閆慧

1例PICC拔管突發(fā)體內斷管患者的搶救處理及護理協(xié)作

閆慧

經(jīng)外周置入中心靜脈導管，可減輕患者反復穿刺靜脈的痛苦，為需要長期輸液及輸注刺激性藥物的患者提供靜脈通道［1］。導管在長期使用過程中有0.67%～3.5%患者發(fā)生體外或體內不同部位的斷裂［2］，然而體內斷管殘端進入心臟的病例目前國內報道較少。若導管隨血流移位于心腔或肺動脈內得不到及時有效的處理，可能會因異物栓塞、房顫等嚴重威脅患者生命。本院2014年5月發(fā)生1例PICC導管體內斷管殘端進入心臟，經(jīng)積極處理成功取管無并發(fā)癥發(fā)生的病例?，F(xiàn)將護理經(jīng)驗總結報道如下。

1 臨床資料

患者，男性，34歲，診斷急性早幼粒細胞白血病，因需要反復輸入化療藥物，與2013年7月右手貴要靜脈置入巴德4Fr單腔三向瓣膜中心靜脈導管。2014年2月在家中發(fā)現(xiàn)無明顯原因導管回血，導管通暢，透視顯示導管位置正常?；颊邿o不適主訴，生命體征平穩(wěn)，也無導致胸腔壓力增高的疾病原因。2014年5月來本院繼續(xù)化療，檢查導管通暢回血良好。順利輸完化療藥后準備拔除導管。在拔除PICC導管予外刻度25cm時，拔管困難，自管內推注少量生理鹽水后在穿刺點有液體流出，暫停拔管無菌輔料消毒包扎。次日給予熱敷上肢，按摩，囑其放松，以緩解血管痙攣肌肉緊張等因素，在試拔管過程中導管于20cm處斷裂，剩余導管殘段留在血管內。立即用止血帶結扎上肢根部，囑患者臥床休息，給其吸氧，通知醫(yī)生，通知護理部，開展床旁彩超檢查，請心外科會診，血管彩超提示右上臂貴要靜脈管腔內導管回聲，遂急行靜脈切開，切開皮下組織后未能查見PICC管，后急轉手術室繼續(xù)探查殘留導管，后X線攝片，遠端向上進入頸內，末端位于等6頸椎椎體后位置。經(jīng)院內專家綜合考慮及與患者協(xié)商，處理意見：考慮取管困難，且導管與組織相容性好，可暫不取，待PICC斷管移至易取出位置及血常規(guī)恢復正常后再手術取管。1周后殘余導管移位于右心房，在介入科行異物抓捕術，手術順利，導管斷端吻合完整?；颊邿o不適主訴次日出院，1周、1個月后檢查均無不適。

2 導管斷裂原因

因3個月前無明顯原因出現(xiàn)導管回血，在拔管至25cm處發(fā)生拔管困難時，推注鹽水無阻力即有鹽水自穿刺點流出，考慮導管已有部分破裂的可能。

2.1 依從性 患者隨著置管時間延長，思想逐漸放松，對導管產(chǎn)生了較大的壓迫，加快了導管的老化與磨損。因患者中途回家出院及到其他醫(yī)院就診，也有自己維護導管的經(jīng)歷，在導管維護方面存在不良因素。

2.2 使用者相關知識缺乏 3個月前無明顯原因出現(xiàn)導管回血，在拔管至25cm處發(fā)生拔管困難時，推注鹽水無阻力即有鹽水自穿刺點流出，這時應暫停拔管，通過造影確定導管狀態(tài)。

2.3 穿刺點纖維組織增生 由于留置時間較長且穿刺點位于肘下，隨著日常手臂活動導管長期刺激穿刺點周圍皮下組織，導致纖維組織增生，彈性減弱，增加導管出口阻力。

3 護理

3.1 拔管 在拔管過程中，患者取舒適的臥位，考慮導管斷裂的情況，在插管的位置上方放置一根止血帶。拔管時沿與皮膚平行的方向緩慢拔出導管。出現(xiàn)拔管困難時，多方面考慮原因切不可強行拔管。

3.2 加強患者的健康宣教 置管后及留置期間，對患者及家屬做好健康教育，由于患者帶管時間長，治療間歇期的導管維護和指導已成為很突出的問題［3］，掌握生活注意事項等知識尤為重要。囑患者切勿進行置管肢體劇烈活動。

3.3 加強對PICC維護手冊的管理 置管后的日常維護對控制相對并發(fā)癥、延長導管維持時間至關重要［4］。每次維護導管時認真填寫手冊，通過手冊可以了解患者非住院期間是否按時維護，以及期間是否有異常情況發(fā)生，判斷導管的安全性。

3.4 斷管的應急預案培訓 護理人員的綜合素質是影響突然事件病患搶救成功與否的重要因素［5］。發(fā)現(xiàn)導管斷裂后操作者的冷靜處理，可以穩(wěn)定患者的心理，避免影響病情發(fā)展。綜上所述，PICC以其痛苦小，置入時間長的優(yōu)點，廣泛應用于臨床，導管使用和維護不當會出現(xiàn)導管斷裂現(xiàn)象，若處理不當，可有生命危險。護理人員應加強業(yè)務學習，提高技術水平，規(guī)范操作，增強工作責任心，增強防范意識，及早發(fā)現(xiàn)導管異常，以提高PICC的臨床使用價值，保證帶管安全。

1 郭麗娟，王立，任少林，等.預防PICC置管并發(fā)癥的護理方法.實用護理雜志，2003，19（7）：5～6.

2 李艷紅，張海英，陳小瓊，等.PICC導管斷裂的處理與預防.中華護理雜志，2008，43（12）：1109～1110.

3 黃美娟.影響PICC導管留置時間的原因分析及護理.中華護理雜志，2005，42（2）：161～162.

4 趙潔.40例白細胞患者PICC非計劃拔管原因分析及對策.中華護理雜志，2004，42（2）：174～175.

5 Buck1ey T，gorden C.The effectiveness of high finde1ity simu1ation on medica1 -surgica1 registered nurses’abi1ity to recognise and respond to c1inica1 emergencies，Nurse Education Today，2011，31（7）：716～721.

河北省衛(wèi)生廳醫(yī)學科學研究重點課題（20130676）

063000 河北省唐山市人民醫(yī)院血液科