姚　斌， 朱東波， 茅旭平

江蘇省張家港市中醫(yī)醫(yī)院普通外科，張家港　215600

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·短篇報道·

急性結(jié)腸穿孔15例診斷與治療

姚斌， 朱東波， 茅旭平

江蘇省張家港市中醫(yī)醫(yī)院普通外科，張家港215600

急性結(jié)腸穿孔；急腹癥；診斷；手術(shù)治療

急性結(jié)腸穿孔是一種常見急腹癥，病因復(fù)雜多樣，臨床表現(xiàn)差異較大。急性結(jié)腸穿孔患者一般病情較重，處理不及時或不當(dāng)，往往引起嚴(yán)重的感染性休克甚至死亡[1]。本研究通過回顧分析近年來我院收治的急性結(jié)腸穿孔患者的臨床資料，結(jié)合文獻(xiàn)，探討急性結(jié)腸穿孔的病因、好發(fā)部位、急診診斷和手術(shù)方式。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇江蘇省張家港市中醫(yī)醫(yī)院2009年1月—2013年12月收治的15例急性結(jié)腸穿孔患者。其中，男性7例，女性8例；年齡51～93歲，平均(69.1±11.1)歲；3例合并2型糖尿病，5例合并原發(fā)性高血壓；從就診到手術(shù)2～30 h，平均(14±8.1)h。

1.2臨床表現(xiàn)及診斷15例患者中，10例出現(xiàn)彌漫性腹膜炎體征，3例出現(xiàn)局限性腹膜炎體征，2例無明顯腹膜炎體征。全組患者均行腹盆腔CT檢查，13例發(fā)現(xiàn)腹腔游離氣體伴病變腸段管壁增厚；1例病變腸段周圍筋膜增厚，炎性滲出；1例表現(xiàn)為不全性腸梗阻。所有患者均經(jīng)手術(shù)探查證實為急性結(jié)腸穿孔。

1.3手術(shù)全組患者均行急診手術(shù)探查，根據(jù)結(jié)腸穿孔部位及具體情況(如腫瘤情況、腸管水腫情況、腹腔內(nèi)炎癥及污染情況，患者的一般情況等)選擇相應(yīng)的手術(shù)方式，如右半結(jié)腸腫瘤穿孔行穿孔修補(bǔ)或右半結(jié)腸切除術(shù)；左半結(jié)腸穿孔行穿孔修補(bǔ)或病變腸段切除+近段結(jié)腸造口術(shù)等。術(shù)后常規(guī)放置引流管或自制雙套沖洗引流管。對于造口的患者，根據(jù)患者恢復(fù)情況，術(shù)后3～10個月行二期造口回納術(shù)。

2　結(jié)　果

全組患者均行急診手術(shù)，術(shù)中證實結(jié)腸肝曲穿孔2例，降結(jié)腸穿孔1例，乙狀結(jié)腸穿孔12例。穿孔原因：腫瘤性穿孔6例，腸道異物致穿孔3例，非特異性潰瘍穿孔1例，自發(fā)性穿孔5例。3例腸道異物致穿孔的穿孔部位均為乙狀結(jié)腸，其中1例行乙狀結(jié)腸部分切除+吻合術(shù)，1例行乙狀結(jié)腸部分切除+遠(yuǎn)端關(guān)閉近端造口術(shù)，1例行穿孔修補(bǔ)+橫結(jié)腸造口術(shù)。1例乙狀結(jié)腸潰瘍穿孔行乙狀結(jié)腸部分切除+吻合術(shù)，術(shù)后病理組織學(xué)檢查結(jié)果證實為非特異性潰瘍。6例結(jié)腸腫瘤性穿孔病例中，2例位于結(jié)腸肝曲，均行根治性右半結(jié)腸切除術(shù)；4例位于乙狀結(jié)腸，其中3例行腫瘤切除+遠(yuǎn)端封閉近端造口術(shù)，1例因腫瘤廣泛浸潤伴腹腔內(nèi)播散無法切除而行穿孔修補(bǔ)+乙狀結(jié)腸造口術(shù)。5例自發(fā)性穿孔病例，4例為乙狀結(jié)腸穿孔，其中3例行穿孔修補(bǔ)+橫結(jié)腸造口術(shù)，1例行乙狀結(jié)腸部分切除+遠(yuǎn)端封閉近端造口術(shù)；另1例為降結(jié)腸自發(fā)性穿孔，行穿孔修補(bǔ)+橫結(jié)腸造口術(shù)。

11例造口患者中，7例分別于一期手術(shù)后3～10個月行二期造口回納術(shù)，1例因腫瘤無法切除而未行造口回納術(shù)，1例93歲患者因年老體弱而放棄二期手術(shù)，1例因經(jīng)濟(jì)原因放棄二期手術(shù)，1例于急診手術(shù)后因感染性休克無法糾正致多器官功能衰竭而死亡。

15例患者中，合并感染性休克4例，發(fā)生率為26.7%。1例術(shù)后因休克無法糾正，最終因多器官功能衰竭死亡，死亡率為6.7%；余14例經(jīng)治療后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，順利出院。15例患者住院12～63 d，平均(21.8±13.3)d。

3　討　論

急性結(jié)腸穿孔是普外科常見的急腹癥。非創(chuàng)傷性結(jié)腸穿孔常見的病因包括腫瘤、糞塊堵塞、異物、腸套疊、扭轉(zhuǎn)、嵌頓疝及自發(fā)性穿孔。急性結(jié)腸穿孔病情復(fù)雜，癥狀多樣，處理不當(dāng)可引起嚴(yán)重后果，甚至威脅患者生命。本組急性結(jié)腸穿孔以腫瘤性穿孔最為多見(6/15)，且以乙狀結(jié)腸為好發(fā)部位(4/6)，與文獻(xiàn)[2]相符。穿孔可由腫瘤侵蝕正常腸壁，腫瘤內(nèi)發(fā)生缺血、壞死，或并發(fā)感染引起；也可由腫瘤阻塞腸管引起閉襻性梗阻導(dǎo)致腸管內(nèi)壓增大，腸壁毛細(xì)血管血供障礙，再加上炎癥因子和毒素的作用，導(dǎo)致繼發(fā)性腸穿孔。乙狀結(jié)腸管腔相對較小且走行扭曲，因此是腫瘤穿孔的好發(fā)部位。自發(fā)性結(jié)腸穿孔是指在非器質(zhì)性病變，如癌癥、憩室、粘連等情況或外傷情況下突然發(fā)生的穿孔，多見于老年人，好發(fā)于乙狀結(jié)腸。由于老年人身體機(jī)能退化，機(jī)體反應(yīng)差，自發(fā)性腸穿孔早期缺乏典型的臨床表現(xiàn)，誤診率高，術(shù)后并發(fā)癥及病死率均高[3]。本組自發(fā)性結(jié)腸穿孔發(fā)生占第2位(5/15)。中國的老齡化趨勢越來越明顯，60歲以上的老人所占比例越來越高。對于疑有消化道穿孔或急性腹膜炎的老年患者，應(yīng)警惕本病發(fā)生的可能，以免延誤診斷。

急性結(jié)腸穿孔患者往往伴有明顯的腹痛、局限性或彌漫性腹膜炎體征，影像學(xué)檢查大多可發(fā)現(xiàn)腹腔游離氣體，因此穿孔往往不難診斷，但穿孔部位較難確定，易誤診為上消化道穿孔。本組多數(shù)患者出現(xiàn)局限性或彌漫性腹膜炎體征(13/15)。全部患者接受腹盆腔CT檢查，其中發(fā)現(xiàn)腹腔游離氣體，病變腸段管壁增厚，病變腸段周圍筋膜增厚、炎性滲出積液等14例。將腹盆腔CT表現(xiàn)結(jié)合患者臨床癥狀、體征有助于外科醫(yī)師判斷手術(shù)指征和確定手術(shù)部位。CT可以提供詳細(xì)的解剖學(xué)信息，尤其適用于腹部檢查[4]。消化道穿孔的CT直接征象為消化道壁增厚、連續(xù)性中斷和內(nèi)容物外溢，病變周圍脂肪間隙有炎性滲出及積液。CT檢查不需要患者保持立位，而且可以提供氣腹窗，與X線立臥平片相比，能很好地顯示腹腔游離氣體及液體，可早期診斷消化道穿孔[5]。

由于結(jié)腸內(nèi)容物呈半固態(tài)或固態(tài)、流動性小、化學(xué)性刺激不重，急性穿孔初期癥狀不典型；后期因糞性腹膜炎，細(xì)菌大量繁殖，可引起嚴(yán)重的感染性休克及中毒癥狀，并發(fā)癥多、病死率高。對于急性穿孔，早期手術(shù)極為重要，術(shù)中全面探查及徹底清洗腹腔，正確處理病變部位腸管、放置腹腔引流管是手術(shù)成功的關(guān)鍵。術(shù)式應(yīng)由病變部位及術(shù)中情況決定，右半結(jié)腸穿孔可根據(jù)實際情況行穿孔修補(bǔ)或右半結(jié)腸切除術(shù)，術(shù)后有效引流；左半結(jié)腸穿孔一般行行穿孔修補(bǔ)或病變腸段切除術(shù)+近端結(jié)腸造口術(shù)或雙腔造口術(shù)，待患者恢復(fù)后，于術(shù)后3～6個月行造口回納術(shù)。術(shù)后積極抗休克、抗感染、補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡、維護(hù)重要臟器功能及營養(yǎng)支持治療，同時要保持腹腔引流管通暢[6]。

綜上所述，急性結(jié)腸穿孔病情復(fù)雜、癥狀多樣，處理不當(dāng)易引起嚴(yán)重后果。腹盆腔CT檢查有助于提高本病的診斷率，同時有助于外科醫(yī)師判斷手術(shù)指征和確定手術(shù)部位。該病應(yīng)盡量早期診斷、早期手術(shù)。合理的手術(shù)方式及引流、術(shù)后積極治療能提高臨床療效，降低死亡率。

[1]陳智,薛超榮,林炳鏘,等.急性結(jié)腸穿孔22例臨床分析[J].中國普通外科雜志,2011,20(4):394-397.

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[3]周厚吾,楊豐帥,楊運泉,等.老年人自發(fā)性乙狀結(jié)腸穿孔:附21例報告[J].中國普通外科雜志,2013,22(4):485-488.

[4]Lu N,Feng XY,Hao SJ,et al.64-slice CT Perfusion imaging of pancreatic adenocarcinoma and mass-forming chronic pancreatitis[J].Acad Radiol,2011,18(1):81-88.

[5]胡昌盛,陸娜,馮曉源,等.CT在消化道穿孔早期診斷中的價值[J].中國臨床醫(yī)學(xué),2013,20(4):554-556.

[6]Nam JK,Kim BS,Kim KS,et al.Clinical analysis of stercoral perforation of the colon[J].Korean J Gastroenterol,2010,55(1):46-51.

[本文編輯]姬靜芳

Diagnosis and treatment of acute colon perforation: a report of 15 cases

YAO Bin, ZHU Dong-bo, MAO Xu-ping

Department of General Surgery, Zhangjiagang Hospital of Traditional Chinese Medicine, Zhangjiagang 215600, Jiangsu,China

acute colon perforation; acute abdominal disease; diagnosis; surgical treatment

2015-12-19[接受日期]2016-06-01

姚斌, 副主任醫(yī)師. E-mail: 13812995118@163.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2016.20150230

R 656.9

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