；頦下間隙膿腫1例；腮腺周?chē)g隙膿腫7例，其中左側(cè)2例(29.6%)、右側(cè)5例(71.4%)；咽后間隙膿腫8例(伴異物2例)，其中左側(cè)3例(37.5%)、右側(cè)4例(50%)、雙側(cè)咽后-右側(cè)咽旁-右側(cè)下頜下多間隙膿腫1例(12.5%)。

1.2方法

1.2.1外科治療所有病例均行外科處理，2例咽后間隙膿腫伴有呼吸困難，因估計(jì)切開(kāi)引流后能使呼吸困難迅速緩解，未作預(yù)防性氣管切開(kāi)。

1)經(jīng)體表切開(kāi)引流。7例甲狀腺周?chē)g隙膿腫、4例下頜下間隙膿腫、1例頦下間隙膿腫、6例腮腺周?chē)g隙膿腫，共18例采用經(jīng)體表切開(kāi)引流。于體表在膿腫相應(yīng)部位最隆起處做切口，分離至膿腔，放出膿液后用大量H2O2、奧硝唑沖洗膿腔，放置引流皮條。術(shù)后每日以H2O2和奧硝唑沖洗膿腔。

2)經(jīng)口切開(kāi)引流。6例咽后間隙膿腫采用經(jīng)口切開(kāi)引流。嬰幼兒可不用麻醉，仰臥頭低足高位，直達(dá)喉鏡下挑起舌根，暴露口咽及喉咽部，看清膿腫隆起部位。先穿刺吸膿減低膿腔壓力，再用手術(shù)刀在穿刺點(diǎn)處作咽后黏膜縱向切口，血管鉗沿切口進(jìn)行擴(kuò)張，同時(shí)吸引器經(jīng)切口吸出膿腔里的膿液[2]。1例伴有異物的咽后間隙膿腫在全身麻醉氣管插管下同時(shí)行異物取出。

3)穿刺抽膿。1例直徑約1 cm、位于耳后的腮腺周?chē)g隙膿腫予穿刺抽膿后加壓。

4)經(jīng)頸外入路膿腫切除。1例下頜下間隙膿腫、1例伴有異物的咽后間隙膿腫、1例雙側(cè)咽后-右側(cè)咽旁-右側(cè)下頜下多間隙膿腫采用經(jīng)頸外入路膿腫切除。手術(shù)經(jīng)頸外入路，沿局限包裹后的膿腫分離周?chē)浗M織，至膿腫相應(yīng)間隙，徹底清除膿腫及壞死組織。

1.2.2內(nèi)科治療外科處理的同時(shí)取膿液做細(xì)菌培養(yǎng)。在細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果明確之前選用青霉素或第二代頭孢菌素，同時(shí)加用奧硝唑聯(lián)合治療。根據(jù)膿液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素的使用。及時(shí)糾正水、電解質(zhì)失衡，食欲缺乏、營(yíng)養(yǎng)不良的患兒給予支持治療。經(jīng)治療后出院的患兒門(mén)診隨訪2個(gè)月以上。

2　結(jié)果

2.1膿腫病因

1)化膿性淋巴結(jié)炎18例。膿腫發(fā)生在頸深間隙淋巴組織豐富的部位。主要癥狀為發(fā)熱、局部腫痛、皮膚破潰流膿，膿腫位于咽后間隙可表現(xiàn)為拒食、吞咽困難、呼吸不暢。CT檢查可見(jiàn)局部膿腫形成，伴周?chē)馨徒Y(jié)腫大。本組病例中未見(jiàn)牙源性感染等非淋巴結(jié)炎癥所致的膿腫。

2)鰓源性瘺管或囊腫8例。7例甲狀腺周?chē)撃[中5例為鰓源性腫塊，7例腮腺周?chē)撃[中3例為鰓源性腫塊。5例左甲狀腺周?chē)g隙膿腫門(mén)診隨訪復(fù)查CT提示4例為第三鰓裂來(lái)源腫塊，入院前反復(fù)發(fā)作的4例甲狀腺周?chē)g隙膿腫均在此列，其中3例在纖維喉鏡下見(jiàn)左梨狀窩瘺口。2例右甲狀腺周?chē)g隙膿腫復(fù)查提示1例為第三鰓裂瘺管，在纖維喉鏡下亦見(jiàn)右梨狀窩瘺口；2例左側(cè)腮腺周?chē)g隙膿腫病例被證實(shí)為第一鰓裂來(lái)源腫塊，其中1例在左外耳道內(nèi)見(jiàn)外瘺口；1例右側(cè)腮腺周?chē)g隙膿腫病例為第一鰓裂瘺管。

3)咽部異物2例。咽后膿腫為咽部異物，異物史不明確。影像學(xué)檢查分別見(jiàn)咽后橢圓形、條索狀異物影，取出物為棗核及魚(yú)刺。

2.2致病菌28例頸深間隙膿腫中陽(yáng)性結(jié)果11例(39.3%)，其中葡萄球菌屬6例(21.4%)、鏈球菌屬3例(10.7%)，膿培養(yǎng)陰性17例(60.7%)。

2.3預(yù)后28例膿腫首次治療后3例復(fù)發(fā)，再次針對(duì)病因治療后門(mén)診隨訪2個(gè)月未見(jiàn)復(fù)發(fā)；1例伴有異物的咽后膿腫在全身麻醉氣管插管下行頸外入路咽后膿腫切除+異物取出手術(shù)，術(shù)中順利切除膿腫，取出異物為魚(yú)刺，術(shù)后患兒出現(xiàn)Horner綜合征。

3　討論

頸深間隙內(nèi)含有疏松結(jié)締組織，血管組織豐富，咽喉部感染、牙源性感染、頸部淋巴結(jié)炎等得不到及時(shí)控制會(huì)造成頸深間隙感染[3]，由蜂窩織炎發(fā)展成膿腫，膿腫在各間隙之間可直接或間接擴(kuò)散，感染的壞死物吸收也可引起全身中毒癥狀。兒童頸深間隙膿腫的病因較成人有其特殊性：其一，喂養(yǎng)或看護(hù)不當(dāng)導(dǎo)致的咽部異物，因癥狀不明顯或家長(zhǎng)疏忽而延誤治療，直至形成局部膿腫甚至出現(xiàn)全身感染癥狀才被發(fā)現(xiàn)。本組病例中伴有異物的2例咽后間隙膿腫患兒即是如此，以至于臨床處理延誤以及預(yù)后不良。在治療過(guò)程中，因魚(yú)刺引起的咽后間隙膿腫范圍廣、周?chē)M織壞死、異物埋藏于頸深部，行頸外入路膿腫切除及異物取出術(shù)時(shí)損傷交感神經(jīng)，術(shù)后出現(xiàn)Horner綜合征。其二，鰓源性囊腫及瘺管是先天性疾病，是胚胎發(fā)育期鰓溝沒(méi)有完全消失而形成的囊腫或瘺管，發(fā)病率較低，臨床上較易誤診、漏診。其中第三鰓裂瘺管或囊腫多見(jiàn)于左側(cè)，右側(cè)罕見(jiàn)，但不能除外。右頸部甲狀腺周?chē)g隙無(wú)明顯誘因的膿腫也應(yīng)行CT及纖維喉鏡檢查排除第三鰓裂瘺管或囊腫的可能。對(duì)于鰓源性瘺管或囊腫引起的頸深間隙膿腫，控制感染后完整切除囊腫或瘺管可以使復(fù)發(fā)率降到最低[4]。本組病例中7例腮腺周?chē)g隙膿腫中3例為第一鰓裂瘺管或囊腫，7例甲狀腺周?chē)g隙膿腫中5例為第三鰓裂瘺管或囊腫(1例為右側(cè))。鰓源性瘺管或囊腫感染所致的膿腫與腮腺/甲狀腺關(guān)系密切，因其位置比較表淺，經(jīng)體表切開(kāi)引流、每日換藥沖洗膿腔，傷口可逐漸愈合。但若不進(jìn)一步切除瘺管或囊腫，極易復(fù)發(fā)。本組病例中有4例反復(fù)發(fā)生的甲狀腺周?chē)g隙膿腫，入院前曾于外院門(mén)診多次切開(kāi)引流但無(wú)后續(xù)處理，仍復(fù)發(fā)。我科予切開(kāi)引流控制感染后，經(jīng)CT及纖維喉鏡檢查均證實(shí)為第三鰓裂瘺管。再次入院經(jīng)手術(shù)切除瘺管，術(shù)后隨訪3個(gè)月，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

本組病例未見(jiàn)牙源性感染等非淋巴結(jié)炎癥所致的膿腫，除外鰓源性瘺管或囊腫、咽部異物?；撔灶i淋巴結(jié)炎為兒童頸深間隙膿腫的主要病因。根據(jù)病史、癥狀、體征及影像學(xué)檢查，診斷頸深間隙膿腫一般不困難。治療原則是控制感染和切開(kāi)引流，同時(shí)給予全身支持治療。本組28例患兒均行膿液培養(yǎng)，陽(yáng)性11例(39.3%)，致病菌多為葡萄球菌屬及鏈球菌屬，包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)，給予敏感抗生素治療后效果良好；另有17例(60.7%)膿液培養(yǎng)為陰性的患兒，多數(shù)為入院前病程較長(zhǎng)、在門(mén)診已長(zhǎng)期使用抗生素。對(duì)于膿液培養(yǎng)陰性的病例，繼續(xù)用青霉素或第二代頭孢菌素加奧硝唑治療，效果良好。盡管未有針對(duì)性地行厭氧菌膿液培養(yǎng)，該結(jié)果仍然可以提示頸深間隙膿腫可能與厭氧菌感染有密切關(guān)系。

在應(yīng)用有效抗生素的同時(shí)，一旦確定膿腫形成，及時(shí)引流是治療的關(guān)鍵[1]。針對(duì)膿腫位置及范圍的不同，可采用不同的切開(kāi)引流徑路。

1)體表切開(kāi)引流操作簡(jiǎn)便，可作為最常用的引流方法。本組病例中7例甲狀腺周?chē)g隙膿腫、4例下頜下間隙膿腫、1例頦下間隙膿腫、6例腮腺周?chē)g隙膿腫，共18例采用經(jīng)體表切開(kāi)引流。

2)如膿腫表淺且局限，也可嘗試穿刺抽膿引流方法。本組中有1例直徑約為1 cm的耳后膿腫予以穿刺抽膿后加壓，效果良好。

3)一般單純的咽后間隙膿腫可經(jīng)口行咽后膿腫切開(kāi)引流術(shù)，位于咽后位置較表淺的異物可同時(shí)取出。經(jīng)體表或經(jīng)口切開(kāi)引流徑路無(wú)法通暢引流或清除異物的，可考慮經(jīng)頸外徑路膿腫切除。

4)研究表明，咽后間隙可與咽旁間隙交通[5]，故咽后間隙膿腫常波及咽旁間隙形成咽旁膿腫，并可向周?chē)?。同時(shí)，咽后膿腫也可突破中線蔓延到對(duì)側(cè)[6]。本組病例中的典型病例為雙側(cè)咽后-右側(cè)咽旁-右側(cè)下頜下多間隙膿腫?；純号?，1歲3個(gè)月。入院1周前發(fā)現(xiàn)右頸部下頜下出現(xiàn)紅色腫物，約2 cm×3 cm，無(wú)發(fā)熱；3 d后腫物增大，約3 cm×5 cm；自行破潰，可見(jiàn)膿性分泌物排出。門(mén)診予抗炎治療后癥狀無(wú)改善。血常規(guī)，示白細(xì)胞絕對(duì)值為12.66×109/L，中性粒細(xì)胞比例為55%，C反應(yīng)蛋白絕對(duì)值為8 mg/L；頸部CT掃描：兩側(cè)咽后間隙及右側(cè)咽旁間隙大片低密度影，增強(qiáng)掃描后環(huán)狀強(qiáng)化，考慮感染性病變，膿腫形成。收入院后先予下頜下切開(kāi)引流，先后予第二代、三代頭孢菌素加奧硝唑抗感染治療，每日換藥，總病程33 d?；純合骂M下創(chuàng)口形成瘺管，仍有流膿。膿液培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)病原菌。該病例全身抗感染、體外切開(kāi)引流換藥治療效果差，經(jīng)抗感染治療后的膿腫局限包裹形成瘺管，但無(wú)法完全清除。后行經(jīng)下頜下頸外入路咽后膿腫切除術(shù)。手術(shù)沿右側(cè)頸部瘢痕周?chē)鏊笮吻锌?，沿瘺管組織分離周?chē)浗M織，切除周?chē)：劢M織；追蹤瘺管組織至咽旁間隙，摘除瘺管，徹底清除膿腫及壞死組織。術(shù)后無(wú)不良反應(yīng)，隨訪3個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。

綜上所述，兒童咽部異物引起的頸深間隙膿腫易因異物史不明確對(duì)治療及預(yù)后造成影響。鰓源性瘺管或囊腫是兒童頸深間隙膿腫發(fā)病的重要因素。膿腫引流后予及時(shí)切除可減少?gòu)?fù)發(fā)。經(jīng)體表或經(jīng)口切開(kāi)引流不暢時(shí)，可經(jīng)頸外入路行膿腫切除，治療效果良好，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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(本文編輯楊美琴)

Clinical analysis of 28 cases with pediatric deep cervical fascial space abscess

PUShi-lei,LIXiao-yan.

DepartmentofOtolaryngologyHeadandNeck,ShanghaiChildren’sHospital,Shanghai200062,ChinaCorresponding author： LI Xiao-yan,Email:chhshent@163.com

ObjectiveTo investigate the clinical characteristics and treatment of pediatric deep cervical fascial space abscess.MethodsClinical data of 28 cases of pediatric deep cervical fascial space abscess were analyzed retrospectively. All the patients underwent proper surgery and were treated with antibiotics according to the results of antimicrobial susceptibility test. All the patients were followed up for at least 2 months.ResultsThe most common pathogenesis of pediatric deep cervical fascial space abscess included suppurative lymphadenitis, branchial fistula or branchial cleft cyst, and pharyngeal foreign body.Streptococcusincluding MRSA,Staphylococcusandanaerobiawere the most common pathogenic bacteria. Relapse occurred in 3 patients after the first treatment and 1 case complicated with Horner syndrome postoperatively.ConclusionsIn children, uncertainty of pharyngeal foreign bodies may have negative effect on the treatment and prognosis of deep cervical fascial space abscess. Branchial fistula or cleft cysts were the important factors of pediatric deep cervical fascial space abscess and the resection of them in time after drainaging could reduce the relapse. External cervical surgical approach could be performed when surface drainage or oropharynx surgical approach was ineffective.(Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2016,16:267-269)

Deep cervical fascial space; Abscess; Child

上海市兒童醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科上海200062

李曉艷(Email：chhshent@163.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2016.04.012

2015-09-16)