龍 村，趙 舉

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體外循環(huán)和模擬教學

龍 村，趙 舉

作者單位：100037北京,中國中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院體外循環(huán)中心

1 為什么要搞模擬教學

1.1 模擬教學的必要性 體外循環(huán)(cardiopulmonary bypass,CPB)是一門高風險學科,要求灌注師除具備扎實醫(yī)學知識和熟練技術(shù)技能外,還應該具備敏銳的觀察判斷力、準確地應急能力和豐富的臨床經(jīng)驗,必須確保醫(yī)護人員所做出的每一個決定、所實施的每一步措施都迅速有效。利用現(xiàn)代模擬醫(yī)學技術(shù)提供的高仿真模擬系統(tǒng)進行訓練,能夠模擬人體真實的病理生理特征,表現(xiàn)出符合邏輯的臨床體征,并通過模擬監(jiān)測顯示生理參數(shù),做出迅速準確的反應。2013年美國醫(yī)學院學會(提出未來醫(yī)學教育發(fā)展的趨勢,小組式教學；問題導向教學；課程整合；核心課程；早期接觸臨床；社區(qū)醫(yī)學。模擬醫(yī)學教學正好體現(xiàn)了這種發(fā)展趨勢。

1.2 傳統(tǒng)教學的不足 臨床學習對象是患者或真實的人體,但是隨著社會的進步和醫(yī)學教學要求的提高,在患者身上學習和演練臨床技能暴露出越來越多的困難與弊端。體外循環(huán)的臨床學習更是如此。

1.2.1 道德倫理 體外循環(huán)操作是侵入性的,對患者有創(chuàng)、有較高危險,如果讓灌注師在技能操作尚無臨床經(jīng)驗的情況下直接對患者施行CPB,有可能在遇到突發(fā)情況時,缺乏應對能力,有可能會損害患者利益甚至危及生命,這與治病救人的宗旨背道而馳。1.2.2 法律法規(guī) 我國現(xiàn)行的《職業(yè)醫(yī)師法》沒有明確實習醫(yī)師的法定地位,隨著患者維權(quán)意識的增強,患者配合臨床教學的依從性降低,體外循環(huán)臨床技能教學具有創(chuàng)傷性和危險性,學員就不能親自動進行CPB,只能一旁觀摩,無法獲得實際操作體驗,難以掌握和提高臨床技術(shù)、技能。

1.2.3 老師帶教 目前我國的醫(yī)患糾紛日益增加。指導學生在患者身上進行CPB臨床技能訓練,給臨床帶教老師造成很大壓力,教學熱情不高,體外循環(huán)臨床技能教學的質(zhì)量難以保證。

模擬與虛擬技術(shù)作為不可或缺的培訓手段有效的解決上述難題。

2 什么是模擬教學

2.1 模擬教學的概念 醫(yī)學模擬教學,是利用各種現(xiàn)代技術(shù)和概念,再現(xiàn)臨床醫(yī)學工作場景,為學習者提供一個無風險的學習臨床知識和技能的條件與環(huán)境。體外循環(huán)模擬教學的最大特點就是在真實的臨床環(huán)境和臨床情景下進行臨床技能的訓練。

2.2 模擬教學的特點

2.2.1 仿真性 各種模擬器和真實的體外循環(huán)機,氧合器,變溫器具聯(lián)合使用,可以創(chuàng)造出模擬手術(shù)室中體外循環(huán)的等各種場境,手術(shù)臺上躺著模擬人而非患者,學員在模擬環(huán)境中學習處理各種體外循環(huán)狀況。

2.2.2 實時性 體外循環(huán)意外發(fā)病率較低,低年資醫(yī)生更是很難見到。一旦發(fā)生處理棘手,可以致命的。利用體外循環(huán)模擬系統(tǒng)可創(chuàng)造出多種真實的體外循環(huán)意外場景,如氧合不佳,更換氧合器。學員可進行進行反復訓練和學習,直至完全掌握。

2.2.3 糾錯性 體外循環(huán)模擬教學最大優(yōu)勢就是在使學員在學習過程中不怕出錯,不會因為操作不當而造成患者損傷。當出現(xiàn)錯誤時會被帶教教師及時糾正,有利于增強記憶。大大增強了學員的在日后體外循環(huán)的操作信心。

2.2.4 可控性 對于體外循環(huán)的異常表現(xiàn)的現(xiàn)場診斷、緊急治療這一過程,模擬系統(tǒng)可以根據(jù)需要進行減緩、停止或重新操作,完全在學員或者老師的掌握之中。學員在體外循環(huán)模擬訓練的過程中,可以隨時對某一現(xiàn)象提出疑問由老師解答,老師也可以針對學員的某一操作來進行指導和糾正。

2.2.5 合作性 體外循環(huán)的意外處理往往需要一個團隊共同努力來完成,如氧合器的更換,學員可以利用模擬教學的優(yōu)勢,在高級模擬系統(tǒng)上進行團隊協(xié)作完成,培養(yǎng)其團隊精神。

3 模擬教學有什么

3.1 體外循環(huán)模擬的硬件 包括一個整身人體模型、計算機交互模塊、監(jiān)視屏幕及電腦。整體模型人是醫(yī)療操作的載體；計算機交互模塊將模型與電腦相連；計算機可自動對學生的處理進行記錄。計算機交互式模擬系統(tǒng)既有針對單項體外循環(huán)操作的訓練(如系統(tǒng)進氣,停泵,等。),也有針對某一病例(如大動脈瘤手術(shù))所進行的一系列處理(如插管選擇,深低溫停循環(huán),等)。在自設(shè)病例考核系統(tǒng)計算機界面上,顯示模擬患者的生命體征等。指導教師通過在自設(shè)病例系統(tǒng)計算機界面上的菜單與受訓者進行交流。學員可以對模擬患者不同的生命體征和化驗結(jié)果進行判斷,并給予不同的處理。

3.2 體外循環(huán)模擬的軟件 按照學習計劃的要求,教師開設(shè)了相應的訓練項目和基礎(chǔ)技能操作。突出體外循環(huán)特色,提升學員中體外循環(huán)辯證思維水平和能力。運用多媒體技術(shù),從縱橫兩方面進行辯證教學設(shè)計。通過大量的病歷分析練習,使學員們積極地參與到模擬教學活動中,調(diào)動學習積極性與主觀能動性,既復習鞏固了所學知識,又訓練了體外循環(huán)操作能力,培養(yǎng)學生面對錯綜復雜的臨床癥狀,抓住主要矛盾,知常達變,提高獨立分析問題、解決問題的能力。

4 模擬教學要什么

有研究表明,閱讀時,記憶力的效能為10%,一件事情在聽到時記憶力能力20%,在看到時記憶力可達到30%,當聽到和看到結(jié)合在一起記憶力可達到50%。如果學習采用說寫的形式,記憶力可達到70%。而采用模擬和臨床學習,其記憶效果可達到90%。體外循環(huán)模擬教學的訓練從最基礎(chǔ)的臨床技能開始,反復多次、循序漸進地進行臨床技能的訓練。通過模擬教學可使學生由被動聽課轉(zhuǎn)為主動參與教學活動,培養(yǎng)學生的學習興趣和參與意識、競爭意識、團結(jié)協(xié)作精神和社會適應能力。模擬醫(yī)學教學在場地和設(shè)備上的優(yōu)勢促進了醫(yī)學教育進行多元化和豐富多彩的教學,增加啟發(fā)性、趣味性和知識性。

學生可以通過模擬系統(tǒng),在實踐操作過程中培養(yǎng)和訓練學生接觸患者并與相關(guān)人員(如麻醉醫(yī)生,外科醫(yī)生,護士等)交流的能力。在整體上培養(yǎng)學學員的綜合體外循環(huán)操作技能和臨床綜合思維能力。借助生理驅(qū)動模擬系統(tǒng)了解體外循環(huán)的生理和病理機制。體外循環(huán)模擬教學還可進行臨床操作綜合技能考核和/或檢驗繼續(xù)教育效果,擬定考核項目和考試模式,細化考試指標與評分標準,建立科學、公正的評價體系。體外循環(huán)模擬教學對于入職后臨床工作人員的培訓、考核、繼續(xù)教育也具有實際意義。

總之,體外循環(huán)模擬醫(yī)學教學對于以在校學生、畢業(yè)后教育學員以及體外循環(huán)繼續(xù)教育都可發(fā)揮重要作用。模擬教學可對新入職的體外循環(huán)從業(yè)人員進行的培訓與考核,利用模擬醫(yī)學教學的設(shè)施進行新技術(shù)的培訓和推廣。

目前,我國體外循環(huán)模擬教學尚處于起步階段,模擬教學還不夠完善,不能模擬全部的臨床過程,模擬訓練與臨床實際之間還有很大的距離。隨著醫(yī)學模擬技術(shù)發(fā)展和醫(yī)學模擬教育理念的廣泛傳播,以及現(xiàn)代醫(yī)學模擬中心乃至模擬醫(yī)院的大規(guī)模構(gòu)建,體外循環(huán)模擬教學也將在我國蓬勃的發(fā)展。

DOI:10.13498/j.cnki.chin.j.ecc.2016.01.01