趙澤鋼 周新華

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·專家論壇·

菌陰肺結(jié)核影像診斷難點分析

趙澤鋼 周新華

菌陰肺結(jié)核臨床特征較少，有時僅表現(xiàn)為肺部陰影。其中孤立的肉芽腫結(jié)節(jié)、不規(guī)則腫塊樣影、段性及大葉性實變、多發(fā)性結(jié)節(jié)、彌漫的雪花狀影，以及是否并發(fā)免疫功能低下等問題均是影像診斷的難點；此外，結(jié)節(jié)病Ⅲ期與粟粒性肺結(jié)核的鑒別、肺結(jié)核與肺癌等惡性病變并存等均為影像學(xué)鑒別診斷的棘手問題。分析與把握其基本影像學(xué)特征是確定肺結(jié)核診斷的前提，重視CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢并結(jié)合臨床癥狀與征象進(jìn)行綜合分析仍然是確定診斷的重要方法。

結(jié)核, 肺； 菌陰； 診斷, 鑒別； 體層攝影術(shù)，X線計算機(jī)； 活組織檢查, 切割針

肺結(jié)核的診斷雖然是以痰結(jié)核分枝桿菌陽性為金標(biāo)準(zhǔn)，以臨床特點和實驗室檢查結(jié)果的綜合分析為依據(jù)，但約占50%及以上的肺結(jié)核患者痰菌陰性，缺少臨床特點，其他實驗室檢查多為陰性，僅表現(xiàn)為不同形態(tài)的肺部陰影，成為臨床診斷和鑒別的難點[1-3]。因此，影像學(xué)分析在菌陰肺結(jié)核的診斷上發(fā)揮著無可替代的重要作用。

肺結(jié)核屬于肺部的慢性炎癥，在病理上雖然包括滲出性炎癥、增生性炎癥和變質(zhì)性炎癥等3種改變，但往往以增生性炎癥為主。從臨床角度分析，肺結(jié)核單純滲出性炎癥相對少見，變質(zhì)性炎癥臨床癥狀和影像特點均較典型而容易診斷。增生性炎癥的病理特點為結(jié)核性肉芽腫形成，而這種肉芽腫可以表現(xiàn)為粟粒樣陰影、結(jié)節(jié)樣陰影，或形成大小不等的腫塊樣陰影。尤其是增生性炎癥表現(xiàn)為腫塊樣陰影時，在病理解剖上雖然是一種實變改變，但這種實變在影像上往往表現(xiàn)為密度較均勻、形態(tài)不規(guī)則、邊緣相對清楚的陰影，與腫瘤的團(tuán)塊陰影非常相似，臨床癥狀往往也缺乏特點，顯然成為臨床和影像學(xué)鑒別診斷的重點[4-5]。

此外，由于多種因素使得結(jié)核病變在肺內(nèi)進(jìn)展方式或分布方式不同，在影像上往往構(gòu)成多種不同的形態(tài)，諸如大葉性及段性實變、多葉多段性分布、多發(fā)結(jié)節(jié)狀及單發(fā)薄壁空洞等，與通常所見的肺結(jié)核病變形態(tài)明顯不同[6-8]，反而更符合肺部其他相關(guān)疾病的形態(tài)特點，即肺結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn)極不典型，自然也成為臨床和影像學(xué)診斷與鑒別診斷的重點與難點。

一、繼發(fā)性肺結(jié)核的急性炎癥與肺部非特異性炎癥的鑒別

部分繼發(fā)性肺結(jié)核急性炎癥階段以多發(fā)性肉芽腫形成為特點，其CT影像表現(xiàn)為密集狀粟粒結(jié)節(jié)影，局限或兩肺多葉、多段分布，部分也可表現(xiàn)為病灶周圍環(huán)狀或半環(huán)狀不規(guī)則實變圍繞中心磨玻璃狀密度影的“反暈征”等，其病理基礎(chǔ)主要為細(xì)支氣管黏膜下或肺間質(zhì)結(jié)構(gòu)內(nèi)的結(jié)核性肉芽腫形成，在肺結(jié)核的診斷上具有重要意義[9]。

此外，部分繼發(fā)性肺結(jié)核的發(fā)現(xiàn)滯后，病程相對較長，往往在病理上滲出性實變、增生性結(jié)節(jié)或者合并病灶修復(fù)的纖維性改變等同時存在，故在影像上表現(xiàn)為斑片、小結(jié)節(jié)及索條狀影等征象共存的多樣性特點，從而不同于急性非特異性炎癥滲出性改變時的較均勻的片狀陰影，也不同于化膿性炎癥化膿前期時相對均勻的影像學(xué)表現(xiàn)，臨床特點及抗感染試驗性治療有助于兩者的鑒別。

二、以增生性結(jié)節(jié)或腫塊為主的繼發(fā)性肺結(jié)核的診斷

當(dāng)肺結(jié)核增生性炎癥表現(xiàn)為結(jié)節(jié)或者腫塊樣影時，由于病灶內(nèi)還沒有出現(xiàn)明確的壞死和液化改變，其影像密度相對均勻。CT增強(qiáng)掃描多呈較均勻強(qiáng)化或不均勻強(qiáng)化，正電子發(fā)射計算機(jī)體層攝影(PET)-CT顯示為高攝取，與肺癌影像表現(xiàn)極其相似。

據(jù)文獻(xiàn)報道[10-11]及臨床經(jīng)驗，可以得出如下診斷要點：(1)形態(tài)特征分析具有重要價值。肺結(jié)核肉芽腫結(jié)節(jié)是一種實性結(jié)節(jié)，病灶周圍多有纖維包膜形成，故通常邊緣顯示較為清楚，很少出現(xiàn)分葉等征象；腫塊樣者形態(tài)多樣，邊緣不規(guī)則，但與肺癌的分葉征象明顯不同，不能混淆。(2)CT增強(qiáng)掃描顯示，部分結(jié)節(jié)病灶包膜強(qiáng)化，而中心呈不強(qiáng)化的略低密度；腫塊樣病灶呈不同程度的較均勻強(qiáng)化或不均勻強(qiáng)化，但最值得關(guān)注的是不均勻強(qiáng)化有時在CT增強(qiáng)延時掃描時才能得到充分顯示；病理與CT影像對照顯示，其病理基礎(chǔ)為增生性炎癥合并不同程度的變質(zhì)性改變，雖然部分含有黏液的肺腺癌也可以出現(xiàn)類似的不均勻強(qiáng)化，結(jié)合形態(tài)分析，在肺結(jié)核的影像診斷中仍然具有重要意義。(3)CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢具有無可替代的重要價值[12]，尤其是對CT增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為較均勻強(qiáng)化的不規(guī)則腫塊樣影時，應(yīng)積極選擇穿刺活檢，以達(dá)到明確診斷的目的。

三、肺結(jié)核的不典型影像表現(xiàn)形式

當(dāng)肺結(jié)核影像表現(xiàn)不典型時，立足基本影像分析，尋找相關(guān)疾病的影像特點，仍然是一種有價值的診斷方法。

1.大葉性及段性實變陰影：由病理解剖學(xué)可知，引起肺泡實變的最常見病理改變包括炎性滲出、肉芽腫形成、癌細(xì)胞浸潤和其他物質(zhì)的充填等，所對應(yīng)的常見疾病仍然是炎癥、結(jié)核病和腫瘤等，影像學(xué)雖然不能夠直接區(qū)分構(gòu)成實變的病理基礎(chǔ)，但可以借助其他征象特點來推導(dǎo)其為何種相關(guān)疾病。諸如其他肺葉內(nèi)樹芽征、分支狀線影和小葉中心性陰影等支氣管播散性病灶，可以證明其段性或大葉性實變?yōu)榻Y(jié)核性；肺內(nèi)隨機(jī)結(jié)節(jié)和淋巴管周圍結(jié)節(jié)的存在可以說明其段性或大葉性實變?yōu)槟[瘤性；實變陰影內(nèi)支氣管狹窄及僵硬等則支持其為腫瘤性的可能性極大，包括浸潤性肺腺癌和肺黏膜相關(guān)淋巴瘤等。

2.多發(fā)性結(jié)節(jié)影：通常多為慢性感染性病變，既包括非特異性炎癥也包括繼發(fā)性肺結(jié)核。但發(fā)現(xiàn)多發(fā)性結(jié)節(jié)影時，首先必須排除肺轉(zhuǎn)移癌的隨機(jī)結(jié)節(jié)，非特異性炎癥除外，而繼發(fā)性肺結(jié)核則相對少見。肺轉(zhuǎn)移癌的隨機(jī)結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為大小不等的圓形陰影，隨機(jī)分布，邊緣多清晰；非特異性炎癥性的結(jié)節(jié)邊緣雖較清楚，但有時邊緣密度略低于中心密度，部分結(jié)節(jié)邊緣還伴有局限索條影等，此時雖然很難區(qū)分是非特異性炎癥還是結(jié)核性肉芽腫病變，但與肺轉(zhuǎn)移癌的隨機(jī)結(jié)節(jié)仍然存在較大差異。

3.多葉多段性斑片影：該影像學(xué)征象呈彌漫雪花狀分布，可能為多發(fā)小葉性陰影及小葉融合性陰影的表現(xiàn)，亦是肺結(jié)核的不典型表現(xiàn)之一。

結(jié)合臨床特點、各種相關(guān)實驗室檢查、抗感染試驗性治療等，顯然有助于對上述征象的診斷與鑒別，CT引導(dǎo)下的病灶穿刺活檢診斷仍然具有重要意義。

四、是否為并發(fā)免疫功能低下者的肺結(jié)核病變

在AIDS、腫瘤化療及長期使用糖皮質(zhì)激素等患者中，其免疫功能往往有不同程度的降低。當(dāng)機(jī)體免疫功能明顯低下時，肺結(jié)核不僅可以作為一種機(jī)遇性感染出現(xiàn)，而且其影像學(xué)表現(xiàn)也往往不同于通常所見的結(jié)核病變，因此對影像的分析極易出現(xiàn)偏差，值得高度重視。

據(jù)文獻(xiàn)報道，免疫功能低下者并發(fā)肺結(jié)核患者的肺內(nèi)病灶，主要表現(xiàn)為浸潤進(jìn)展，呈不均勻粟粒影，往往合并肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大等，有時類似原發(fā)性肺結(jié)核的表現(xiàn)[13-14]。

1.合并肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大較為常見：發(fā)生于成人的肺結(jié)核往往伴有明顯的肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大，且腫大淋巴結(jié)多數(shù)不伴有液化壞死而表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化，少數(shù)伴有液化壞死者則往往壞死顯著，淋巴結(jié)周圍脂肪破潰、相互融合，甚至形成縱隔膿腫，并伴有胸腔破潰、肺內(nèi)破潰或心包積液等播散性改變。(1)CT增強(qiáng)掃描可以明確腫大淋巴結(jié)的“單個或多個淋巴結(jié)邊緣環(huán)狀強(qiáng)化和中心低密度不強(qiáng)化、或一組腫大淋巴結(jié)的分隔樣強(qiáng)化”，是確定淋巴結(jié)結(jié)核的重要依據(jù)。(2)腫大淋巴結(jié)均勻強(qiáng)化者應(yīng)積極進(jìn)行穿刺活檢診斷。(3)抗結(jié)核藥物試驗性治療有助于診斷。

2.并發(fā)血行播散性肺結(jié)核改變：兩肺彌漫或多發(fā)性粟粒結(jié)節(jié)往往與腫大淋巴結(jié)同時存在，且這種血行播散性改變有時表現(xiàn)為多發(fā)性結(jié)節(jié)，最大直徑2～4 mm，大小不一，散在或不均勻分布，在長期使用糖皮質(zhì)激素等免疫功能低下的患者中較為常見[15-16]，與肺轉(zhuǎn)移癌、病毒和真菌感染等的表現(xiàn)近似，值得注意。

明確免疫功能狀況和了解病史是確定診斷的關(guān)鍵。對與肺結(jié)核影像表現(xiàn)相似但又難以解釋者，應(yīng)想到是否存在免疫功能低下問題，以便及時進(jìn)行相關(guān)的檢查以確定診斷。

五、粟粒性肺結(jié)核與結(jié)節(jié)病(Ⅱ期、Ⅲ期)的鑒別

粟粒性肺結(jié)核的影像表現(xiàn)較為典型，急性者多表現(xiàn)為粟粒病灶在大小、密度和分布上的三均勻狀態(tài)，慢性及亞急性者則結(jié)節(jié)大小不一，密度不等，上中肺分布，通常容易診斷。但部分結(jié)節(jié)?、蚱诨颊咭餐瑯涌梢员憩F(xiàn)為肺部彌漫浸潤陰影，雖然多以兩肺的斑片影、不規(guī)則結(jié)節(jié)影、或并發(fā)小葉間隔增厚等為主要表現(xiàn)，但有時可以表現(xiàn)為兩肺彌漫細(xì)小結(jié)節(jié)影，與粟粒性肺結(jié)核的表現(xiàn)極其相似，使其鑒別診斷極為困難；再者由于治療藥物的選擇存在明顯不同，故兩者的鑒別是臨床經(jīng)常遇到的棘手問題。

從CT影像分析的角度，確認(rèn)結(jié)節(jié)病的影像特點仍然是一種有價值的方法[17-18]。

1.確認(rèn)肺門及縱隔有無腫大淋巴結(jié)殘存：此對結(jié)節(jié)病(Ⅱ期)的診斷具有重要意義。因為結(jié)節(jié)病是一種多系統(tǒng)器官受累的肉芽腫性疾病，淋巴結(jié)腫大具有自限性，結(jié)節(jié)?、蚱诹馨徒Y(jié)逐漸縮小，但不能完全吸收消失，往往在肺門11區(qū)和縱隔7區(qū)等部位仍然可見小的腫大淋巴結(jié)存在，對稱或不對稱，增強(qiáng)CT呈均勻強(qiáng)化。雖然淋巴結(jié)結(jié)核也可以出現(xiàn)類似的表現(xiàn)，但與肺部彌漫細(xì)小浸潤陰影或結(jié)節(jié)影共存者應(yīng)該多為結(jié)節(jié)病。

2.結(jié)節(jié)分布及影像學(xué)征象分析：結(jié)節(jié)病的結(jié)節(jié)多沿支氣管血管束分布，支氣管血管束與肺的分界毛糙，即“界面征”陽性是結(jié)節(jié)病的重要影像學(xué)特征之一，其為累及肺間質(zhì)的表現(xiàn)，與粟粒性肺結(jié)核的隨機(jī)結(jié)節(jié)明顯不同。

結(jié)節(jié)病Ⅲ期則淋巴結(jié)腫大完全消失，有時僅表現(xiàn)為兩肺彌漫的細(xì)小結(jié)節(jié)影，最大直徑2～4 mm，大小不一，或略不規(guī)則，或與網(wǎng)織結(jié)節(jié)影并存，與急性粟粒性肺結(jié)核的三均勻特點仍然不同，結(jié)合臨床無高熱等病史、其他部位受累的表現(xiàn)等也有助于結(jié)節(jié)病的診斷。

3.病理組織活檢：目前認(rèn)為通過支氣管黏膜結(jié)節(jié)的活檢，約90%的結(jié)節(jié)病患者可見非干酪性上皮樣細(xì)胞肉芽腫，在診斷中具有重要價值[19]。

但應(yīng)警惕結(jié)節(jié)病并發(fā)肺結(jié)核，確認(rèn)支持肺結(jié)核或者淋巴結(jié)結(jié)核的重要影像學(xué)依據(jù)是確定診斷與鑒別的前提。

六、警惕肺結(jié)核與肺癌等惡性腫瘤并存

肺結(jié)核與肺癌并存較為常見，文獻(xiàn)報道[20-21]較多。通常表現(xiàn)為陳舊性肺結(jié)核并發(fā)肺癌、繼發(fā)性肺結(jié)核并發(fā)肺癌及肺癌并發(fā)繼發(fā)性肺結(jié)核3種形式。但值得關(guān)注的是，繼發(fā)性肺結(jié)核在發(fā)現(xiàn)和治療過程中與肺癌并存，容易被誤診或漏診；肺結(jié)核與肺癌并存可以發(fā)生于不同肺葉，也可以發(fā)生于同一肺葉，而發(fā)生于同一部位者也同樣容易漏診；此外，肺結(jié)核與肺黏膜相關(guān)淋巴瘤等的并存也屢見不鮮。雖然同為肺部的片狀陰影，但抗感染治療吸收不明顯，抗結(jié)核治療部分病灶吸收而部分病灶進(jìn)展者，就應(yīng)考慮并發(fā)惡性病變的可能，必須謹(jǐn)慎。

1.正確認(rèn)識局限炎性滲出還是局限腫瘤浸潤：繼發(fā)性肺結(jié)核往往出現(xiàn)局限滲出的斑片或小片狀陰影，而肺癌的局限浸潤也呈小片狀陰影，易被誤認(rèn)為肺結(jié)核的滲出性改變而忽視了進(jìn)一步診斷，多在抗結(jié)核藥物治療的復(fù)查中才被發(fā)現(xiàn)，從而造成誤診和漏診。在CT影像分析時，肺結(jié)核局限滲出表現(xiàn)為局限淡片狀影或小斑片狀影，邊緣模糊或欠清楚；而腫瘤浸潤則表現(xiàn)為局限小片狀影，邊緣多清楚，略毛糙，內(nèi)部可見支氣管氣象等，若采用高分辨率CT(high resolution CT,HRCT)掃描肺重建技術(shù)，可以清楚地顯示肺癌的局限浸潤表現(xiàn)為磨玻璃樣密度結(jié)節(jié)影、磨玻璃樣密度片狀影或局限小片狀實變影，與繼發(fā)性肺結(jié)核的局限滲出明顯不同，兩者容易鑒別，應(yīng)加以重視。

2.充分評價與繼發(fā)性肺結(jié)核并存的結(jié)節(jié)影：斑片、結(jié)節(jié)及索條影共存雖然是繼發(fā)性肺結(jié)核的常見表現(xiàn)，但重視分析發(fā)生于同一部位或不同部位的結(jié)節(jié)影，是認(rèn)識肺結(jié)核與肺癌并存的前提，分葉征和毛刺征等仍然是診斷肺癌的有價值征象，不可忽視。對于病灶直徑≥1.0 cm的可疑肺癌結(jié)節(jié)要積極采用增強(qiáng)CT和PET-CT等進(jìn)一步檢查[22]，必要時積極行CT引導(dǎo)下的肺部結(jié)節(jié)病灶穿刺活檢診斷。當(dāng)然在抗結(jié)核治療過程中密切進(jìn)行動態(tài)觀察同樣具有重要意義。

3.警惕繼發(fā)性肺結(jié)核與肺黏膜相關(guān)淋巴瘤等疾病的并存：立足分析肺結(jié)核滲出、增生與變質(zhì)3種炎癥的基本影像，既是分析肺結(jié)核影像的基本方法，也是提出進(jìn)一步檢查的前提。凡不符合肺結(jié)核基本影像的肺部病變，如均一的實變陰影而抗感染藥物治療無效時，就應(yīng)該考慮有無并發(fā)其他疾病的可能，應(yīng)積極行CT引導(dǎo)下肺部病灶穿刺活檢或胸腔鏡活檢確診。

4.警惕縱隔淋巴結(jié)結(jié)核與惡性淋巴瘤的并存：對于縱隔內(nèi)軟組織密度陰影， CT增強(qiáng)掃描凡不能顯示典型的環(huán)形強(qiáng)化和不強(qiáng)化的中心低密度，或者呈分隔樣強(qiáng)化者，均不能冒然診斷縱隔淋巴結(jié)結(jié)核，即使部分縱隔淋巴結(jié)結(jié)核可以表現(xiàn)為前縱隔的軟組織陰影，也必須積極行CT引導(dǎo)下的穿刺活檢或超聲支氣管鏡引導(dǎo)下的經(jīng)支氣管針吸活檢(EBUS-TBNA)，以進(jìn)一步確診。

值得強(qiáng)調(diào)的是，菌陰肺結(jié)核的診斷與鑒別除上述影像學(xué)分析外，還應(yīng)密切結(jié)合臨床癥狀、年齡因素及相關(guān)的系列實驗室檢查等進(jìn)行綜合分析；CT引導(dǎo)下的肺部病灶穿刺活檢、淋巴結(jié)活檢、胸腔鏡和支氣管鏡活檢等仍然是最具價值的診斷方法。

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(本文編輯：薛愛華)

Analysis of diagnostic difficulties on imaging features in smear and culture negative pulmonary tuberculosis

ZHAOZe-gang,ZHOUXin-hua.

TheImagingDepartment，BeijingChestHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing101149,China

Correspondingauthor:ZHOUXin-hua,Email:jysct@126.com

Smear and culture pulmonary tuberculosis usually performed only the shadow of the lungs with less clinical manifestations. Some unusual imaging features such as solitary granuloma nodule, irregular mass, segmental and lobar consolidation, multiple nodules, diffuse snowflake and immunocompromised complications were difficulties for imaging diagnosis. The differential diagnosis of miliary pulmonary tuberculosis from sarcoidosis of stage Ⅲ and the coexistent imaging of pulmonary tuberculosis with malignant lesions like lung cancer were also a thorny problem. To analyze and grasp the basic imaging features was the premise to determine diagnosis of pulmonary tuberculosis. Pay more attention to CT guided percutaneous puncture biopsy of lesions combined with clinical comprehensive analysis is still an important method to confirm the diagnosis of pulmonary tuberculosis.

Tuberculosis, pulmonary； Bacterium negative； Diagnosis, differential； Tomography, X-ray computed； Biopsy, cutting needle

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.05.003

101149首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院影像科

周新華，Email：jysct@126.com

2016-03-07)