錢佳棟 萬默各 徐德明 盧奕 鄧國軍 芮奕峰

微創(chuàng)治療幕上非腦疝型硬膜外血腫39例

錢佳棟 萬默各 徐德明 盧奕 鄧國軍 芮奕峰

目的 觀察微創(chuàng)穿刺引流術治療幕上非腦疝型硬膜外血腫的臨床療效。方法 對39例幕上非腦疝型硬膜外血腫采取微創(chuàng)穿刺引流術，術后注入尿激酶溶解治療。結果 術后3～7d，血腫基本清除。所有患者均獲臨床治愈，無并發(fā)癥，無再出血。結論 微創(chuàng)穿刺術結合尿激酶溶解引流是治療幕上非腦疝型硬膜外血腫簡便安全有效的方法。

微創(chuàng) 硬膜外血腫 腦疝

急性硬膜外血腫伴腦疝患者一般采用全身麻醉（全麻）下開顱手術。對于幕上非腦疝型硬膜外血腫患者，在生命體征平穩(wěn)的情況下，本院采用YL-1型一次性顱內(nèi)血腫穿刺引流及注入尿激酶溶解血腫，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2011年1月至2014年10月在本院住院的創(chuàng)傷性幕上非腦疝型硬膜外血腫39例，采用術前CT定位，微創(chuàng)穿刺引流術及術后尿激酶溶解治療。本組中男28 例，女11 例；年齡9～75歲，平均41.5歲。致傷原因：交通事故26例、鈍器傷5例、摔傷6例、墜落傷2例?；颊呷朐汉缶鶡o腦疝表現(xiàn)，格拉斯哥昏迷評分（GCS）評分12～15分，平均13.1分。硬膜外血腫位于額部10例，顳部15例，頂部5例，枕部3例，顳枕部3例，顳頂部3例。血腫量20～30ml 23例，30～40ml 16例，平均28.8ml。39例患者瞳孔反射均無異常。頭痛明顯者33例，頭痛不明顯者6例。有嘔吐史26例，一側(cè)肢體偏癱4例，發(fā)生癲癇1例，有精神癥狀4例，一側(cè)巴氏征陽性5例。

1.2 治療方法 所有患者傷后3d內(nèi)予常規(guī)止血、營養(yǎng)支持等對癥治療，密切觀察生命體征如意識、瞳孔的變化，并復查顱腦CT 1～2次/d。在確保無腦疝發(fā)生，硬膜外血腫無進行性增大，意識水平無進行性下降后再行微創(chuàng)手術治療。本組病例于傷后3～7d實施微創(chuàng)手術者28例，7～14d為11例。術前予CT定位，按血腫量最大層面確定頭皮穿刺點，應用 YL-1 型血腫粉碎穿刺針 （北京萬特?？萍加邢薰荆┐┐桃?。選用2cm長穿刺針，局部麻醉后用電鉆將穿刺針垂直鉆入血腫中央，連接引流管。采用20ml注射器緩慢抽出部分細碎血凝塊。最后注入尿激酶2萬單位，保留3～4h后開放引流。術后由引流管注入尿激酶2萬單位1～2 次/d，保留3～4h后開放引流。術后前3d復查 CT 1～2 次/d，癥狀體征無明顯好轉(zhuǎn)或加重者隨時復查 CT，CT顯示血腫基本清除后拔除穿刺針。

2 結果

39例均一次穿刺成功。術后復查CT顯示血腫基本引流干凈時拔管。穿刺至拔管時間3～7d，平均4.5d。其中術后3d拔管13 例（33.3%），4～5d拔管17例（43.6%），6～7d拔管9 例（ 23.1%）。根據(jù)CT計算血腫清除90%～100%有25例（64.1%），清除80%～90% 有14例（35.9%）。全部患者均獲臨床治愈，無不良反應及并發(fā)癥，無再出血及死亡患者，無術后感染患者。

3 討論

硬膜外血腫是臨床上常見的創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫，一般幕上血腫量＞40ml或顳部血腫量＞30ml需行骨瓣開顱血腫清除術，若伴有腦疝的硬膜外血腫需急診開顱手術。幕上血腫量＜30ml也可以選擇保守治療［1］。近年來隨著微創(chuàng)技術的成熟，顱內(nèi)血腫越來越多采用微創(chuàng)技術治療［2，3］。微創(chuàng)手術使用的YL-1型一次性顱內(nèi)血腫穿刺針可以在局部麻醉下操作，顱骨鉆孔直徑只需4mm，手術只需15min即可完成。對于幕上非腦疝型硬膜外血腫量＞30ml的患者使用微創(chuàng)穿刺術可以減少開顱手術創(chuàng)傷，降低麻醉風險，減少手術并發(fā)癥及改善預后［4］。尤其適合于年老體弱、小兒及基礎疾病較多等不能承受全麻開顱手術的患者［5］。對于幕上非腦疝型硬膜外血腫量＜30ml的患者，由于意識狀況較好及患者對于開顱手術恐懼的心理以往多采取保守治療。但由于硬膜外腔是硬腦膜與顱骨內(nèi)板之間的腔隙，缺少血管，血腫難以吸收，血腫完全吸收需要1～2個月。使用微創(chuàng)穿刺術可以降低患者對于顱腦手術的恐懼程度，縮短硬膜外血腫清除時間，減少住院時間，降低住院費用。針對本組幕上非腦疝型硬膜外血腫病例，采用術前CT定位，術中采用YL-1型一次性顱內(nèi)血腫穿刺針微創(chuàng)穿刺，術后注射尿激酶促進血腫溶解排出，取得了滿意的效果。硬膜外血腫基本清除時間為平均4.5d，與以往的開顱或保守治療的病例相比明顯縮短了住院時間。全部患者均獲臨床治愈，無不良反應及并發(fā)癥，無再出血及死亡患者，無術后感染患者。

雖然本組硬膜外血腫微創(chuàng)穿刺手術效果滿意，但仍需嚴格掌握手術適應癥和禁忌癥。手術適應癥：（1）患者意識清醒或呈嗜睡狀，GCS評分≥12 分。（2）CT 中線移位＜1cm。（3）硬膜外血腫量一般≤40 ml。（4）硬膜外血腫至亞急性期再手術。禁忌癥：（1）昏迷或GCS評分＜12分者或腦疝者。（2）中線移位＞1cm。（3）硬膜外血腫量＞40 ml。（4）急性硬膜外血腫合并有嚴重的腦挫裂傷。（5）有凝血功能障礙者。（6）開放性顱腦損傷伴硬膜外血腫。（7）CT 骨窗位片提示骨折線通過腦膜中動脈走行區(qū)，或考慮靜脈竇破裂出血。

根據(jù)本組病例的診治經(jīng)驗，總結圍手術期處理的注意點如下：（1）對于剛?cè)朐旱幕颊咝杳芮杏^察生命體征如意識、瞳孔的變化，并復查顱腦CT 1～2次/ d。在確保無腦疝發(fā)生，硬膜外血腫無進行性增大，意識水平無進行性下降后可再行微創(chuàng)手術治療［6］。一般觀察3d，使血腫進入亞急性期，因＜3d遲發(fā)性血腫增大可能性最大，＞3d血腫基本穩(wěn)定。若在觀察期間血腫增大，意識水平下降則需急診開顱手術。（2）本手術適合血腫位于幕上如額、顳、頂、枕葉者。對于幕下血腫和因靜脈竇破裂引起的血腫，術前多已出現(xiàn)腦疝且定位困難，不宜采用本法。（3）對于開放性顱骨骨折和明顯凹陷性顱骨骨折需徹底清創(chuàng)、碎骨取出及成形整復，采用骨瓣開顱手術更佳。（4）適宜血腫量為20～40ml。＜20ml因血腫較薄，穿刺易致腦損傷。＞40ml者由于血腫較大易壓迫腦組織形成腦疝，且血腫大不易清除完全，應以開顱手術為主。（5）穿刺前需術前CT定位，使穿刺點位于血腫中心，以利引流，切不可盲穿。（6）在抽吸血腫及注射尿激酶時宜緩慢輕柔，防止因硬膜外腔壓力驟然改變致再出血。（7）嚴格無菌操作，以防感染。在換藥時或在注入尿激酶時徹底消毒注射器針頭和引流管口。（8）雖然本組病例未發(fā)現(xiàn)有微創(chuàng)術后顱內(nèi)再出血情況，但術前仍需常規(guī)向患者家屬講明微創(chuàng)術中或術后有再出血風險，若CT復查示血腫量明顯增多，腦移位明顯，意識狀況較術前明顯下降，則需轉(zhuǎn)開顱手術。

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314001 浙江省嘉興市第一醫(yī)院