謝　瑩， 吳志勤， 辛海光， 徐文勝， 金瑞日

第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院感染科，上海　200003

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·短篇論著·

布魯菌病的臨床診治分析

謝瑩， 吳志勤*， 辛海光， 徐文勝， 金瑞日

第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院感染科，上海200003

目的： 探討布魯菌病的臨床特點、治療和轉(zhuǎn)歸，以提高臨床對布魯菌病認識。方法： 回顧性分析第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院2010—2015年收治的8例布魯菌病患者的臨床資料，總結(jié)臨床診治經(jīng)驗。結(jié)果： 5例患者有明確的流行病學史，3例患者流行病學史不明。8例患者臨床表現(xiàn)均有發(fā)熱、乏力、多汗，其中5例除上述癥狀外分別伴有關(guān)節(jié)炎、睪丸炎、淋巴結(jié)腫大和游走性肌肉疼痛。8例患者中性粒細胞比例正常或偏低，血沉均升高，其中3例患者部分肝功能指標升高。8例患者經(jīng)內(nèi)科積極治療后治愈，1例患者出院后繼續(xù)飼養(yǎng)山羊后再發(fā)。結(jié)論： 布魯菌病臨床表現(xiàn)多樣，非疫區(qū)患者出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、多汗或關(guān)節(jié)肌肉疼痛等癥狀需警惕該病可能，并盡早給予規(guī)范的抗菌治療。

布魯菌病；臨床特征；回顧性分析

布魯菌病是由布魯菌感染引起的人畜共患急慢性傳染病，屬自然疫源性疾病。20世紀60年代在我國西北省份的牧區(qū)、半牧區(qū)該病的發(fā)病率較高，后逐步得到控制[1-3]。近年來，流行病學調(diào)查顯示，其發(fā)病率有抬頭趨勢，且在既往較少發(fā)病的長三角地區(qū)，其發(fā)病率也逐年增高。布魯菌病臨床表現(xiàn)多樣，容易漏診及誤診。因此，本研究對我院2010—2015年收治的8例布魯菌病患者進行回顧性分析，總結(jié)臨床診治經(jīng)驗，以提高臨床醫(yī)師對該病的認識。

1　資料與方法

1.1一般資料收集第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院2010年3月—2015年9月診治的布魯菌病8例。采用回顧性研究方法分析布魯菌病臨床特點，包括一般資料、流行病學特點、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、治療及轉(zhuǎn)歸等。

1.2診斷標準及分型我國疾病預(yù)防控制中心制定的布魯菌病的診斷標準為：(1)明確的流行病學接觸史；(2)有相關(guān)臨床癥狀和體征，排除其他疑似疾病及布魯菌培養(yǎng)陰性者；(3)病原體分離、血清凝集實驗、補體結(jié)合實驗、抗人球蛋白實驗陽性。凡符合(1)項和(2)項特點，同時(3)項中任一項陽性即可確定為布魯菌病[1]。符合(1)項和(3)項，但無臨床表現(xiàn)為隱性感染者。本組8例均符合布魯菌病診斷標準。

2　結(jié)　果

2.1一般資料8例患者中，男性6例、女性2例；年齡32～75歲，平均年齡(48±13.6)歲。其中，上海2例、江蘇3例、浙江1例、安徽1例、貴州1例。職業(yè)分布為：農(nóng)民4例，檢驗科工作人員2例，家務(wù)1例，工人1例。8例患者均無生吃牛、羊肉病史，其中1例有飼養(yǎng)羊史，2例患者居所周圍有羊群飼養(yǎng)，1例有生羊肉接觸史，2例有布魯菌標本接觸史。8例患者中，3例有手術(shù)史，2例有腫瘤史，1例有化療史。

2.2臨床表現(xiàn)8例患者確診最長時間為3個月，最短為14 d，平均確診時間為(46.5±24.7) d。所有患者有發(fā)熱、乏力、出汗，體溫高峰波動在38.4～39.5℃，6例為不規(guī)則熱，2例呈現(xiàn)典型的波狀熱。3例患者有骨關(guān)節(jié)受累表現(xiàn)，分別累及腰椎和膝關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為腰骶部壓痛，膝關(guān)節(jié)腫脹、壓痛；1例合并雙側(cè)睪丸炎，1例表現(xiàn)為游走性肌肉疼痛。1例可見頸部淋巴結(jié)明顯腫大。

2.3實驗室檢查8例患者血沉均升高，中性粒細胞絕對值正常或偏低，病原菌培養(yǎng)出馬耳他布魯菌(其中2例分別為關(guān)節(jié)液、骨髓培養(yǎng))，血清凝集試驗效價均升高。其中出現(xiàn)肝功能異常3例(分別為ALT、AST、γ-GT升高)，CRP升高4例，合并骨關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)MRI示滑膜周圍炎，腰椎受累者2例(腰椎MRI示L4周圍損害明顯，以多發(fā)骨破壞灶為主，且均可見椎旁軟組織影存在)。

2.4治療與轉(zhuǎn)歸7例患者使用多西環(huán)素(100 mg，2次/d)聯(lián)合利福平(600～900 mg/d)治療6周；1例膝關(guān)節(jié)炎患者于手術(shù)切開引流后，予以多西環(huán)素(100 mg，2次/d)、甲氧芐啶-磺胺甲口惡唑(0.96 g，2次/d)抗感染6周。8例患者全部臨床治愈，其中1例患者治愈后繼續(xù)從事畜牧業(yè)，3年后再次診斷為布魯菌病，予以多西環(huán)素(100 mg，2次/d)聯(lián)合利福平(600～900 mg/d)治療6周后治愈。

2.5藥物不良反應(yīng)住院期間，2例患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道不適反應(yīng)；3例肝功能異常，在抗感染基礎(chǔ)上聯(lián)合保肝治療后，肝功能均恢復(fù)正常。8例患者均未出現(xiàn)過敏、急性腎功能損害、貧血、血小板減少及凝血功能障礙等不良反應(yīng)。

3　討　論

近年來，布魯菌病流行病學研究[2-3]顯示，其流行具有從疫區(qū)向半農(nóng)牧區(qū)、農(nóng)區(qū)及城市蔓延的趨勢，流行的形式以多發(fā)分散的點狀流行代替了大規(guī)模爆發(fā)流行，非農(nóng)牧職業(yè)人群具有發(fā)病增多的趨勢。本研究中大多數(shù)患者為外地患者，且均為散發(fā)，否認來自傳統(tǒng)布魯菌病高發(fā)的牧區(qū)、半牧區(qū)，部分患者流行病學接觸史不明確，這與上述布魯菌病流行病學演變的特點相一致。結(jié)合相關(guān)文獻研究及本地區(qū)特點分析原因，有以下幾點。(1)流動人口因素：交通的便利使人群流動性增加，來自全國各地的人群集中于上海，造成上海地區(qū)地方病種類較多，且多以散發(fā)為主；(2)飲食因素：隨著經(jīng)濟的發(fā)展，人們攝入乳制品、牛羊肉日益增多，而動物檢疫的遺漏及未予以正確烹飪易導(dǎo)致人群感染病原菌[4]；(3)其他原因：飼養(yǎng)寵物的增多、血制品檢驗的不嚴格、旅行接觸牛羊機會增多等亦可以導(dǎo)致人群感染[5]。

布魯菌進入人體后，在巨噬細胞內(nèi)生長繁殖，之后進入血液循環(huán)形成菌血癥、毒血癥，同時侵犯肝、脾、骨髓、淋巴結(jié)等單核巨噬細胞并形成新的感染灶，導(dǎo)致細菌反復(fù)進入血液，同時又可以誘發(fā)自身免疫反應(yīng)，造成全身多系統(tǒng)損害。依據(jù)國內(nèi)外布魯菌病患者臨床表現(xiàn)的調(diào)查[6-7]，本研究發(fā)現(xiàn)急性及亞急性感染的患者絕大多數(shù)存在明顯的出汗、高熱及乏力，其中出汗是主要癥狀，常于深夜和清晨出現(xiàn)大汗淋漓，熱型以波狀熱最為典型；而慢性感染、亞臨床感染及局限性感染患者臨床表現(xiàn)可與急性、亞急性感染患者類似，亦可不典型。對人類而言,馬耳他布氏菌是布魯菌中感染性最強、同時致病性也最強的一種。本研究中8例布魯菌病患者均為急性期及亞急性期感染，病原體均為馬耳他布魯菌，均有出汗、發(fā)熱、乏力等癥狀，熱型以不規(guī)則熱和波狀熱為主，與上述研究結(jié)果相符。

布魯菌病相關(guān)并發(fā)癥主要有以下幾類。(1)關(guān)節(jié)炎：好發(fā)于骶髂、髖、膝、肩等大關(guān)節(jié)，急性期可呈游走性，部分患者有關(guān)節(jié)紅腫，偶有化膿。本研究中，3例出現(xiàn)關(guān)節(jié)并發(fā)癥，其中2例為骶髂關(guān)節(jié)、1例為膝關(guān)節(jié)，均有明顯的關(guān)節(jié)痛，影像學可見關(guān)節(jié)周圍炎、滑囊周圍炎。(2)脊柱受累：臨床上需與脊柱結(jié)核鑒別，本研究中有2例患者累及腰椎，影像學顯示L4周圍損害明顯，以多發(fā)骨破壞灶為主，且均可見椎旁軟組織影，提示布魯菌亦可存在于椎旁膿腫，與既往報道[8]相符。(3)肝功能損害：布魯菌病患者肝臟病理顯示，該病累及肝臟時主要表現(xiàn)為肝脾腫大或肝功能損傷，這與肝臟血供豐富及單核巨噬細胞較多有關(guān)，主要病理表現(xiàn)為肉芽腫形成，而較少表現(xiàn)為肝臟纖維化、肝硬化[9]。本研究中有3例患者出現(xiàn)肝功能異常，主要表現(xiàn)為ALT、AST、γ-GT異常，均無肝硬化表現(xiàn)。(4)睪丸炎：本研究中有1例睪丸炎患者，伴有明顯壓痛，其臨床表現(xiàn)已被廣泛報道在此不再贅述。(5)心內(nèi)膜炎：盡管本研究中無患者并發(fā)心內(nèi)膜炎，臨床上仍需熟悉且重視。心內(nèi)膜炎好發(fā)于有心臟基礎(chǔ)疾病的患者，常累及主動脈瓣，超聲可見瓣膜上贅生物形成，常伴有心肌炎，臨床表現(xiàn)為嚴重的心力衰竭，而心力衰竭為該病的主要死亡原因。此外，神經(jīng)[10-11]及泌尿系統(tǒng)[12]并發(fā)癥的報道逐年增加，臨床醫(yī)師需密切關(guān)注。

由于布魯菌在單核巨噬細胞內(nèi)生長、繁殖，并導(dǎo)致局部形成原發(fā)灶，其治療較一般細菌更為困難、療程更長，預(yù)后與早期診斷、治療及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生密切相關(guān)。有學者提出治療時間窗概念[13]，即發(fā)病3個月內(nèi)往往治愈率較高，而3個月后易出現(xiàn)后遺癥及復(fù)發(fā)。目前世界衛(wèi)生組織及我國布魯菌病診療指南根據(jù)不同人群及有無并發(fā)癥推薦的治療方案如下：成年患者急性及亞急性感染無明顯并發(fā)癥治療首選方案為利福平(600～900 mg/d)聯(lián)合多西環(huán)素(200 mg/d)治療6周；慢性感染者方案同上，可治療2～3個療程。合并睪丸炎者可短期加用激素治療，合并腦膜炎、血管炎、脊柱炎可在上述方案基礎(chǔ)上聯(lián)用第3代頭孢菌素。合并心內(nèi)膜炎、椎旁膿腫患者是否需要手術(shù)治療成為近年來研究熱點，部分學者認為，病情較為嚴重的心內(nèi)膜炎及椎旁膿腫患者予以外科手術(shù)治療，可取得不錯的療效[14-16]，但仍未明確提出準確的手術(shù)指征及手術(shù)時機，同時對于保守治療和外科治療的療效對比目前仍缺乏有力的循證醫(yī)學證據(jù)。本研究對7例患者予以多西環(huán)素聯(lián)合利福平治療，1例予以多西環(huán)素聯(lián)合復(fù)方磺胺甲口惡唑治療，均臨床治愈后出院；2例累及骨骼關(guān)節(jié)的患者出現(xiàn)相應(yīng)肢體活動受限，無其他明顯后遺癥，提示早期、規(guī)范的治療對于改善布魯菌病患者預(yù)后有非常重要的作用。

綜上所述，布魯菌病在上海及周邊地區(qū)的發(fā)病率逐年升高，由于其臨床特點缺乏特異性、流行病學特點不明確，易誤診和漏診，致使相當部分患者未能在早期得到有效治療，預(yù)后較差且伴有后遺癥。通過加強對布魯菌病知識的教育宣傳、采用簡便易行的檢測方法、足療程合理的抗感染、積極的支持對癥治療能顯著改善布魯菌病患者的預(yù)后，最大限度減少后遺癥的發(fā)生。

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[本文編輯]葉婷， 賈澤軍

Clinical diagnosis and treatment of brucellosis disease

XIE Ying, WU Zhi-qin*, XIN Hai-guang, XU Wen-sheng, JIN Rui-ri

Department of Infectious Diseases, Changzheng Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200003, China

Objective： To analyze and review the epidemiology, clinical features, treatment and prognosis of brucellosis, in order to raise awareness of brucellosis in clinic.Methods： Eight clinical cases of brucellosis in Changzheng Hospital from 2010-2015 were analyzed retrospectively, and the clinical treatment experiences were concluded. Results： Five patients had history of epidemic exposure, the epidemic exposure history of 3 cases were unknown. All patients had fever, fatigue and hyperhidrosis, which 5 cases were accompanied by arthritis, orchitis, lymphadenectasis, or migratory myalgia. The percentages of neutrophils in 8 cases were normal or relatively low, and the erythrocyte sedimentation rate (ESR) was elevated in all patients, in addition, some indexes of liver function were elevated in 3 cases. All patients were cured by anti-infective therapy, one patient who re-contacted with goat was recrudescence.Conclusions： Brucellosis shows various clinical manifestations. Patients in non-epidemic areas who have long-term fever, fatigue, sweating or joint and muscle pain should be guarded against brucellosis, and provide patients with early diagnosis and anti-infective therapy.

brucellosis; clinical features; retrospective studies

2016-05-30[接受日期]2016-07-28

謝瑩，碩士. E-mail: xy870606@126.com

Corresponding author). Tel: 021-66540109, E-mail: wzqlzw@126.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2016.20160643

R 378.5

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