張鎣

鼻內(nèi)鏡下鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤切除術(shù)治療分析

張鎣

目的 探討鼻內(nèi)鏡下行鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤切除術(shù)的方法和療效。方法 回顧性分析28例鼻－鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤經(jīng)鼻內(nèi)鏡下切除患者的術(shù)前病情評(píng)估、治療和術(shù)后隨訪資料。結(jié)果 隨訪3個(gè)月～5年，28例患者20例痊愈，8例復(fù)發(fā)，其中III期3例，II期1例，I期3例，惡變1例。結(jié)論 根據(jù)病變范圍選擇合適的手術(shù)方式，對(duì)于I期、II期經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)，III期鼻內(nèi)鏡聯(lián)合柯陸徑路，切除鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤效果較好。IV期宜采用鼻腔側(cè)切或面中部掀翻術(shù)。

乳頭狀瘤 內(nèi)翻性 鼻內(nèi)鏡術(shù) 鼻腔鼻竇腫瘤

鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤組織學(xué)上屬于良性腫瘤，占鼻部腫瘤的0.4%～4.7%［1］，2010年9月至2015 年11月，本科應(yīng)用鼻內(nèi)鏡治療該病28例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 完成鼻內(nèi)鏡下鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤切除術(shù)28例中男17例，女11例；年齡23～68歲，平均年齡41.5歲。均為單側(cè)發(fā)病。其中6例有1次前期經(jīng)鼻手術(shù)史。2例曾有兩次鼻內(nèi)手術(shù)史。按照Krouse［2］鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤臨床分期標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)本組患者進(jìn)行分期，Ⅰ期5例：腫瘤局限于鼻腔。Ⅱ期14例：腫瘤局限于竇口鼻道復(fù)合體、篩竇和（或）上頜竇的內(nèi)壁。Ⅲ期8例：腫瘤侵犯上頜竇的底壁、外壁、上壁或后壁，或侵及蝶竇和（或）額竇。Ⅳ期1例：腫瘤侵犯鼻/鼻竇外，或有惡變。28例患者均經(jīng)術(shù)后病理檢查證實(shí)，17例為單純鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤，9例為鼻息肉合并鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤，有手術(shù)史2例，均為鼻息肉合并鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤，行鼻內(nèi)鏡手術(shù)后上頜竇病變復(fù)發(fā)。1例為NIP惡變。所有患者術(shù)前常規(guī)行鼻內(nèi)窺鏡檢查和螺旋CT檢查，9例術(shù)前未經(jīng)組織病理學(xué)確診。

1.2 手術(shù)方法 18例采用局部麻醉，10例采用經(jīng)口插管全身麻醉。28例中8例聯(lián)合柯陸徑路鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療，19例采用鼻內(nèi)鏡下直接手術(shù)。惡變1例為病理報(bào)告后即第2次手術(shù)行鼻側(cè)切開聯(lián)合鼻內(nèi)鏡術(shù)。用1%利多卡因15ml加1∶1000鹽酸腎上腺素3ml溶液浸濕紗條分2次行鼻腔黏膜表面麻醉，再加含1∶1000鹽酸腎上腺素1%利多卡因做相應(yīng)的黏膜浸潤和神經(jīng)阻滯麻醉。應(yīng)用Sony顯像系統(tǒng)、Wolf鼻內(nèi)窺鏡配套手術(shù)器械及單極、雙極電凝、Dele多媒體圖像采集系統(tǒng)及手術(shù)吸切動(dòng)力系統(tǒng)進(jìn)行操作用快速吸切器切除鼻腔病變，根據(jù)病變范圍切除鉤突、開放篩竇、蝶竇、額竇口及上頜竇口，切除腫瘤及其根基部黏骨膜，使局部輪廓化。侵及上頜竇者病變或同時(shí)累及下鼻甲，按柯陸徑路，并行下鼻道開窗，酌情行上頜竇內(nèi)側(cè)壁切除術(shù)。在鼻內(nèi)窺鏡下切除上頜竇篩竇瘤體，腫瘤基部周圍可疑處黏膜均全層剝離刮除腫瘤基部黏骨膜，切除基底部安全邊緣≥0.5cm范圍黏膜，再行邊緣電凝燒灼。常規(guī)縫合上唇唇齦溝切口，高膨脹止血海綿填塞鼻腔，部分出血多者予以凡士林紗條填塞。術(shù)后2～3d抽出鼻腔膨脹海綿，并予抗生素和激素治療1周。

2 結(jié)果

本組28例，術(shù)后隨訪3個(gè)月～5年，第1、2周1 次/周，后為1次/3周、1次/1個(gè)月、1次/3個(gè)月，1 次/6個(gè)月、1次/年、1次/2年復(fù)診。28例中有8例復(fù)發(fā)，其中3例（11%）術(shù)后發(fā)現(xiàn)鼻腔局部出現(xiàn)瘤樣組織，鼻內(nèi)鏡下取出病變組織做病理切片證實(shí)為局部復(fù)發(fā)，予以內(nèi)鏡下取出加微波熱凝。另外4例中Ⅲ期3例，Ⅱ期1例，為上頜竇內(nèi)復(fù)發(fā)，均再次全麻下行鼻內(nèi)鏡聯(lián)合柯陸徑路，術(shù)后隨診2年均未再發(fā)，1例術(shù)后行放射治療，治愈率71.4%。均無手術(shù)意外發(fā)生。術(shù)中失血約50～600ml。

3 討論

內(nèi)翻性乳頭狀瘤是真性上皮腫瘤，局部侵襲性生長，常破壞腫瘤周邊的骨質(zhì)，甚至波及眼眶及顱內(nèi)，外觀似息肉，呈彌漫性生長，多生長于鼻腔外側(cè)壁及鼻竇。腫瘤組織內(nèi)可為典型良性病變、非典型增生和浸潤性癌灶。傳統(tǒng)手術(shù)以鼻腔側(cè)切及面中部掀翻術(shù)，但存在創(chuàng)傷大、術(shù)中出血多，面部瘢痕遺留造成毀容，深部病變不易查找，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長，不能徹底解決術(shù)后復(fù)發(fā)的問題。與傳統(tǒng)鼻外進(jìn)路相比，鼻內(nèi)鏡下鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤切除術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）視野清晰，具備圖像放大功能，可以準(zhǔn)確、徹底地切除腫瘤，復(fù)發(fā)率低，且損傷小。（2）避免了面部切口和瘢痕，不影響術(shù)后患者的容貌，術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)快。（3）操作范圍小，出血少，能最大限度地保護(hù)鼻腔、鼻竇的正常黏膜、結(jié)構(gòu)。（4）術(shù)后隨訪直觀、容易，對(duì)術(shù)腔可以及時(shí)、有效地清理或發(fā)現(xiàn)早期復(fù)發(fā)病例［3～5］。

手術(shù)適應(yīng)證的選擇：按Krouse分期法，進(jìn)行臨床分期，選擇相應(yīng)的術(shù)式，進(jìn)行規(guī)范化鼻內(nèi)鏡手術(shù)，以達(dá)到最佳療效。Krouse Ⅰ、Ⅱ期可進(jìn)行單純的鼻內(nèi)鏡下手術(shù)，KrouseⅢ期可進(jìn)行鼻內(nèi)鏡聯(lián)合柯陸進(jìn)路，對(duì)于NIP KrouseⅣ期，即腫瘤侵及鼻和鼻竇以外結(jié)構(gòu)或者惡變的病例，選擇傳統(tǒng)的鼻側(cè)切開徑路或面中部掀翻徑路。

麻醉的選擇：Ⅲ、Ⅳ期患者病變范圍廣，一般手術(shù)時(shí)間長，出血較多，選擇全麻；另外對(duì)有出血傾向、心律失常，糖尿病患者等全身情況欠佳或極端恐懼手術(shù)的患者，應(yīng)選擇全身麻醉。而對(duì)于Ⅰ、Ⅱ期手術(shù)時(shí)間短、病變范圍不大的病例多選擇局部麻醉。本組病例有10例選擇全身麻醉。

術(shù)前檢查：術(shù)前收斂鼻腔后鼻內(nèi)鏡下檢查并結(jié)合螺旋CT影像檢查，有助于了解腫瘤范圍、起源，發(fā)現(xiàn)隱匿病變及骨質(zhì)破壞情況，確定手術(shù)方式。對(duì)于單側(cè)鼻腔鼻竇新生物盡量行術(shù)前病理切片或者術(shù)中冷凍切片病理檢查，了解病變性質(zhì)。在內(nèi)窺鏡下取活檢能明顯提高病理檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性。初步分析腫瘤的起源，其來源于鼻腔外側(cè)壁、鼻中隔或者鼻竇。腫瘤根基位于上頜竇的哪部分，是否累及篩竇、額竇、蝶竇以及侵犯的程度，術(shù)前通過仔細(xì)CT閱片及鼻內(nèi)鏡檢查以便準(zhǔn)確分期。

術(shù)中出血的問題：鼻內(nèi)鏡手術(shù)中出血多、快，常影響手術(shù)的順利進(jìn)行，并且容易導(dǎo)致腫瘤的殘留，增加術(shù)后的復(fù)發(fā)率。術(shù)中應(yīng)盡量先確定腫瘤原發(fā)部位，用切割吸引器迅速切除大塊腫瘤組織，一般出血明顯減少，并對(duì)可疑病變作進(jìn)一步清理，以便更精確地切除病變范圍，減少對(duì)正常黏膜的損傷，減少術(shù)中出血。術(shù)中控制性低血壓，可有效減少出血量，視野清晰。術(shù)前激素藥物治療，以期相對(duì)減少術(shù)中出血。

復(fù)發(fā)的主要原因?yàn)槭中g(shù)切除不徹底，有腫瘤殘存，少數(shù)是原腫瘤根蒂周圍黏膜有退化、化生，導(dǎo)致乳頭狀瘤再生。腫瘤多中心起源、前次手術(shù)種植以及細(xì)胞的不典型增生等與復(fù)發(fā)率高有關(guān)［4］。鼻內(nèi)鏡下徹底切除腫瘤的關(guān)鍵在于對(duì)其根蒂起源的處理，而術(shù)前精確的影像學(xué)分析評(píng)估對(duì)鼻內(nèi)鏡手術(shù)一次性徹底切除腫瘤、防止術(shù)后復(fù)發(fā)至關(guān)重要［6］。術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的部位常在腫瘤根蒂的位置，腫瘤切除不徹底可使復(fù)發(fā)率達(dá)43%，惡變率達(dá)10%［7］，而首次手術(shù)切除徹底的患者則較少復(fù)發(fā)［8］，術(shù)中探查腫瘤的根基，可疑黏膜全層剝離。安全緣為肉眼可見根基部5mm范圍。對(duì)安全緣創(chuàng)面用雙極射頻或電凝等燒灼，或用刮匙騷刮、電鉆磨削等處理，可以進(jìn)一步清理殘留組織，減少復(fù)發(fā)［9，10］。本組術(shù)中安全緣均經(jīng)雙極或單極電凝處理，術(shù)后門診鼻內(nèi)鏡下微波處理局部復(fù)發(fā)灶。本組Ⅲ期3例，II期1例復(fù)發(fā)病例，均為局部麻醉下手術(shù)病例，術(shù)前均未活檢，術(shù)中出血較多，麻醉效果欠佳，造成病變處理不夠徹底，二次手術(shù)均改為全身麻醉，鼻內(nèi)鏡聯(lián)合柯陸徑路，手術(shù)徹底，均隨訪＞3年無復(fù)發(fā)。術(shù)后進(jìn)行長期隨訪及定期鼻內(nèi)鏡檢查，定期的鼻內(nèi)鏡檢查可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)一些微小、遺漏的病灶及復(fù)發(fā)灶，及時(shí)將其清除，減少復(fù)發(fā)以及再手術(shù)率。

綜上所述，根據(jù)術(shù)前Krouse分期，內(nèi)翻性乳頭狀瘤經(jīng)鼻內(nèi)鏡下手術(shù)，選擇好手術(shù)進(jìn)路以及完善的術(shù)后定期檢查處理，術(shù)中能最大限度的減少手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中出血，術(shù)后能減少復(fù)發(fā)率，較傳統(tǒng)手術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯。

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