趙志勛　周海濤　關(guān)旭　楊明?！⊥蹂a山

?名家手術(shù)?

腹部無(wú)輔助切口經(jīng)肛門拖出標(biāo)本的腹腔鏡下左半結(jié)腸癌根治術(shù)（附視頻）

趙志勛周海濤關(guān)旭楊明睿王錫山

腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)已經(jīng)被廣泛接受，近期我科室在此基礎(chǔ)上開展一系列的經(jīng)自然腔道取標(biāo)本的結(jié)直腸腫瘤根治術(shù)，其中腹部無(wú)輔助切口經(jīng)肛門拖出標(biāo)本的腹腔鏡下左半結(jié)腸癌根治術(shù)已經(jīng)在術(shù)后疼痛，術(shù)后首次排氣時(shí)間以及住院時(shí)長(zhǎng)等諸多近期療效方面獲得了良好的效果。本文就此術(shù)式進(jìn)行論述。

結(jié)直腸腫瘤； 腹腔鏡； 經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和腫瘤功能外科理念的完善，腹腔鏡已經(jīng)作為一種常規(guī)的手術(shù)方式用于結(jié)腸癌的外科治療，并且因其具有良好的預(yù)后效果和顯著的優(yōu)勢(shì)，得到了廣泛的認(rèn)可和全面的推廣［1］。與此同時(shí)，在外科醫(yī)生不斷地探索中，腹部外科的手術(shù)入路也正向微創(chuàng)化方向發(fā)展，一系列全新的手術(shù)方式應(yīng)運(yùn)而生［2］。我科于近期完成了一例腹部無(wú)輔助切口經(jīng)肛門拖出標(biāo)本的腹腔鏡下左半結(jié)腸癌根治術(shù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、臨床資料

患者男性，29歲，主因“體檢發(fā)現(xiàn)降結(jié)腸占位10日余”入院?；颊卟轶w腹部未見異常。入院后完善相關(guān)檢查，纖維結(jié)腸鏡檢查：距肛門35～40 cm處見潰瘍性病變，表面污穢，周圍黏膜呈不規(guī)則隆起，大小約3 cm×3 cm，病理提示為（結(jié)腸）中分化腺癌。CT提示降結(jié)腸癌，T3期可能性大，其余檢查未見異常。

二、手術(shù)方法

患者全麻后，取截石位，臍下2～3 cm放置直徑12 mm套管，充氣后置入腹腔鏡作為觀察孔，右下腹置入一12 mm套管作為主操作孔，左、右臍旁腹直肌外緣行5 mm戳孔安置器械，左下腹加行一個(gè)5 mm戳孔作為輔助操作孔。探查腹腔臟器并確定腫瘤位置，術(shù)者用超聲刀在腸系膜下動(dòng)脈根部打開后腹膜，進(jìn)入Toldts筋膜間隙，向上裸化腸系膜下動(dòng)脈根部，雙重結(jié)扎切斷。向上游離至Treitz韌帶外側(cè)，在胰腺下緣橫斷腸系膜下靜脈。提起腸系膜下靜脈斷端和腸系膜下動(dòng)脈斷端，游離Toldts筋膜，在左腎脂肪囊表面充分游離，上方在胰腺下緣游離至胰尾。提起腸系膜下動(dòng)脈走行系膜，向下分離至骶骨岬水平，橫行切斷直腸系膜至腸壁，直乙交界處裸化腸管3～4 cm備用。用超聲刀在橫結(jié)腸中部向左分離，切斷大網(wǎng)膜附著處，直至顯露脾下極及結(jié)腸脾曲外側(cè)腹膜，進(jìn)入網(wǎng)膜囊。將大網(wǎng)膜翻向上方，處理胃與橫結(jié)腸系膜的粘連帶，向左側(cè)游離至脾下極。在直腸左側(cè)切割線沿Toldts筋膜向上分離，借助紗布條指示向上打開左結(jié)腸旁溝至脾下極，至此左半結(jié)腸游離完畢。游離橫結(jié)腸系膜至邊緣動(dòng)脈弓，切斷結(jié)扎邊緣血管弓，裸化腸管2 cm備用。

在乙狀結(jié)腸腸管裸化區(qū)用直線閉合器切斷結(jié)腸，并用碘伏紗條消毒腸管斷端。乙狀結(jié)腸殘端切一小口，助手用卵圓鉗夾持抵釘座經(jīng)肛門直腸送入腹腔。在腫瘤上方裸化區(qū)的遠(yuǎn)端開一縱行小口，將抵釘座置入近端結(jié)腸內(nèi)，并用直線閉合器切斷結(jié)腸，將抵釘座封閉于近端腸管，至此左半結(jié)腸完全游離于腹腔，助手于體外用卵圓鉗夾持住腸管一端，緩慢經(jīng)直腸肛門拉出標(biāo)本。用直線切割閉合器閉合直腸殘端，將切下的殘端用取物袋經(jīng)12 mm戳卡取出。將抵釘座連接桿從近端結(jié)腸閉合線一角取出，助手經(jīng)肛門置入環(huán)形吻合器，完成吻合。腹腔沖洗后，檢查無(wú)誤后置兩枚引流管于吻合口旁，排出腹腔氣體，關(guān)閉戳卡孔。

結(jié)　果

手術(shù)時(shí)間140 min，術(shù)中出血10 mL，病人狀態(tài)平穩(wěn)，術(shù)后1 d離床活動(dòng)，18 h排氣，疼痛感輕微，6 d拔除引流管，8 d拆除臍部縫線。術(shù)后病理：（結(jié)腸）潰瘍型中分化腺癌，大小約3 cm×3 cm，侵及漿膜下，上下切端（-），神經(jīng)侵犯（-），淋巴管癌栓（-），淋巴結(jié)0/20。

討　論

腹腔鏡在結(jié)腸癌腫瘤的治療中的地位早已明確，CLASICC試驗(yàn)以及COLORⅡ等多項(xiàng)研究早已證實(shí)腹腔鏡在總生存率，無(wú)疾病進(jìn)展期和局部復(fù)發(fā)率方面與開腹手術(shù)無(wú)顯著差異，而在術(shù)后疼痛，術(shù)后排氣時(shí)間，住院時(shí)長(zhǎng)等方面，腹腔鏡手術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯［3-5］。本文所提及的術(shù)式與傳統(tǒng)腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)相比，腹部?jī)H存在幾個(gè)Trocar孔，避免了取標(biāo)本時(shí)的腹壁切口造成體神經(jīng)的損傷，減少術(shù)后疼痛，便于患者早期離床活動(dòng)，縮短康復(fù)時(shí)間，并且具備了一定的美容效果，降低切口的感染和腫瘤種植發(fā)生的可能。

左半結(jié)腸癌發(fā)病率相對(duì)較低，且常伴有梗阻癥狀，因此符合本術(shù)式的左半結(jié)腸癌病例較為少見。相比于常規(guī)腹腔鏡左半結(jié)腸切除術(shù)而言，本手術(shù)的操作特點(diǎn)表現(xiàn)在腹腔內(nèi)完全游離切斷左半結(jié)腸，經(jīng)直腸肛門將左半結(jié)腸標(biāo)本取出體外，再進(jìn)行全腹腔鏡下橫結(jié)腸與直腸的端-端吻合。所以本手術(shù)主要適用于腫瘤環(huán)周徑小于3 cm且腫瘤未侵出漿膜的患者。

本手術(shù)方式嚴(yán)格遵循完整結(jié)腸系膜切除原則，結(jié)腸的游離均在Toldt間隙內(nèi)走行，在腫瘤根治的前提下最大程度避免正常組織的損傷和出血。由于左半結(jié)腸特殊的生理結(jié)構(gòu)和臟器毗鄰關(guān)系，本手術(shù)的操作難點(diǎn)主要涉及兩方面：從腹腔鏡技術(shù)角度而言，操作難點(diǎn)包括左半結(jié)腸的完整結(jié)腸系膜切除、系膜根部淋巴結(jié)清掃，以及結(jié)腸脾曲的解剖游離。從NOSES技術(shù)角度而言，難點(diǎn)包括經(jīng)直腸肛門標(biāo)本取出，全腹腔鏡下消化道重建，無(wú)菌術(shù)、無(wú)瘤術(shù)的精準(zhǔn)運(yùn)用等，需要術(shù)者克服和注意。

［ 1 ］ 王錫山. 結(jié)直腸腫瘤治療的微創(chuàng)和功能外科理念在實(shí)踐與探索中前行［J］. 中華結(jié)直腸疾病電子雜志， 2013， 2（3）: 106-108.

［ 2 ］ 王錫山. 關(guān)于微創(chuàng)理念與手術(shù)入路的斷想與思考［J］. 中華外科雜志， 2010， 48（13）: 961-963.

［ 3 ］ Jayne DG， Guillou PJ， Thorpe H， et al. Randomized trial of laparoscopic-assisted resection of colorectal carcinoma: 3-year results of the UK MRC CLASICC Trial Group［J］. J Clin Oncol，2007， 25（21）: 3061-3068.

［ 4 ］ Reibetanz J， Germer CT. Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer: Results after 3 years of the COLOR Ⅱ study［J］. Chirurg， 2015，86（8）: 802.

［ 5 ］ Fleshman J， Branda M， Sargent DJ， et al. Effect of Laparoscopic-Assisted Resection vs Open Resection of Stage Ⅱ or Ⅲ Rectal Cancer on Pathologic Outcomes: The ACOSOG Z6051 Randomized Clinical Trial［J］. JAMA， 2015， 314（13）: 1346-1355.

Transanal specimen extraction of laparoscopic left hemicolon excision without abdominal auxiliary incision

Zhao Zhixun， Zhou Haitao， Guan Xu， Yang Mingrui， Wang Xishan.
Department of Colorectal Surgery，National Cancer Center/Cancer Hospital， Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College， Beijing 100021， China

Wang Xishan， Email: wxshan1208@126.com

Laparoscopic colon surgery has been widely accepted. Recently our department had carried out a series of natural orifice specimen extraction surgery， Transanal specimen extraction of laparoscopic left hemicolon excision without abdominal auxiliary incision has better short-term effects， such as less postoperation pain， shorter anal exsufflation time， shorter hospitalization time. We will discuss the surgery in this paper.

Colorectal neoplasms； Laparoscopes； Natural orifice specimen extraction surgery ， NOSES

2016-07-09）

（本文編輯：楊明）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.04.021

國(guó)家自然科學(xué)基金面上資助項(xiàng)目（No.81572930）；中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院學(xué)科帶頭人獎(jiǎng)勵(lì)基金資助項(xiàng)目（No.RC2016003）

100021 北京，國(guó)家癌癥中心/中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸外科

王錫山，Email：wxshan1208@126.com

趙志勛， 周海濤， 關(guān)旭， 等. 腹部無(wú)輔助切口經(jīng)肛門拖出標(biāo)本的腹腔鏡下左半結(jié)腸癌根治術(shù)（附視頻）［J/CD］. 中華結(jié)直腸疾病電子雜志， 2016， 5（4）: 367-368.