莊亞琴， 高習文， 顏志軍， 李　艷， 薛　珉

上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院呼吸內科，上?！?01199

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·短篇論著·

內科胸腔鏡在結核性胸膜炎臨床診斷中的應用

莊亞琴， 高習文*， 顏志軍， 李艷， 薛珉

上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院呼吸內科，上海201199

目的： 評價內科胸腔鏡在結核性胸膜炎中的診斷價值。方法： 回顧性分析我院2012年2月—2016年3月應用內科胸腔鏡檢查并確診的胸腔積液患者臨床資料，比較內科胸腔鏡與常規(guī)胸水檢查的陽性率。結果： 136例不明原因胸腔積液患者接受該項檢查，最終46例患者胸膜活檢病理診斷為結核性胸膜炎。其主要鏡下表現(xiàn)為胸膜上分布大小不等的結節(jié)(28.3%)；胸膜肥厚、纖維粘連或形成包裹腔(56.5%)；胸膜充血水腫、胸膜表面粟粒樣結節(jié)(10.9%)。46例結核性胸膜炎患者胸水腺苷脫氨酶(ADA)分布情況：<40 U/L(19.6%)、40～45 U/L(4.3%)、45～60 U/L(39.1%)、≥60 U/L(37.0%)。ADA≥45 U/L胸腔積液患者45例，病理分類為：35例結核，1例腺癌，3例急性炎癥，6例慢性炎癥。內科胸腔鏡檢查無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。結論： 內科胸腔鏡操作簡單、安全，可提高結核性胸膜炎的診斷準確性，減少漏診及誤診。

結核性胸膜炎；內科胸腔鏡；診斷

診斷結核性胸膜炎的金標準包括胸水中檢測出結核分枝桿菌、胸膜活檢標本(鏡檢和/或培養(yǎng))找到結核分枝桿菌或組織學表現(xiàn)為胸膜干酪樣結節(jié)合并抗酸桿菌[1]。胸水中結核分枝桿菌檢出率較低，臨床上確診結核性胸膜炎有賴于胸膜活檢。胸膜組織可通過閉式胸膜活檢、胸腔鏡或開胸手術活檢。在結核高發(fā)地區(qū)，通常根據(jù)淋巴細胞為主的滲出性胸腔積液，結合腺苷脫氨酶(adenosine deaminase,ADA)水平升高來診斷結核性胸膜炎，但仍存在假陰性及假陽性問題。閉式胸膜活檢一定程度上提高了結核性胸膜炎的診斷準確性，但存在活檢標本數(shù)量少且不能準確獲取病變胸膜組織的缺點。

胸腔鏡檢查是不明原因胸腔積液的重要診斷手段[2]。既往胸腔鏡是由胸外科醫(yī)生操作，需全身麻醉，手術創(chuàng)傷相對大，費用較高。內科胸腔鏡(由可彎曲的前端與硬質的操作桿組成)的出現(xiàn)，可由呼吸內科醫(yī)師操作，且費用較低。其陽性率隨著活檢標本數(shù)量的增多而增加，最高可達100%[3]。內科胸腔鏡可直視下觀察胸膜病變，引導操作者至最合適的活檢部位。因此，本研究回顧分析2012年2月至2016年3月我院應用半硬質內科胸腔鏡診治的胸腔積液患者臨床資料，探討內科胸腔鏡在結核性胸膜炎診斷及鑒別診斷中的應用價值。

1　資料與方法

1.1一般資料2012年2月—2016年3月間因胸腔積液就診住院、且常規(guī)胸膜腔穿刺/置管引流或支氣管鏡/經皮肺穿刺仍不能確診者。排除標準：嚴重心肺功能不全、肝腎功能異常、未控制的嚴重高血壓或糖尿病及凝血功能異常者。

所有臨床診斷信息均檢索自病歷記錄，主要包括：人口學信息、臨床檢查信息、包括ADA在內的血液生化，所有病例均有明確隨訪結果。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2檢查設備及方法設備為Olympus生產的LTF-240型電子胸腔鏡?；颊呷〗扰P位，取患者腋中線或腋后線第6～8肋間為穿刺點，當影像學提示病灶部位特殊時，根據(jù)病灶部位選擇最佳穿刺點。常規(guī)消毒鋪巾，沿肋骨上緣用2%利多卡因5～20 mL逐層浸潤麻醉至胸膜，切開皮膚1.0～1.5 cm，用止血鉗鈍性分離皮下組織至胸膜，將戳卡置入胸腔，拔出內芯，插入胸腔鏡并緩慢間斷抽凈胸液，當纖維分隔明顯時，以活檢鉗鉗夾纖維條索帶及胸膜纖維板，按順序全面觀察臟層、壁層、膈胸膜，對可疑病變進行活檢。操作完畢后胸腔置管接水封瓶引流胸腔積液和氣體。術后數(shù)日視情況予以拔管。術中監(jiān)測血壓、血氧飽和度、呼吸、心率，并嚴密觀察患者神志情況。

1.3統(tǒng)計學處理采用SPSS 13.0軟件進行分析，計數(shù)資料以百分率表示，診斷能力評價以敏感性和特異性表示，檢驗水準(α)為0.05。

2　結　果

2.1入選患者情況2012年2月—2016年3月，排除資料不完整者，共136例不明原因胸腔積液患者接受內科胸腔鏡檢查術并行胸膜活檢。其中46例(33.8%)經胸腔鏡檢查，胸膜組織活檢病理提示為肉芽腫和(或)干酪樣壞死，伴多核巨細胞或類上皮細胞，診斷為結核性胸膜炎，與臨床診斷符合率為100%。

2.2結核性胸膜炎患者的基本特征結果表明：46例患者平均年齡為(41.30±17.37)歲，入院時病程(17.52±12.35) d。其中，女性17例，男性29例。結核性胸膜炎患者的主要癥狀包括咳嗽(50.0%)、胸悶氣短(41.3%)、發(fā)熱(39.1 %)、胸痛(26.1 %)、咳痰(4.3 %)、乏力(2.2%)、盜汗(2.2%)。18例(39.1%)為左側胸腔積液，26例(56.5%)為右側胸腔積液，2例(4.3%)為雙側胸腔積液。44例(95.7%)為黃色或草綠色胸水，2例(4.3%)為血性胸水。胸水細胞分類中多為淋巴細胞為主(97.8%)，僅1例(2.2%)為中性粒細胞為主。

2.3結核性胸膜炎患者的胸腔鏡下表現(xiàn)胸膜上分布大小不等的結節(jié)(13,28.3%)；胸膜肥厚、纖維粘連或形成包裹腔(26,56.5%)；胸膜充血水腫，胸膜表面粟粒樣結節(jié)(5,10.9%)；胸膜腔多發(fā)豆腐渣樣壞死(1,2.2%)；胸膜粘連，壁層胸膜白苔附著伴結節(jié)樣突起(1,2.2%)。

2.4胸水ADA表達水平46例結核性胸膜炎患者胸水ADA分布情況：<40 U/L(19.6%)、≥40但<45 U/L(4.3%)、≥45但<60 U/L(39.1%)、≥60 U/L(37.0%)。以ADA≥45 U/L為界，在進行胸腔鏡檢查的136例患者中，出現(xiàn)胸水ADA≥45 U/L的患者共有45例，其中35例提示結核，1例病理提示腺癌，3例提示急性炎癥，6例提示慢性炎癥。9例提示急慢性炎癥患者經胸水引流及抗感染(未抗結核)等治療，胸水吸收，隨訪3～6個月以上未見胸水復發(fā)。

2.5胸腔鏡的并發(fā)癥及處理1例術中出現(xiàn)輕度胸膜反應，3例術后出現(xiàn)皮下氣腫，無明顯出血、空氣栓塞、切口感染及檢查相關性死亡等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

3　討　論

內科胸腔鏡的出現(xiàn)，使得胸腔鏡操作簡單、可以多部位活檢，診斷陽性率高、安全性好，創(chuàng)傷小、術后疼痛發(fā)生率低[4]，且費用較低，在胸腔積液的病因診斷中價值極大。結核性胸膜炎是首位或第2位常見的肺外結核，也是胸腔積液主要原因之一[5]。其診斷金標準是胸水、胸膜活檢標本中鏡檢和(或)培養(yǎng)到結核分枝桿菌、或組織病理表現(xiàn)為胸膜干酪樣結節(jié)并抗酸桿菌檢查陽性。胸水中結核分枝桿菌檢出率較低，臨床上確診結核性胸膜炎主要依靠胸膜活檢。本研究中46例(33.8%)患者病理提示肉芽腫和(或)干酪樣壞死，伴多核巨細胞或類上皮細胞，考慮結核性胸膜炎。其胸腔鏡下主要表現(xiàn)胸膜廣泛粘連、壁層胸膜結節(jié)(廣泛粟粒樣結節(jié)或散在胸膜結節(jié))、胸膜充血水腫，與既往報道[6]基本一致。

結核高發(fā)地區(qū)結核性胸膜炎的診斷常根據(jù)淋巴細胞為主的滲出液及高ADA水平。ADA的界限值寬泛，常用閾值為40～60 U/L，我國多以45 U/L為界。ADA的診斷價值不僅取決于敏感性和特異性，而且與當?shù)氐慕Y核流行程度相關。在結核高發(fā)地區(qū)臨床懷疑結核性胸膜炎患者，升高的ADA水平可作為結核初始治療的依據(jù)。相反，在結核低流行的國家，盡管胸水ADA陽性預測值下降，陰性預測值依然保持很高。在疾病的開始階段胸水中ADA水平可能低，導致假陰性。然而，如果幾天后再重復胸腔穿刺ADA水平總會增高。在老年和(或)目前吸煙的結核性胸膜炎患者中，胸水ADA水平可能會低。相反地，在有些患者中ADA水平增高可能會導致假陽性結果。這些患者包括：類風濕性胸腔積液、其他細菌引起的膿胸、間皮瘤、肺癌、肺炎旁積液以及血液系統(tǒng)惡性疾病。可通過檢測不同的ADA同工酶來提高ADA的診斷準確性。ADA-2 在結核性胸膜炎中升高，而ADA-1在其他細菌引起的膿胸中升高，區(qū)別這兩種主要的同工酶可提高ADA診斷結核的特異性[7-9]。但目前臨床上并未常規(guī)開展同工酶的檢測。

本研究中部分經病理明確診斷為結核性胸膜炎患者其胸水ADA不高：以45 U/L為界，有11例(23.9%)患者ADA不增高；以40 U/L為界，9例(19.6%)患者ADA不增高。這提示著臨床ADA水平不高者仍不能排除結核可能。而本研究中136例接受胸腔鏡檢查患者中，出現(xiàn)胸水ADA≥45 U/L的患者共有45例，其中10例(22.2%)患者雖出現(xiàn)胸水ADA增高，但并非結核性胸膜炎。內科胸腔鏡檢查可提高結核性胸膜炎的診斷準確率，減少漏診及誤診，尤其對于某些急慢性胸膜炎患者，避免了診斷性抗結核治療。

此外，結核性胸腔積液胸膜粘連發(fā)生較迅速，分隔明顯而導致胸水引流不暢，胸腔鏡下行鉗夾粘連帶以及分離纖維板可促進胸水引流、減少胸膜肥厚鈣化、胸膜塌陷的后遺癥，有利于肺功能的恢復。

綜上所述，半硬質內科胸腔鏡操作簡單、安全，可提高結核性胸膜炎的診斷準確性，減少漏診及誤診，減少不必要的診斷性抗結核治療，且可對粘連明顯者進行減粘連術，減少遠期并發(fā)癥。

[1]Light RW. Update on tuberculous pleural effusion[J].Respirology,2010,15(3):451-458.

[2]Blanc FX, Atassi K, Bignon J, et al.Diagnostic value of medical thoracoscopy in pleural disease: a 6-year retrospective study[J].Chest,2002,121(5):1677-1683.

[3]Koegelenberg CF, Bolliger CT, Theron J, et al. Direct comparison of the diagnostic yield of ultrasound-assisted Abrams and Tru-Cut needle biopsies for pleural tuberculosis[J].Thorax, 2010, 65(10):857-862.

[4]Saguil A,Wyrick K,Hallgren J.Diagnostic approach to pleural effusion[J].Am Fam Physician, 2014,90(2):99-104.

[5]Jeon D.Tuberculous pleurisy:an update[J].Tuberc Respir Dis (Seoul), 2014, 76(4):153-159.

[6]謝強,魏淑芳,陳群,等.可彎曲電子內科胸腔鏡在結核性胸膜炎診斷中的應用[J].中國防癆雜志,2010,32(4):221-223.

[7]Seibert AF, Haynes JJr, Middleton R, et al. Tuberculous pleural effusion. Twenty-year experience[J].Chest,1991,99(4):883-886.

[8]Sharma SK, Mitra DK, Balamurugan A, et al. Cytokine polarization in miliary and pleural tuberculosis[J].J Clin Immunol,2002,22(6):345-352.

[9]Vorster MJ, Allwood BW, Diacon AH, et al. Tuberculous pleural effusions: advances and controversies[J].J Thorac Dis,2015,7(6):981-991.

[本文編輯]葉婷， 賈澤軍

Application of medical thoracoscopy in clinical diagnosis of tuberculous pleuritis

ZHUANG Ya-qin, GAO Xi-wen*, YAN Zhi-jun, LI Yan, XUE Min

Department of Pulmonary Medicine, Shanghai Minhang District Central Hospital, Shanghai 201199, China

Objective： To evaluate the clinical diagnostic value of medical thoracoscopy in tuberculous pleuritis. Methods： The clinical data of patients with pleural effusion who received medical thoracoscopy from February 2012 to March 2016 was analyzed retrospectively. Results： Totally 136 patients with pleural effusions of unknown etiologies underwent medical thoracoscopy，there were 46 cases confirmed to have tuberculous pleurisy. The appearances of tuberculous pleurisy under thoracoscopy were mainly different size of nodules on pleura (28.3%), pleural thickening or fibrous adhesion (56.5%), hyperemia and edema of pleural or military nodules on the surface of pleura (10.9%). ADA values of 46 tuberculous pleurisy patients were as follows: <40 U/L(19.6%), 40-45 U/L(4.3%), 45-60 U/L(39.1%), ≥60 U/L(37.0%). There were 45 cases had ADA more than 45 U/L, the pathological diagnosis was as follows: 35 cases of tuberculosis, 1 case of adenocarcinoma, 3 cases of acute inflammation and 6 cases of chronic inflammatory. No serious complications were observed. Conclusions： Medical thoracoscopy is easy to operative and a relatively safe procedure, and it can improve the accuracy in the diagnosis of tuberculous pleuritis and also reduce clinical misdiagnosis and missed diagnosis.

tuberculous pleural effusion; semi-rigid medical thoracoscopy; diagnosis

2016-05-17[接受日期]2016-08-02

莊亞琴，主治醫(yī)師. E-mail: yqzhuang@163.com

Corresponding author). Tel: 021-64923400, E-mail: xiwengao@sina.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2016.20160586

R 561

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