周新華

?

·述評(píng)·

重視肺結(jié)核的CT征象分析

周新華

肺結(jié)核屬于肺部慢性炎癥范疇，在病理上以結(jié)核性肉芽腫形成為特點(diǎn)。在肺結(jié)核的影像學(xué)診斷與鑒別診斷中，除分析其滲出、增生及變質(zhì)3種炎癥的基本影像學(xué)表現(xiàn)外，探討和明確由其病理解剖構(gòu)成與CT成像特點(diǎn)等所形成的某些特征表現(xiàn)和相關(guān)表現(xiàn)，在肺結(jié)核的診斷及與其他肺部相關(guān)疾病的鑒別上具有重要意義。

一、肺結(jié)核支氣管播散征象群

1.樹(shù)芽征及分枝狀線影： Im等[1]1993年最初用“樹(shù)芽征及分枝狀線影(tree-in-bud pattern)”來(lái)描述肺結(jié)核的支氣管播散性病灶，即在CT影像上表現(xiàn)為小葉中心分枝狀線影和與其相連的細(xì)支氣管橫斷面結(jié)節(jié)影，呈“樹(shù)芽”樣的一種表現(xiàn)。樹(shù)芽征及分枝狀線影多見(jiàn)于肺外圍支氣管的末梢，呈最大徑2～4 mm的結(jié)節(jié)與樹(shù)枝狀影，若在肺的中心部位則多表現(xiàn)為小葉中心性陰影。值得注意的是此征象為細(xì)支氣管擴(kuò)張與阻塞的特征性表現(xiàn)之一，代表著小氣道的病變，不僅可以出現(xiàn)于肺結(jié)核的支氣管播散性病變，而且也可以出現(xiàn)于細(xì)支氣管炎及彌漫性泛細(xì)支氣管炎等相關(guān)的感染性病變，但若依據(jù)其來(lái)推論肺部主病灶為結(jié)核性仍然具有重要意義[2-4]。

2.小葉中心性陰影：20世紀(jì)80年代，日本學(xué)者通過(guò)肺結(jié)核支氣管播散性病灶手術(shù)切除標(biāo)本的病理與X線攝片對(duì)照研究，認(rèn)為支氣管播散性病灶位于小葉中心細(xì)支氣管末端的周圍，最大直徑5～8 mm不等，病灶與小葉間隔之間還存在一定的含氣肺組織，故稱之為小葉中心性陰影。由此可知，小葉中心性陰影存在于小葉內(nèi)并跨越不同的腺泡，而不是完全充填于一個(gè)肺腺泡，顯然是對(duì)腺泡結(jié)節(jié)征病理基礎(chǔ)的補(bǔ)充。而同時(shí)將充滿整個(gè)小葉者稱為小葉性陰影；充滿多個(gè)小葉者稱為小葉融合性陰影。這些征象均是支氣管播散性結(jié)核病變的有力證據(jù)。

3.腺泡結(jié)節(jié)征：肺腺泡為直徑約7 mm的肺實(shí)質(zhì)單位，是構(gòu)成肺部影像的最小單位。當(dāng)肺腺泡內(nèi)的空氣被液體或組織取代時(shí)，則顯示為邊緣比較清楚、略不規(guī)則的小結(jié)節(jié)影。此征象主要見(jiàn)于肺結(jié)核支氣管播散性病灶，典型者表現(xiàn)為沿支氣管分布的多發(fā)性簇狀結(jié)節(jié)影，也可表現(xiàn)為束狀或梅花瓣?duì)睿蚱浯笮〗咏倥?，故稱之為“腺泡結(jié)節(jié)”[5]，在肺結(jié)核的影像學(xué)診斷上具有重要意義。

綜上所述，樹(shù)芽征及分枝狀線影、小葉中心性陰影和腺泡結(jié)節(jié)三者都是肺結(jié)核支氣管播散性病變的一種表現(xiàn)。結(jié)合肺部局部解剖學(xué)分析，雖然這3種表現(xiàn)均出現(xiàn)于肺小葉內(nèi)，但不同的是樹(shù)芽征及分枝狀線影多是液化壞死物質(zhì)等充填終末細(xì)支氣管及其分枝的表現(xiàn)；小葉中心性陰影主要指支氣管播散性病變存在于小葉中心細(xì)支氣管的末端周圍，與小葉間隔之間還存在正常含氣肺組織的一種表現(xiàn)；而腺泡結(jié)節(jié)主要是指壞死物質(zhì)等充填1個(gè)或多個(gè)腺泡的表現(xiàn)。由此可知，這3種征象應(yīng)該是支氣管播散性病變不同階段的表現(xiàn)，只是播散性病變存在的位置不同，以及所形成病灶的大小和形態(tài)不同而已。

二、密集粟粒結(jié)節(jié)影

是指肺部病變的CT影像上表現(xiàn)為直徑1～3 mm 大小的結(jié)節(jié)影，邊緣相對(duì)清楚，密集分布或呈簇狀分布，并與滲出性炎癥的斑片影混合存在；局限于肺段、肺葉或散在于兩肺多葉多段分布，主要見(jiàn)于肺結(jié)核的急性炎癥階段。CT引導(dǎo)下穿刺活檢及胸腔鏡活檢病理證實(shí)，形成粟粒樣結(jié)節(jié)影的病理基礎(chǔ)為分布于細(xì)支氣管黏膜下及肺間質(zhì)結(jié)構(gòu)內(nèi)的結(jié)核性肉芽腫結(jié)節(jié)，抗酸染色常可見(jiàn)到結(jié)核分枝桿菌。也有作者將此種征象稱之為“星系征(sarcoid galaxy sign)”[6]，并認(rèn)為主要見(jiàn)于活動(dòng)性肺結(jié)核。由此可見(jiàn)，此征象明顯不同于以肺泡實(shí)變?yōu)橹鞯木鶆蚱瑺铌幱暗姆翘禺愋匝装Y，在肺結(jié)核的診斷上具有重要價(jià)值。

三、反暈征

反暈征(reversed halo sign)是指肺內(nèi)病灶邊緣環(huán)狀或半環(huán)狀的實(shí)變圍繞中心磨玻璃樣密度陰影的一種表現(xiàn)，與通常病灶中心實(shí)變周圍磨玻璃樣陰影圍繞的所謂“暈征”相反，往往為多發(fā)性，并兩肺散在分布。暈征主要見(jiàn)于出血性疾病、真菌感染、肺結(jié)核、韋格肉芽腫及腫瘤浸潤(rùn)等；反暈征主要見(jiàn)于真菌感染中的曲菌和隱球菌炎癥、機(jī)化性肺炎、非特異性間質(zhì)性肺炎、結(jié)節(jié)病和肺結(jié)核等疾病[7]，少數(shù)腫瘤也可出現(xiàn)。但值得強(qiáng)調(diào)的是，反暈征見(jiàn)于肺結(jié)核時(shí)，病灶中心部位并非完全是磨玻璃樣密度影，而是密集狀粟粒結(jié)節(jié)與磨玻璃樣密度影合并存在；病灶邊緣的實(shí)變環(huán)也多是粟粒結(jié)節(jié)密集排列與實(shí)變并存，并與其他部位的密集狀粟粒結(jié)節(jié)影、斑片影及片狀影同時(shí)存在，是其特點(diǎn)。CT引導(dǎo)下穿刺活檢證實(shí)，肺結(jié)核出現(xiàn)反暈征的病理基礎(chǔ)仍然為小葉間隔和肺泡間隔內(nèi)多發(fā)性結(jié)核性肉芽腫結(jié)節(jié)形成與滲出性炎癥并存。因此，正確認(rèn)識(shí)肺結(jié)核反暈征的CT影像特點(diǎn)，尤其是評(píng)價(jià)反暈征的暈影內(nèi)是否并發(fā)粟粒性結(jié)節(jié)的存在，對(duì)于鑒別此病變是否為結(jié)核性具有重要價(jià)值[8-10]。

四、 隨機(jī)結(jié)節(jié)與淋巴管周圍結(jié)節(jié)

隨機(jī)結(jié)節(jié)是病變隨血行進(jìn)入肺部，在肺泡間隔、小葉間隔、葉間裂和胸膜下隨機(jī)分布，無(wú)特定分布部位的一種結(jié)節(jié)樣表現(xiàn)。隨機(jī)結(jié)節(jié)主要見(jiàn)于血行轉(zhuǎn)移癌和血行播散性肺結(jié)核等，依據(jù)結(jié)節(jié)在大小和在分布上的不同容易鑒別。粟粒性肺結(jié)核的結(jié)節(jié)雖然可以出現(xiàn)融合性改變，但通常小葉間隔增厚較輕微而光滑，與血行轉(zhuǎn)移癌及細(xì)支氣管肺泡癌也明顯不同。淋巴管周圍結(jié)節(jié)是指病變沿淋巴管累及肺間質(zhì)的一種表現(xiàn)，主要見(jiàn)于淋巴性轉(zhuǎn)移癌和結(jié)節(jié)病等，其CT影像特點(diǎn)是結(jié)節(jié)沿小葉間隔和葉間裂分布，并出現(xiàn)小葉間隔等的不規(guī)則增厚。進(jìn)而，肺轉(zhuǎn)移癌還可以循淋巴血行至肺部，而表現(xiàn)為隨機(jī)結(jié)節(jié)、淋巴管周圍結(jié)節(jié)和小葉間隔增厚等表現(xiàn)并存，均與血行播散性肺結(jié)核不同。值得注意的是，部分血行轉(zhuǎn)移癌和塵肺等也可呈較均勻的細(xì)小結(jié)節(jié)影，結(jié)節(jié)病Ⅲ期也可表現(xiàn)為彌漫的細(xì)小粟粒影，與粟粒性肺結(jié)核極其相似，若同時(shí)合并小葉間隔的增厚或出現(xiàn)網(wǎng)織結(jié)節(jié)樣改變，則應(yīng)首先考慮為結(jié)節(jié)病[11]。結(jié)合病史均有助于上述疾病的鑒別。

五、磨玻璃樣陰影

磨玻璃樣陰影(ground-glass opacity, GGO)是指病灶密度略高于肺組織但不掩蓋局部肺血管結(jié)構(gòu)，邊緣清楚或模糊的陰影，包括磨玻璃樣結(jié)節(jié)與局限磨玻璃樣片影。磨玻璃樣結(jié)節(jié)邊緣清晰，主要見(jiàn)于非典型腺瘤樣增生、原位腺癌和微浸潤(rùn)腺癌，少數(shù)還見(jiàn)于炎性病變等。局限磨玻璃樣片影與磨玻璃樣結(jié)節(jié)不同的是病灶邊緣不清楚或欠清楚， 主要見(jiàn)于炎性病變、局限肺間質(zhì)纖維化的小葉內(nèi)間質(zhì)增生等。肺結(jié)核病變亦可表現(xiàn)為磨玻璃樣結(jié)節(jié)或局限磨玻璃樣片影，抗感染或抗結(jié)核藥物試驗(yàn)治療、動(dòng)態(tài)觀察有助于其診斷，并有助于與肺癌的鑒別。值得強(qiáng)調(diào)的是，在動(dòng)態(tài)觀察的過(guò)程中，應(yīng)重點(diǎn)觀察病灶磨玻璃樣陰影的密度是增高還是減低，病灶內(nèi)有無(wú)局限的血管結(jié)構(gòu)，尤其是病灶內(nèi)血管結(jié)構(gòu)有無(wú)局限性增粗；其次觀察結(jié)節(jié)有無(wú)胸膜凹陷征和分葉征等征象，當(dāng)磨玻璃樣結(jié)節(jié)密度增高或病灶內(nèi)出現(xiàn)血管增粗時(shí)，首先考慮為肺癌的可能大[12]；而局限磨玻璃樣片影密度減低，則自然考慮為感染性病變，肺結(jié)核表現(xiàn)為單發(fā)局限磨玻璃樣片影者實(shí)屬少見(jiàn)。

六、 胸膜凹陷征

胸膜凹陷征(pleural indentation sign)是指臟層胸膜向病灶內(nèi)凹入或伴凹入部位局限積液的一種影像學(xué)表現(xiàn)。胸膜凹陷征主要見(jiàn)于肺腺癌，其病理基礎(chǔ)為腫瘤病灶內(nèi)肺組織原有的彈力纖維結(jié)構(gòu)在腺癌細(xì)胞的作用下膠原纖維化生，由于膠原纖維的收縮牽拉而形成，一般僅約10%左右的臟層胸膜伴有癌細(xì)胞侵犯。在影像上典型者多表現(xiàn)為“V”字形等多種形態(tài)，也曾被稱之為“尾巴征”和“兔耳征”等，通常被牽拉凹入的臟層胸膜多柔軟而自然。此外，胸膜凹陷征在中高分化腺癌者多表現(xiàn)為典型的凹陷征象，低分化腺癌往往表現(xiàn)為淺凹陷。肺結(jié)核球或結(jié)核結(jié)節(jié)也可出現(xiàn)類似的胸膜凹陷征表現(xiàn)，由于結(jié)核球的包膜主要為纖維組織增生而形成，其鄰近的胸膜也易被炎癥波及而出現(xiàn)反應(yīng)性改變，病灶與胸膜之間粘連牽拉的索條影往往合并增厚而僵硬，或表現(xiàn)為與胸膜之間的1枝或多枝索條影，因此被稱為“不典型胸膜凹陷征”，應(yīng)注意鑒別。但值得注意的是，少部分結(jié)核球有時(shí)也可表現(xiàn)為較典型的胸膜凹陷征，與肺腺癌的胸膜凹陷征幾乎不能分辨，其形成機(jī)理尚待進(jìn)一步研究。因此，在鑒別診斷時(shí)必須結(jié)合病灶形態(tài)等多種征象進(jìn)行綜合分析。

七、空洞與空泡

空洞為病變組織液化壞死并經(jīng)引流支氣管排出所形成的組織缺損。當(dāng)感染的結(jié)核分枝桿菌毒力較強(qiáng)或者患者機(jī)體抵抗力降低時(shí)，肺結(jié)核病變易于產(chǎn)生變質(zhì)性改變而出現(xiàn)液化壞死及形成空洞，肺癌和肺膿腫也常出現(xiàn)空洞征象。在影像學(xué)診斷與鑒別上，評(píng)價(jià)空洞的外壁狀況具有重要價(jià)值。肺癌空洞的洞壁多不規(guī)則，肺膿腫形成的空洞壁厚而多伴有液平；單發(fā)的肺結(jié)核空洞，包括含有空洞的結(jié)核球，其外壁通常多光滑清楚，少有分葉及毛刺征象，其內(nèi)壁為結(jié)核性壞死組織，規(guī)則或不規(guī)則，但隨著壞死內(nèi)容物的排出，而逐漸變?yōu)橄鄬?duì)光滑，此時(shí)的空洞壁也由厚變薄。肺結(jié)核空洞的這種動(dòng)態(tài)表現(xiàn)，不僅說(shuō)明其為逐漸好轉(zhuǎn)的一種表現(xiàn)，而且也能夠以此作為與肺癌、肺膿腫等鑒別的重要征象。但部分鱗癌空洞的洞壁也相對(duì)光滑并伴有液平，應(yīng)注意鑒別?？张轂椴≡顑?nèi)末梢細(xì)支氣管的炎性狹窄遠(yuǎn)端有空氣潴留而形成。如隱球菌炎癥的結(jié)節(jié)型病灶內(nèi)常可見(jiàn)支氣管氣象和小囊泡影[13]，易與結(jié)核球內(nèi)的局限壞死相混淆，抗感染或抗真菌藥物試驗(yàn)治療，病灶內(nèi)小囊泡影短期內(nèi)縮小有助于兩者的鑒別，也明顯不同于肺癌的空泡征。

肺結(jié)核的CT征象固然很多，但上述列舉的部分征象及影像學(xué)特點(diǎn)與肺結(jié)核的診斷與鑒別診斷關(guān)系最為密切。從肺結(jié)核病變發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及其病理解剖構(gòu)成的角度理清各種征象的形成機(jī)理，從而更好地理解和把握其影像特點(diǎn)，既是診斷肺結(jié)核的理論依據(jù)，也是與其他肺部相關(guān)疾病進(jìn)行鑒別的有力證據(jù)。

[1] Im JG, Itoh H, Shim YS, et al. Pulmonary toberculosis： CT-early active disease and sequential change with antituberlous therapy.Radiology,1993,186(3):653-660.

[2] Aquino SL, Gamsu G,Webb WR, et al. Tree-in-bud pattern:frequency and significance on thin section CT. J Comput Assist Tomogr, 1996,20(4):594-599.

[3] Hong SH, Im JG, Lee JS, et al. High resolution CT findings of military tuberculosis. J Comput Assist Tomogr, 1998, 22(2):220-224.

[4] 路希偉，王月明，諶杰. 樹(shù)芽征在CT影像診斷肺結(jié)核中的應(yīng)用.中國(guó)防癆雜志，2004,26(5):275-276，279.

[5] 馬大慶.肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)的高分辨率CT鑒別診斷.中華放射學(xué)雜志，2001,35(9)：647-650.

[6] Heo JN， Choi YW，Jeon SC，et al. Pulmonary tuberculosis: another disease showing clusters of small nodules. AJR Am J Roentgenol, 2005, 184(2):639-642.

[7] Marchiori E, Zanetti G, Barreto MM，et al. Atypical distribution of small nodules on high resolution CT studies: patterns and differentials. Respir Med, 2011, 105(9):1263-1267.

[8] Marchiori E, Zanetti G, Irion KL,et al. Reversed halo sign in active pulmonary tuberculosis: criteria for differentiation from cryptogenic organizing pneumonia. AJR Am J Roentgenol, 2011,197(6):1324-1327.

[9] Zhan X,Wang Z,Zhang L, et al. Clinical and pathological features of adult pulmonary tuberculosis with reversed halo sign. Int J Tuberc Lung Dis, 2013, 17(12):1621-1625.

[10] 呂巖,李成海,謝汝明,等.初治活動(dòng)性繼發(fā)性肺結(jié)核的HRCT影像研究.中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志(電子版)，2015,9(5):71-75.

[11] Herráez Ortega I, Alonso Orcajo N, López González L. The “sarcoid cluster sign”. A new sign in high resolution chest CT. Radiologia, 2009, 51(5):495-499.

[12] 韓砆石，孫希文. 螺旋CT 對(duì)肺部1 cm以下孤立局限性磨玻璃密度結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值.同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2015,36(1)：78-82.

[13] 蘭長(zhǎng)青，黃進(jìn)寶，黃梅萍，等. 結(jié)節(jié)腫塊型肺隱球菌病CT特征分析. 中華放射學(xué)雜志, 2015, 49(10):741-744.

(本文編輯：薛愛(ài)華)

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.05.002

101149 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院影像科

2016-03-07)