趙茜蕓

[摘要]目的探討血漿置換在臨床應(yīng)用中常見(jiàn)并發(fā)癥的相關(guān)原因、預(yù)防及護(hù)理對(duì)策，保證臨床血漿置換治療的順利完成。方法對(duì)本組25例患者進(jìn)行血漿置換共53次，采用Prismaflex系統(tǒng)CRRT機(jī)，TPE-2000血漿分離器，將患者含有毒素或致病物質(zhì)的血漿分離出來(lái)，同時(shí)代之以1000～3000mL新鮮冰凍血漿，通過(guò)對(duì)治療過(guò)程中并發(fā)癥的的觀察，總結(jié)出并發(fā)癥的發(fā)生原因，并及時(shí)制定相應(yīng)的預(yù)防及護(hù)理措施。結(jié)果25例患者中有1例患者出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)；1例出現(xiàn)低血壓；1例發(fā)生低血鈣；未見(jiàn)穿刺針脫出滑出、出血傾向及感染等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)論掌握熟練的操作技術(shù)和術(shù)中的密切觀察護(hù)理可以預(yù)防血漿置換并發(fā)癥的發(fā)生，是保證血漿置換順利完成的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞]血漿置換；并發(fā)癥；預(yù)防與護(hù)理；低血壓；低血鈣

[中圖分類(lèi)號(hào)]R473.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號(hào)]2095-0616（2015）22-84-04

血漿置換（plasma exchange，PE）是近年發(fā)展迅速的一種血液凈化新技術(shù)。它是將患者的血液引出體外，采用血漿分離器將患者血漿從全血中分離并棄去，同時(shí)代之以新鮮冰凍血漿。血漿置換治療疾病的主要機(jī)制在于清除體內(nèi)的致病因子（內(nèi)源性和外源性），而這些致病因子存在于血漿中，以大分子的形式存在，或與血液蛋白結(jié)合，即不能有效的用藥物抑制和排除，也不能用血液透析加以清除。血漿置換通過(guò)分離去除血漿中的致病因子，補(bǔ)充正常血漿達(dá)到治療目的，目前已在臨床廣泛應(yīng)用。近年來(lái)血漿置換死亡率為萬(wàn)分之三，而PE過(guò)程中有很多并發(fā)癥，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理會(huì)導(dǎo)致治療無(wú)法進(jìn)行，甚至危及患者生命。我科自2010年10月～2015年5月對(duì)25例患者進(jìn)行了53次PE療法，通過(guò)加強(qiáng)對(duì)PE過(guò)程中并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析我科2010年10月～2015年5月，25例患者在我科行血漿置換共53次，其中男20例，女5例。年齡12～80歲，平均（43.3±20.7）歲。疾病類(lèi)型包括肝硬化失代償期8例，肝衰竭患者6例，血栓性血小板減少性紫癜患者3例，重癥肌無(wú)力3例，格林一巴利綜合征1例，急性脊髓炎1例，再生障礙性貧血1例，抗腎小球基底膜抗體病1例，橫紋肌溶解綜合癥1例。

1.2方法

儀器使用Prismaflex系統(tǒng)CRRT機(jī)，血漿分離器為T(mén)PE-2000。血液管路及血漿分離器抗凝劑選用肝素（辰欣藥業(yè)股份有限公司，H20043156，1.25萬(wàn)U/支）鹽水預(yù)充。根據(jù)病情，置換液為新鮮血漿1000～3000mL，血流速度100～200mL/min，治療時(shí)間2～4h。

1.3觀察與護(hù)理

1.3.1術(shù)前護(hù)理 （1）心理護(hù)理。行PE術(shù)的都是病重患者，心理非常焦慮，對(duì)PE不了解或?qū)ζ淦谕颠^(guò)高，我們對(duì)患者及家屬進(jìn)行詳細(xì)的講解，介紹PE的工作原理、現(xiàn)行目的、實(shí)施過(guò)程、優(yōu)點(diǎn)及成功病例，指導(dǎo)患者如何配合，使患者能以積極的態(tài)度對(duì)待此項(xiàng)治療。本組中有兩例年齡較小患者（11歲左右），由于緊張、懼怕疼痛，產(chǎn)生抗拒心理，我們讓已接受血漿置換術(shù)治療成功的患者現(xiàn)身說(shuō)法，增強(qiáng)其信心，放下思想顧慮，積極配合，順利完成了血漿置換治療。（2）術(shù)前評(píng)估。評(píng)估患者的神志、生命體征、意識(shí)、心理狀態(tài)、化驗(yàn)檢查（血常規(guī)、出凝血時(shí)間、肝腎功能、電解質(zhì)及血型等）。（3）用物準(zhǔn)備。生理鹽水、葡萄糖酸鈣（安陽(yáng)九州藥業(yè)有限責(zé)任公司，H41023479，10mL/支）、異丙嗪（上海禾豐制藥有限公司，H31021490，25mg/支）、地塞米松（江蘇漣水制藥有限公司，H32020165，5mg/支）等常規(guī)用藥及急救藥品，一次性血漿分離器1套，抗凝劑，同型血漿。（4）術(shù)前準(zhǔn)備。予心電監(jiān)護(hù)，建立血漿置換治療記錄單，建立血管通路。本組25例患者均為股靜脈置管。

1.3.2術(shù)中護(hù)理 （1）過(guò)敏反應(yīng)。本組25例患者中有1例出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，占治療人數(shù)4%。過(guò)敏反應(yīng)是PE中并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者可發(fā)生過(guò)敏性休克。在PE過(guò)程中，由于棄掉了含有致病因子的血漿，為了保持血漿滲透壓的穩(wěn)定和防止發(fā)生威脅生命的體液平衡紊亂，在分離血漿后要補(bǔ)充大量新鮮冰凍血漿，?？烧T發(fā)過(guò)敏反應(yīng)，因此血漿置換前要認(rèn)真執(zhí)行三查七對(duì)，核對(duì)血型，返漿速度不宜過(guò)快。本組患者中有1例患者治療30min時(shí)出現(xiàn)發(fā)冷、寒顫現(xiàn)象，我們囑患者切勿瘙抓皮膚，給予棉被保暖，遵醫(yī)囑予地塞米松10mg靜推后癥狀好轉(zhuǎn)，順利完成治療。（2）低血壓。本組25例患者中出現(xiàn)1例低血壓現(xiàn)象，占治療人數(shù)4%。低血壓是PE中主要并發(fā)癥之一。如搶救不及時(shí)，會(huì)導(dǎo)致患者死亡。導(dǎo)致低血壓的原因很多，在血漿置換時(shí)，由于管路中占據(jù)了約300mL的血液，對(duì)于血容量不足患者則更加重了血容量的不足，可引起一過(guò)性低血壓。本組中這1例低血壓患者是在治療30min時(shí)主訴胸悶不適，出現(xiàn)面色蒼白、脈搏細(xì)速、血壓下降。經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)為血漿出入設(shè)置不平衡所致，造成低血容量性低血壓，立即快速補(bǔ)入0.9%生理鹽水300mL，同時(shí)將廢液泵減速，保持出入均衡，經(jīng)上述方法處理后患者血壓恢復(fù)正常，順利完成治療。另我們對(duì)治療前血壓較低的2例患者在治療開(kāi)始前就采用血漿預(yù)充，直接連接動(dòng)靜脈端進(jìn)行治療，防止了上機(jī)時(shí)血容量銳減造成低血壓，結(jié)果這2例患者在血漿置換中均未發(fā)生低血壓。（3）低血鈣。低血鈣是PE過(guò)程中另一個(gè)重要的并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生心律失常。原因主要是新鮮血漿中含有枸櫞酸鈉，輸入新鮮血漿過(guò)多、過(guò)快導(dǎo)致。本組中有1例患者發(fā)生低血鈣現(xiàn)象，占治療人數(shù)4%。表現(xiàn)為患者治療20min時(shí)出現(xiàn)口麻、腿麻及小腿肌肉抽搐，我們立即給予5%葡萄糖250mL+10%葡萄糖酸鈣20mL靜滴后好轉(zhuǎn)，順利完成治療。得此經(jīng)驗(yàn)后，我們?cè)诤竺娴难獫{置換中，均預(yù)防性的對(duì)所有患者在治療開(kāi)始時(shí)即給予5%葡萄糖250mL+10%葡萄糖酸鈣針劑20mL靜滴，結(jié)果本組其他患者在PE過(guò)程中再未發(fā)生低血鈣并發(fā)癥。（4）穿刺針脫出血管。穿刺針脫出為嚴(yán)重并發(fā)癥之一。嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致大量失血或空氣栓塞。血漿置換PE治療過(guò)程需2～4h，治療過(guò)程中，要加強(qiáng)保護(hù)穿刺部位。本組患者中有1例患者躁動(dòng)，我們予約束帶約束四肢，密切觀察，并給予安定10mg靜推后安全完成了2000mL的血漿置換。（5）出血傾向。出血為較少見(jiàn)較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。為避免血漿分離器及其管道內(nèi)凝血，在PE開(kāi)始時(shí)需常規(guī)給予肝素抗凝。我們?cè)赑E治療前常規(guī)檢測(cè)患者凝血功能，根據(jù)結(jié)果確定肝素用量。術(shù)中密切注意面色、意識(shí)、皮膚、穿刺部位有無(wú)滲血、血腫等情況，本組中無(wú)出血傾向發(fā)生。（6）潛在的感染。感染為PE中并發(fā)癥之一。PE是創(chuàng)傷性療法，會(huì)造成病原微生物侵入機(jī)體而發(fā)生感染。因此，PE術(shù)中我們嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，治療結(jié)束后，用無(wú)菌紗布包扎穿刺部位，做好穿刺點(diǎn)護(hù)理。術(shù)后嚴(yán)密觀察體溫變化，必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用抗菌藥物，本組中無(wú)感染現(xiàn)象發(fā)生。endprint

1.3.3術(shù)后護(hù)理（1）術(shù)后管路護(hù)理。深靜脈管著用5～10mL生理鹽水充滿雙腔管，再用2mL肝素鈉加1mL鹽水根據(jù)深靜脈管道的長(zhǎng)度精確推注，以免出現(xiàn)大范圍滲血情況。予進(jìn)行靜脈雙腔管封管，至下次治療前先抽出其管道內(nèi)的肝素鈉，深靜脈管無(wú)感染可保留1～2個(gè)月。（2）穿刺點(diǎn)護(hù)理。用碘伏消毒穿刺點(diǎn)，用醫(yī)用膠貼3M透明敷料覆蓋傷口，每隔兩天更換一次敷料，如出現(xiàn)外敷料滲濕或有滲血，應(yīng)及時(shí)更換敷料。如大量滲血，應(yīng)立即通知醫(yī)生及時(shí)處理，穿刺點(diǎn)局部保持清潔干燥。本組病例中有1例患者出現(xiàn)穿刺點(diǎn)少量滲血，給予局部砂帶加壓30min后好轉(zhuǎn)，并囑患者避免置管肢體劇烈活動(dòng)。（3）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。每天定期觀察導(dǎo)管部位有無(wú)滲血情況，觀察患者的意識(shí)狀態(tài)，對(duì)昏迷患者或者煩躁不安患者，必要時(shí)加以約束，以免意外拔管，及導(dǎo)管脫落。本組病例中無(wú)1例發(fā)生意外拔管。（4）拔管術(shù)護(hù)理。戴無(wú)菌手套，局部消毒后拔管，拔管后局部覆蓋無(wú)菌紗布，由專(zhuān)人按壓穿刺部位30min，若穿刺點(diǎn)無(wú)滲血，再予無(wú)菌敷貼粘貼。拔管后24h繼續(xù)觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血。本組病例中均順利拔管，無(wú)一例發(fā)生滲血現(xiàn)象。

2結(jié)果

2.1過(guò)敏反應(yīng)

有1例患者出現(xiàn)身體發(fā)冷、寒顫，我們及時(shí)給予加棉被，并予地塞米松10mg靜推后好轉(zhuǎn)；

2.2低血壓

有2例血容量不足患者采用血漿預(yù)充，均未發(fā)生低血壓。1例在血漿置換過(guò)程中出現(xiàn)低血壓，表現(xiàn)為頭昏、心慌、四肢濕冷、面色蒼白、脈搏細(xì)速、血壓下降，經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)由于血漿出入設(shè)置不平衡所致，經(jīng)減慢血流速度、加用升壓藥、將廢液泵減速、保持出入均衡后血壓恢復(fù)正常。

2.3低血鈣

有1例患者出現(xiàn)口角麻木，我們立即給予5%葡萄糖250mL+10%葡萄糖酸鈣20mL靜滴后好轉(zhuǎn)。

2.4躁動(dòng)

有1例患者出現(xiàn)躁動(dòng)，我們給予約束帶約束四肢，并給予安定10mg靜推后安全完成了2000mL的血漿置換。

2.5滲血

有1例患者出現(xiàn)穿刺點(diǎn)少量滲血，給予局部砂帶加壓30min后好轉(zhuǎn)。

3討論

PE治療是指采用血漿分離器將患者含有毒素或治病物質(zhì)的血漿分離出來(lái)，棄去異常血漿或血漿中的病理成分，回輸有形成分，同時(shí)補(bǔ)充等量的正常人冰凍新鮮血漿達(dá)到治療的目的。目前已廣泛適用于各種原因引起的中毒、肺出血腎炎綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、血友病、重癥肌無(wú)力、格林巴利綜合征、急慢性肝功能衰竭、家族性高膽固醇血癥、甲狀腺危象等。

在進(jìn)行血漿置換前需做好患者的心理護(hù)理，準(zhǔn)確計(jì)算所要置換的血漿量、抗凝劑用量，在置換過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，血漿交換應(yīng)等量，即血漿出量應(yīng)與置換液入量保持平衡，以杜絕因置換液過(guò)多或過(guò)少而造成患者血容量改變。治療過(guò)程中必須樹(shù)立高度的責(zé)任心，密切觀察患者反應(yīng)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓變化，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。本組25例患者中有1例患者出現(xiàn)身體發(fā)冷、寒顫，我們及時(shí)給予加棉被，并予地塞米松10mg靜推后好轉(zhuǎn)；有2例血容量不足患者采用血漿預(yù)充，均未發(fā)生低血壓。1例在血漿置換過(guò)程中出現(xiàn)低血壓，表現(xiàn)為頭昏、心慌、四肢濕冷、面色蒼白、脈搏細(xì)速、血壓下降，經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)由于血漿出入設(shè)置不平衡所致，經(jīng)減慢血流速度、加用升壓藥、將廢液泵減速、保持出入均衡后血壓恢復(fù)正常；有1例患者出現(xiàn)口角麻木，我們立即給予5%葡萄糖250mL+10%葡萄糖酸鈣20mL靜滴后好轉(zhuǎn)；有1例患者出現(xiàn)躁動(dòng)，我們給予約束帶約束四肢，并給予安定10mg靜推后安全完成了2000mL的血漿置換；有1例患者出現(xiàn)穿刺點(diǎn)少量滲血，給予局部砂帶加壓30min后好轉(zhuǎn)。所有患者經(jīng)過(guò)相應(yīng)的干預(yù)措施后均順利完成治療。未見(jiàn)穿刺針脫出、出血傾向及感染等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

總之，PE治療過(guò)程并發(fā)癥較多，如不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理可能會(huì)危及患者的生命。由此可見(jiàn)，有效的護(hù)患溝通是血漿置換順利進(jìn)行的前提，護(hù)士嫻熟的操作技能和密切的觀察護(hù)理可以很好的預(yù)防及控制患者血漿置換術(shù)中各種并發(fā)癥的發(fā)生，是血漿置換術(shù)得以順利進(jìn)行和成功的關(guān)鍵。endprint