張 麗 陳金湘 李海云

（1.江陰人民醫(yī)院耳鼻喉科 江蘇 江陰 214400）

尖吻蝮蛇血凝酶（Heamocoagulase Agkistrodon，HCA）是從尖吻蝮蛇的毒液中提取的一種類凝血酶（Thrombin like enzyme, TLE）[1]。該酶的結(jié)構(gòu)和功能與人類的凝血酶很相似，僅作用于血液中纖維蛋白原的α亞基，促使纖維蛋白原形成纖維蛋白單體，再聚合成可溶解的纖維蛋白多聚體，從而發(fā)揮其止血的作用。臨床上對(duì)小鼠進(jìn)行試驗(yàn)的結(jié)果表明，該酶可縮短全血凝固的時(shí)間和對(duì)小鼠剪尾后的出血時(shí)間，其止血的效果良好[2]。目前，臨床上多將該藥應(yīng)用于術(shù)前以預(yù)防患者術(shù)中出血，或使用此藥對(duì)患者進(jìn)行術(shù)中止血[3][4]，但將該藥應(yīng)用于術(shù)后止血的相關(guān)研究很少。為探討使用尖吻蝮蛇血凝酶對(duì)扁桃體切除術(shù)患者進(jìn)行術(shù)后止血的安全性，我們對(duì)近年來在我院進(jìn)行扁桃體切除術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性研究。現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對(duì)象為2014年9月至2015年3月期間在我院進(jìn)行扁桃體切除術(shù)的30例患者。在這些患者中，有男性患者18例，女性患者12例。他們的年齡為18～65歲，其平均年齡為36.5歲，其體重為48～77 kg。其中，有21例慢性扁桃體炎患者，有1例扁桃體肥大患者，有2例患者患有病灶性扁桃體炎合并腎病而需進(jìn)行雙側(cè)扁桃體切除術(shù)，有3例患者因扁桃體周圍出現(xiàn)膿腫而需進(jìn)行單側(cè)扁桃體切除術(shù)，有3例患者因患有扁桃體良性腫瘤而需將其扁桃體與腫瘤一起切除。這些患者的納入標(biāo)準(zhǔn)是：①術(shù)前對(duì)所有患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、心功能、肺功能、心電圖、血常規(guī)、凝血功能、肝功能及腎功能進(jìn)行檢查后，所有的檢測(cè)指標(biāo)均在正常的范圍內(nèi)。②所有患者均未患有血液循環(huán)系統(tǒng)疾病和凝血功能異常。③所有患者均未處于全身性疾病的發(fā)作期。④女性患者未處于經(jīng)期。

1.2 方法

對(duì)所有患者均進(jìn)行全身麻醉，然后對(duì)其進(jìn)行扁桃體切除術(shù)。在術(shù)前及術(shù)中對(duì)所有患者均不用藥。術(shù)后根據(jù)患者手術(shù)創(chuàng)面的情況，使用注射用尖吻蝮蛇血凝酶對(duì)其進(jìn)行止血。注射用尖吻蝮蛇血凝酶的用法是：用5 mL的注射用水將2u的注射用尖吻蝮蛇血凝酶進(jìn)行溶解后，對(duì)患者的外周靜脈進(jìn)行緩慢的注射，每次注射的時(shí)間不少于1min，共連續(xù)注射1～3天。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄術(shù)前及術(shù)畢用藥24個(gè)小時(shí)后兩組患者的生命體征及其進(jìn)行心電圖檢查的結(jié)果、血常規(guī)檢查指標(biāo)、凝血功能指標(biāo)、肝功能指標(biāo)和腎功能指標(biāo)的變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)本研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)患者術(shù)前和術(shù)畢用藥后其生命體征變化的情況及心電圖檢查結(jié)果的比較

所有患者均順利完成扁桃體切除手術(shù)，而且均未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。術(shù)前及術(shù)畢用藥后患者的體溫、脈搏、呼吸、收縮壓和舒張壓等生命體征相比較，差異不顯著(P＞0.05)，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有患者在術(shù)前及術(shù)畢用藥后其心電圖檢查的結(jié)果相比較，差異不顯著(P＞0.05)，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 對(duì)術(shù)前和術(shù)畢用藥后所有患者進(jìn)行血常規(guī)檢查結(jié)果的比較

術(shù)前及術(shù)畢用藥后患者RBC（紅細(xì)胞）的水平、HGB（血紅蛋白）的水平及PLT（血小板）的水平相比較，差異不顯著(P＞0.05)，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)前及術(shù)畢用藥后患者WBC（白細(xì)胞）的水平相比較，差異顯著(P＜0.05)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳情見表1。

表1 對(duì)術(shù)前和術(shù)畢用藥后所有患者進(jìn)行血常規(guī)檢查結(jié)果的比較(`±s)

表1 對(duì)術(shù)前和術(shù)畢用藥后所有患者進(jìn)行血常規(guī)檢查結(jié)果的比較(`±s)

PLT(×109/L)術(shù)前 6.78±1.02 4.53±0.62 138.2±16.4 226±36術(shù)畢用藥后 8.96±0.98 4.14±0.42 131.5±14.3 219±27檢測(cè)時(shí)間 WBC(×109/L)RBC(×1012/L)HGB（g/L）

2.3 對(duì)術(shù)前及術(shù)畢用藥后所有患者的各項(xiàng)凝血功能指標(biāo)變化情況的比較

術(shù)前與術(shù)畢用藥后患者的各項(xiàng)凝血功能指標(biāo)相比較，差異不顯著(P＞0.05)，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳情見表2。

表2 對(duì)術(shù)前及術(shù)畢用藥后所有患者的各項(xiàng)凝血功能指標(biāo)變化情況的比較(`±s)

表2 對(duì)術(shù)前及術(shù)畢用藥后所有患者的各項(xiàng)凝血功能指標(biāo)變化情況的比較(`±s)

檢測(cè)時(shí)間 PT(s) TT(s) APTT(s) FIB(g/L)術(shù)前 10.5±0.617.4±0.829.7±2.4 3.29±0.14術(shù)畢用藥后 10.3±0.417.0±1.228.9±3.3 3.36±0.21

注：PT（血漿凝血酶原時(shí)間）、TT（凝血酶時(shí)間）、APTT(部分活化凝血活酶時(shí)間)、FIB（血漿纖維蛋白原）

2.4 對(duì)術(shù)前及術(shù)畢用藥后所有患者的肝功能指標(biāo)和腎功能指標(biāo)變化情況的比較

術(shù)前與術(shù)畢用藥后所有患者的肝功能指標(biāo)和腎功能指標(biāo)相比較，差異不顯著(P＞0.05)，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳情見表3。

表3 對(duì)術(shù)前及術(shù)畢用藥后所有患者的肝功能指標(biāo)和腎功能指標(biāo)變化情況的比較(`±s)

表3 對(duì)術(shù)前及術(shù)畢用藥后所有患者的肝功能指標(biāo)和腎功能指標(biāo)變化情況的比較(`±s)

注：ALT（谷丙轉(zhuǎn)氨酶）、TBIL（總膽紅素）、BUN（血清尿素氮）、Cr（血清肌酐）

Cr(μmol /L)術(shù)前 22.5±16.1 12.4±0.8 5.43±0.49 57.9±16.31術(shù)畢用藥后 26.3±19.2 12.0±1.2 5.68±0.63 59.9±17.21檢測(cè)時(shí)間 ALT(U/L)TBIL(μmol/L)BUN（mmol/L）

3 討論

扁桃體切除術(shù)是常見的耳鼻咽喉科手術(shù)之一。術(shù)后出血是此類手術(shù)患者最常見的并發(fā)癥之一?；颊咴谶M(jìn)行扁桃體切術(shù)后，其手術(shù)創(chuàng)面直接暴露于口腔部位的下方，患者因咽部疼痛或感到不適而頻繁地清嗓、咳嗽，或由于其精神緊張引起其血壓波動(dòng)，均可使手術(shù)創(chuàng)面和未完全閉合的一些微小血管出現(xiàn)滲血的癥狀，繼而引發(fā)術(shù)后出血。針對(duì)此種情況，臨床醫(yī)生除了要嚴(yán)格掌握患者的手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證，在術(shù)中要精細(xì)操作外，還應(yīng)合理地使用止血藥對(duì)其手術(shù)創(chuàng)面進(jìn)行止血。HCA是從尖吻蝮蛇的毒液中提取分離出來的一種單一組分的凝血酶原激活物，其純度高達(dá)99%[5]。相關(guān)的研究證實(shí)，接受外科手術(shù)治療的患者若術(shù)后其切口創(chuàng)面的毛細(xì)血管發(fā)生出血，使用HCA對(duì)其進(jìn)行止血的效果較好，因此該藥多被應(yīng)用于圍手術(shù)期的止血治療中[3][4][8]。HCA具有以下的作用機(jī)制[6]：①HCA能水解纖維蛋白原的a亞基，裂解出A肽片段(FpA)，形成纖維蛋白單體（aBβγ），再聚合成易溶解的纖維蛋白多聚體，從而發(fā)揮其止血的作用。②HCA中不含有凝血因子X(Fxa), 不容易使凝血瀑布（又被稱為“瀑布樣學(xué)說”，是一系列復(fù)雜的生物化學(xué)反應(yīng),）激發(fā)放大，因此不會(huì)引起血栓形成。③HCA不會(huì)激活XⅢ因子,生成的纖維蛋白為可溶性的非交聯(lián)單體，很快會(huì)被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)所吞噬和被循環(huán)的血液所清除。因此，使用此藥在對(duì)患者進(jìn)行血管內(nèi)給藥后，不會(huì)使其發(fā)生血管內(nèi)栓塞、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)等并發(fā)癥[7]。該藥的半衰期約為2.5h，而且無代謝產(chǎn)物，因此不會(huì)對(duì)人體臟器的功能產(chǎn)生負(fù)面的影響[3][4][8]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前及術(shù)畢用藥后所有患者的凝血功能、肝功能和腎功能、生命體征及心電圖檢查等各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)相比較，均無顯著性差異，這與相關(guān)的報(bào)道中關(guān)于HCA在耳鼻喉科手術(shù)后應(yīng)用的安全性評(píng)價(jià)的結(jié)果相一致[9]。本次研究中患者的扁桃體均存在不同程度的炎癥，術(shù)后他們的WBC指標(biāo)有所增高屬于正常的現(xiàn)象，可考慮這與其炎癥反應(yīng)有關(guān)。此外，術(shù)后應(yīng)用HCA對(duì)他們進(jìn)行止血，其血常規(guī)檢查中RBC的水平、HGB的水平及PET的水平與術(shù)前相比，均無明顯的變化，這說明使用HCA對(duì)這些患者進(jìn)行術(shù)后止血不會(huì)影響其血液檢測(cè)指標(biāo)。

總之，使用尖吻蝮蛇血凝酶對(duì)進(jìn)行扁桃體切除術(shù)的患者實(shí)施術(shù)后止血安全可靠，不會(huì)改變其機(jī)體各項(xiàng)功能的指標(biāo)。此法值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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