李宗輝，孔慶濤，鄧 琳，胡治麗，杜 雪，桑 紅

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住院患者深部真菌感染的病原菌分布與藥敏分析

李宗輝，孔慶濤，鄧 琳，胡治麗，杜 雪，桑 紅

李宗輝

[摘要]目的 了解住院患者深部真菌感染的現(xiàn)狀，病原菌的種類(lèi)以及病原菌對(duì)常用抗真菌藥物的敏感性。方法 采集我院2012年1月—2014年4月臨床疑似感染的住院患者的31 305份血液及體液標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，對(duì)分離出的菌株，采用直接鏡檢、科瑪嘉顯色培養(yǎng)基和VITEK-32自動(dòng)分析儀等進(jìn)行菌種鑒定；紙片擴(kuò)散法ATBFUNGUS3真菌藥敏板條測(cè)試藥敏，并收集臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果 共分離出真菌290株，分離率為0.92%；標(biāo)本中真菌檢出構(gòu)成比以血液最高（41.03%），其次為尿液（21.38%）；真菌檢出最高的科室為普通外科（55.82%）；真菌構(gòu)成比依次為白念珠菌31.03%，熱帶念珠菌17.93%，光滑念珠菌17.59%，近平滑念珠菌13.10%。藥敏試驗(yàn)中白念珠菌和近平滑念珠菌對(duì)唑類(lèi)藥物的敏感性相對(duì)較高。4種常見(jiàn)真菌對(duì)兩性霉素B和氟胞嘧啶均表現(xiàn)出較高的敏感性。結(jié)論 血液標(biāo)本真菌檢出構(gòu)成比最高；普通外科真菌感染患者的分布最多；分離菌株中念珠菌屬多見(jiàn)，尤以白念珠菌感染率最高；兩性霉素B和氟胞嘧啶的耐藥率較低，唑類(lèi)藥物的耐藥率較高，各菌種間耐藥性存在差異。

[關(guān)鍵詞]真菌，深部；血液；藥敏試驗(yàn)；耐藥性

作者單位：210002，南京大學(xué)附屬金陵醫(yī)院皮膚科（李宗輝，孔慶濤，胡治麗，杜雪，桑紅），南京軍區(qū)南京總醫(yī)院皮膚科（鄧琳）

E-mail: muliangqiuyan@126.com

[J Pract Dermatol, 2015, 8(3):167-170]

近年來(lái)，隨著廣譜抗生素、抗腫瘤藥物、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物的廣泛應(yīng)用，介入治療、器官移植術(shù)及導(dǎo)管插管等侵入性技術(shù)的普遍開(kāi)展，以及艾滋病患者的不斷增加，條件致病性真菌感染已經(jīng)成為醫(yī)院感染的一個(gè)重要因素[1,2]。因此，了解住院患者深部真菌感染的現(xiàn)狀、病原菌的種類(lèi)、對(duì)常用抗真菌藥物的敏感性，可以在一定程度上指導(dǎo)臨床病原學(xué)診斷和合理選用抗真菌藥物?，F(xiàn)將我院2012年1月－2014年4月送檢的血液及體液中培養(yǎng)分離出的真菌菌株分布及其相應(yīng)臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以供臨床參考。

1　材料與方法

1.1 標(biāo)本來(lái)源

收集2012年1月－2014年4月本院各臨床科室送檢的住院患者的血液、尿液、分泌物、引流液、膽汁、穿刺液、腦脊液、胸腔積液、腹水、灌洗液、腹透液共31 305份標(biāo)本進(jìn)行真菌培養(yǎng)鑒定。對(duì)培養(yǎng)陽(yáng)性、確診為真菌感染，臨床應(yīng)用抗真菌藥物治療有效的標(biāo)本予以收錄，統(tǒng)計(jì)分析其病例資料。同一患者、同一來(lái)源的標(biāo)本中培養(yǎng)出相同的真菌，視為重復(fù)標(biāo)本剔除；同一患者、不同來(lái)源標(biāo)本視為不同的標(biāo)本，予以收錄。

1.2 儀器與試劑

BACT/Alert-20全自動(dòng)血培養(yǎng)儀、血培養(yǎng)瓶（美國(guó)歐加隆公司），ITEK-2微生物自動(dòng)分析儀（法國(guó)梅里埃公司），柯瑪嘉念珠菌顯色培養(yǎng)基（法國(guó)CHROMagar公司）。氟康唑、伏立康唑、兩性霉素B、伊曲康唑、氟胞嘧啶真菌藥敏紙片（丹麥Rosco公司）。質(zhì)控菌株為白念珠菌ATCC90028，由衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心提供。

1.3 菌株分離與鑒定

血培養(yǎng)儀顯示出陽(yáng)性瓶后，首先進(jìn)行涂片革蘭染色，如為真菌孢子，轉(zhuǎn)種科瑪嘉顯色培養(yǎng)基，置于35℃，培養(yǎng)18～24 h，根據(jù)顯色特點(diǎn)予以鑒定。其他菌落用VITEK-32微生物自動(dòng)分析儀的YBC卡進(jìn)行進(jìn)一步鑒定。絲狀真菌用瓊脂葡萄糖蛋白胨培養(yǎng)觀察菌落形態(tài)，并挑取菌落用棉藍(lán)染色直接鏡檢相結(jié)合的方法進(jìn)行鑒定。

1.4 藥敏試驗(yàn)

利用ATBFUNGUS3真菌藥敏板條對(duì)分離到的真菌用氟康唑、伏立康唑、兩性霉素B、伊曲康唑、氟胞嘧啶進(jìn)行紙片擴(kuò)散法行藥敏試驗(yàn)。

2　結(jié)果

2.1 臨床資料

2.1.1 一般資料 本研究共收集真菌感染陽(yáng)性標(biāo)本290份，來(lái)自249例患者，男148例、女101例；年齡9～103歲，平均年齡（53±19）歲，其中＞ 60歲者88例（35.34%）。具體年齡分布見(jiàn)圖1。

圖1　249例深部真菌感染患者年齡分布構(gòu)成比

2.1.2 標(biāo)本來(lái)源構(gòu)成比 31 305份標(biāo)本經(jīng)剔除，共分離出290份真菌陽(yáng)性培養(yǎng)標(biāo)本，其中標(biāo)本來(lái)源構(gòu)成比最高的為血液標(biāo)本119份，占41.03%，其后依次為尿液62份（21.38%），分泌物47份（16.21%），引流液19份（6.55%），膽汁11份（3.79%），穿刺液9份（3.1%），腦脊液、胸腔積液、腹水、灌洗液、腹透液共23份（7.93%）。

2.1.3 科室分布 249例真菌感染患者以普通外科最多，共139例（55.82%），其次為神經(jīng)內(nèi)科15例（6.02%）、呼吸內(nèi)科11例（4.42%）、燒傷整形科11例（4.42%）、老干部病房10例（4.02%）、婦科9例（3.61%）、急診8例（3.21%）、腎臟病科7例（2.81%）、骨科6例（2.41%）、心胸外科6例（2.41%）、產(chǎn)科6例（2.41%）、血液科5例（2.01%）、泌尿外科3例（1.20%）、皮膚科3例（1.20%）、神經(jīng)外科2例（0.80%）、耳鼻喉科2例（0.80%）、麻醉監(jiān)護(hù)2例（0.80%）、創(chuàng)傷外科1例（0.40%）、口腔科1例（0.40%）、消化內(nèi)科1例（0.40%）、中西醫(yī)結(jié)合科1例（0.40%）。

2.1.4 深部感染基礎(chǔ)疾病構(gòu)成比 249例深部真菌感染患者的基礎(chǔ)疾病以重癥胰腺炎、肝硬化、腸梗阻、消化道出血、膽道結(jié)石等消化系統(tǒng)疾病患者為主，共71例，占28.51%；腹腔感染患者33例（13.25%）；各種開(kāi)放性手術(shù)術(shù)后患者26例（10.44%）；骨折、燒傷、多發(fā)傷患者24例（9.64%）；各種放療、化療后癌癥患者19例（7.63%）；腦出血、腦梗阻、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等腦病患者15例（6.02%）；慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、肺部感染等呼吸系統(tǒng)疾病患者14例，占5.62%；先兆流產(chǎn)、胎膜早破等婦產(chǎn)科疾病患者8例，占3.21%；心血管系統(tǒng)疾病患者5例，占2.00%；尿路感染、腎衰竭等泌尿系統(tǒng)疾病患者4例，占1.61%；其他基礎(chǔ)疾病患者30例，占12.05%。

2.1.5 病原菌種類(lèi) 分離出的290株真菌中多數(shù)為念珠菌屬，其中白念珠菌90株（31.03%），其次分別為熱帶念珠菌52株（17.93%），光滑念珠菌51株（17.59%），近平滑念珠菌38株（13.10%），季也蒙念珠菌（Candida guilliermondii）11株（3.79%），新生隱球菌（Cryptococcus neoformans）10株（3.45%），黏紅酵母（Rhodotorula glutinis）8株（2.76%），角膜念珠菌（Candida pelliculosa）6株（2.07%）；其他包括黃曲霉（Aspergillus flavus）、無(wú)名念珠菌（Candidafamata）、阿薩希毛孢子菌（Trichosporon asahii）、煙曲霉（Aspergillus fumigatus）、希木龍念珠菌（Candida haemulonii）、葡萄牙念珠菌（Candida lusitaniae）、克肉念珠菌（Candida krusei）、菌膜念珠菌（Candida pelliculosa）、產(chǎn)朊念珠菌（Candida utilis）、釀酒酵母菌（Saccharomyces cerevisiae）等共24株，占8.28%。真菌分布構(gòu)成比見(jiàn)表1。

表1　290株真菌分布構(gòu)成比

2.2 體外藥敏試驗(yàn)

白念珠菌和近平滑念珠菌對(duì)唑類(lèi)藥物的敏感性較高，而熱帶念珠菌和光滑念珠菌對(duì)唑類(lèi)藥物的敏感性相對(duì)較低。幾種真菌對(duì)兩性霉素B和氟胞嘧啶均表現(xiàn)出較高的敏感性。主要深部真菌對(duì)5種抗真菌藥物的藥敏試驗(yàn)結(jié)果見(jiàn)表2。

表2　主要深部真菌對(duì)5種抗真菌藥物的敏感性及耐藥性（%）

3　討論

近年來(lái)，條件致病性真菌感染的發(fā)病率逐年增高，其已成為醫(yī)院感染的一個(gè)不可忽視的因素[3,4]。雖然對(duì)致病真菌有了眾多診療方法，但深部真菌感染仍有很高的病死率，特別是免疫缺陷患者[5,6]。因此，醫(yī)院深部真菌的感染現(xiàn)狀與藥敏試驗(yàn)結(jié)果也日益受到重視。

本資料顯示，31 305份血液及體液標(biāo)本中真菌的分離率僅為0.92%，這與文獻(xiàn)報(bào)道及臨床診斷為深部真菌感染的比率均不相符[4,7,8]。這可能與標(biāo)本種類(lèi)、統(tǒng)計(jì)方法、病因來(lái)源、及地區(qū)差異等因素有關(guān)。此外，標(biāo)本送檢過(guò)程中的漏檢率對(duì)結(jié)果也有重要影響，特別是由于血液和體液標(biāo)本中存在的培養(yǎng)困難及送檢滯后性等因素，使檢出率很低。同時(shí)，標(biāo)本的送檢率高低、收集方法的正確與否、實(shí)驗(yàn)室操作的規(guī)范與否等問(wèn)題也可能與標(biāo)本檢出率低有一定關(guān)系。本研究顯示，本院深部真菌感染雖然年齡分布跨度較大（9～103歲），但主要仍以中老年人為主，平均年齡53歲，其中＞60歲者88例（35.34%）。分析原因，老年人身體素質(zhì)較低、免疫功能衰退，多伴有其他基礎(chǔ)疾病，同時(shí)感染多種致病菌、使用多種廣譜抗生素等，使機(jī)會(huì)致病性真菌感染的概率明顯增加。本文中年齡41～60歲的人群占38.15%，＞60歲的老年人占35.34%，可能與我醫(yī)院為部隊(duì)醫(yī)院，年齡在41～60歲患者分布較高有關(guān)。提示我們?cè)谂R床工作中，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)老年患者的監(jiān)護(hù)，在治療基礎(chǔ)疾病的同時(shí)，注意預(yù)防機(jī)會(huì)性真菌感染的發(fā)生。

從病原菌的來(lái)源來(lái)看，290份真菌陽(yáng)性標(biāo)本主要分離自血液、尿液和分泌物（78.62%），提示我們?cè)谂R床上應(yīng)加強(qiáng)對(duì)這些標(biāo)本的送檢及監(jiān)測(cè)。其中血液標(biāo)本達(dá)41.03%，這可能與各科室對(duì)血液標(biāo)本送檢比例較大有關(guān)。本院深部真菌感染患者主要集中在普通外科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、燒傷整形科?；A(chǔ)疾病有消化系統(tǒng)疾病、腹腔感染、外傷、手術(shù)術(shù)后、癌癥、腦病、呼吸系統(tǒng)疾病等較為常見(jiàn)。這些患者的共同特點(diǎn)是病情較重，免疫功能極度低下，糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、多種廣譜抗菌藥物應(yīng)用，機(jī)體自然保護(hù)屏障的破壞，導(dǎo)致體內(nèi)微生態(tài)平衡紊亂、菌群失調(diào)，引發(fā)了深部真菌感染。值得注意的是，超過(guò)半數(shù)患者分布于普通外科，占55.82%，相應(yīng)的消化系統(tǒng)疾病及腹腔感染等基礎(chǔ)疾病所占比例也較高。這與我院普通外科就診患者比例較高、各種侵入性操作及外科手術(shù)頻繁密切相關(guān)，而多種廣譜抗菌藥物長(zhǎng)期反復(fù)的使用也是一個(gè)不容忽視的重要因素。此外，各病區(qū)送檢標(biāo)本的選擇及送檢率的高低，也可能對(duì)此結(jié)果有一定影響。

目前念珠菌仍是臨床上最常見(jiàn)的深部真菌感染致病菌，其中又以白念珠菌最多見(jiàn)，這與白念珠菌菌絲與芽管不易被吞噬、對(duì)宿主細(xì)胞的粘附性較強(qiáng)有關(guān)[7]。本次調(diào)查結(jié)果顯示，290株真菌標(biāo)本中以酵母菌屬多見(jiàn)，絲狀真菌較少，而白念珠菌檢出率最高，這與陽(yáng)宇、周祥文[7,9]等人的報(bào)道一致。而其他種類(lèi)念珠菌如熱帶念珠菌（17.93%）、光滑念珠菌（17.59%）、近平滑念珠菌（13.10%）也占了相當(dāng)高的比例。近年來(lái)唑類(lèi)抗真菌藥物的廣泛應(yīng)用及預(yù)防性使用抗真菌藥物，使對(duì)唑類(lèi)藥物敏感的白念珠菌比例較以前有所下降，而光滑念珠菌、熱帶念珠菌比例不斷上升，從而給抗真菌治療帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)[10]。同時(shí)本院還通過(guò)科瑪嘉顯色培養(yǎng)基、培養(yǎng)觀察、直接鏡檢、分子鑒定等多種方法相結(jié)合的方式，鑒定出一些較為少見(jiàn)的菌種，如阿薩希毛孢子菌、無(wú)名念珠菌等。

藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，幾種深部真菌感染的常見(jiàn)菌種對(duì)兩性霉素B的耐藥性最低；對(duì)氟胞嘧啶的耐藥性也很低，僅有1.20%的白念珠菌表現(xiàn)出耐藥，這與報(bào)道一致[7,9]。鑒于真菌對(duì)兩性霉素B及氟胞嘧啶的敏感性高、抵抗性低，且這兩種藥物的不良反應(yīng)主要限于肝、腎毒性，有文獻(xiàn)建議將這兩種藥物用于耐藥真菌的聯(lián)合治療[2]。而對(duì)肝、腎功能不全的患者，應(yīng)結(jié)合患者具體情況，合理選擇用藥。雖然本調(diào)查中的深部真菌對(duì)氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑這3種唑類(lèi)藥物的耐藥性均較高，但相比較而言，第3代唑類(lèi)抗真菌藥伏立康唑的耐藥性最低、抗菌譜最廣。從菌種來(lái)看，與白念珠菌、近平滑念珠菌相比，光滑念珠菌、熱帶念珠菌對(duì)唑類(lèi)藥物的耐藥性較高。綜上所述，今后在臨床工作中應(yīng)該根據(jù)各種疾病的特點(diǎn)、患者的具體情況合理選擇抗真菌藥物，并根據(jù)菌株種類(lèi)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果及時(shí)調(diào)整。

近年來(lái)，隨著深部真菌感染發(fā)病率的不斷提高及耐藥菌株的不斷出現(xiàn)，臨床工作中應(yīng)增加對(duì)進(jìn)行過(guò)有創(chuàng)操作、使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑、使用廣譜抗生素、有感染征象但抗生素治療無(wú)效等疑似真菌感染患者血液和體液的送檢率，及時(shí)進(jìn)行菌種鑒定及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果及患者自身情況合理選擇理想的抗真菌藥物。特別是對(duì)高齡、有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或有侵入性治療的高危患者，更應(yīng)加強(qiáng)真菌感染的監(jiān)測(cè)。

【參 考 文 獻(xiàn)】

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（本文編輯 祝賀）

Distribution and drug susceptibility analysis of 290 strains of deep fungal infections

LI Zong-hui，KONG Qing-tao，DENG Lin，et al
Department of Dermatology, Jinling Hospital, Nanjing University School of Medicine, Nanjing 210002, China

[Abstract]Objective To investigate the condition of deep fungal infection, the infection type of pathogen and the sensitivity of the common antifungal drugs. Methods A total of 31 305 blood and aseptic body fluids specimens of hospitalized patients from Jan 2012 to Apr 2014 were collected, then the isolated and cultured fungi were identified by microscopy, CHRO mager medium and VITEK-32 microbe automatic system. The clinical conditions were analyzed and the drug susceptibility was determined by disc diffusion method. Results Totally 290 strains(0.92%) were isolated. The detection rate of the fungal infection in blood was the highest with 41.03%, secondly was the urine with 21.38%. Many specimens came from general surgery department(55.82%). The strains were constituted with Candida albicans (31. 03%), C.tropicalis(17.93%), C.glabrata(17.59%) and C.parapsilosis(13.10%). Candida albicans and C.parapsilosis were relatively sensitive to zoles. All the four common fungus were sensitive to Amphotericin and Flucytosine. Conclusion Specimens of fungi detected in blood were with the highest constituent ratio, and the distribution of fungal infection in general surgery patients was highest. Candida is the major pathogen which caused deep fungal infection in hospital, especially the C.albicans with the highest infection rate. The drug resistance rates of Amphotericin and Flucytosine are the lowest, while the rate of Fluconazole is the highest. The drug resistance presents a genus difference.

[Key words]Fungi，deep；Blood；Drug susceptibility test；Drug resistance

收稿日期（2014-09-13 修回日期 2014-12-29）

通訊作者：桑紅，E-mail: shzwqzsl@163.com

作者簡(jiǎn)介：李宗輝，在讀碩士研究生，研究方向：皮膚真菌病，

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金（81371782）；江蘇省臨床醫(yī)學(xué)中心資助項(xiàng)目（BL2012003）

DOI：10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20150302

[文章編號(hào)]1674-1293(2015)03-0167-04

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[中圖分類(lèi)號(hào)]R519