陳金暉 梅統(tǒng)★ 徐婷婷 唐濤 盧永明

髂-股型深靜脈血栓形成后綜合征微創(chuàng)治療的早期療效觀察

陳金暉 梅統(tǒng)★ 徐婷婷 唐濤 盧永明

目的 對髂-股型深靜脈血栓形成后綜合征（PTS）患者行介入后的臨床癥狀及生活質量進行評估和分析。方法 對113例患者的117條肢體行血管腔內微創(chuàng)治療，對比術前和術后6個月的CEAP分級、相關臨床癥狀評分，使用VEINES-QOL/Sym調查問卷比較術前和術后3個月、6個月、1年的生活質量評分。結果 介入治療過程中未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，術后6個月CEAP分級、相關臨床癥狀評分均較術前改善（P＜0.05），術后VEINES-QOL及VEINES-Sym評分均較前改善（P＜0.05）。結論 髂-股型PTS的血管腔內治療是安全、有效的治療方法，早期隨訪顯示能夠改善患者的臨床癥狀和術后生活質量，值得臨床推廣。

下肢深靜脈血栓形成后綜合征 介入治療 術后生活質量 支架

下肢深靜脈血栓形成后綜合征（PTS）是下肢深靜脈血栓形成常見的慢性并發(fā)癥，約20%～50%的下肢深靜脈血栓形成（DVT）將發(fā)展為PTS［1］。PTS的病理生理主要與患肢靜脈回流障礙和血液反流有關，主要癥狀包括患肢腫脹、淺靜脈曲張、非凹陷性水腫、色素沉著和皮膚萎縮等，嚴重者出現(xiàn)皮膚潰瘍，影響患者的工作和生活，最終使部分患者喪失勞動能力。以球囊擴張和支架置入為主要手段的血管腔內介入技術能夠有效解除髂-股靜脈阻塞。對比傳統(tǒng)開放手術，介入治療具有創(chuàng)傷小、恢復快等明顯優(yōu)勢。目前在國內，關于這項技術治療髂-股型PTS的報道較少。在資料中，117條肢體經球囊擴張和（或）支架置入后取得了滿意效果。報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2011年1月至2014年6月在臺州市恩澤醫(yī)療中心（集團）行介入治療的髂-股型PTS患者113例，117條肢體。男42例，女71例；年齡35～79歲，平均（57.6±8.2）歲；左下肢78例，右下肢31例，雙下肢4例；有明確DVT病史98例，無明顯誘因15例；病程3個月至5年，平均（35.7±9.2）個月。主要臨床表現(xiàn)為下肢疼痛、沉重感、皮膚瘙癢、淺靜脈曲張、皮膚色素沉著及潰瘍。納入標準：（1）DVT病史，病程≥3個月。（2）術前造影證實患肢髂-股靜脈段閉塞或狹窄，閉塞或狹窄段靜脈以下的深靜脈通暢。（3）血管超聲及造影評估髂-股靜脈段以下深靜脈瓣膜功能尚可。（4）根據(jù)Villalta評分表格［2］做出評分，Villalta評分≥10分。排除標準：（1）對造影劑過敏者。（2）有嚴重心肺腎功能不全以及其他嚴重疾患的病例。（3）年齡＞80歲。（4）Villalta評分≤9分。

1.2 治療方法 根據(jù)患者髂-股靜脈的病變情況，選擇不同的穿刺入路。如術前造影提示閉塞處于髂靜脈、未累及股靜脈近端，患者取仰臥位行患側股靜脈穿刺置管；如病變已累及股靜脈中上段（下段通暢），則患者取俯臥位行患側腘靜脈穿刺置管。如病變已累及患側股靜脈下段，則采用仰臥位以健側股靜脈穿刺置管，翻身后處理患肢病變。成功穿刺后，先置入5F血管鞘，在導絲引導下通過閉塞或狹窄段靜脈，交換7～9F血管鞘，導入球囊導管［（12～14）mm×（40～100）mm，Cordis或EV3］對閉塞或狹窄段進行分段擴張，擴張后再造影，如原狹窄或閉塞仍≥50%，則在對應靜脈段導入一個或多個支架［（12～14）mm×（80～90）mm，EV3或Wallstent］釋放。單側患者均I期手術完成，雙側患者采用分期手術，先處理較重的一側，3～4周后再處理較輕的一側。

1.3 術后處理 術后立即予以低分子肝素4100IU皮下注射抗凝劑2次/d，連續(xù)使用3～7d，術后第1天開始服用法華林2.5mg，術后根據(jù)凝血酶原時間和國際標準化比值調整華法林用量，使國際標準化比值（INR）為2.0～3.0，單純行球囊擴張者服用華法林＞6個月，行支架植入者＞1年。

1.4 術后隨訪指標 主要包括術后6個月CEAP分級及相關臨床癥狀評分，其中相關臨床癥狀指疼痛、肌肉抽筋、沉重感、感覺異常及皮膚瘙癢，每項評分由輕至重分別為0、1、2、3分。并使用VEINES-QOL/ Sym調查問卷［3］對術前和術后3個月、6個月、1年的生活質量評分進行分析。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件包。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗法或確切概率法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床癥狀 患者圍手術期均無胸悶氣促、咳嗽氣短、心悸等肺動脈栓塞相關癥狀出現(xiàn)。治療過程中未出現(xiàn)血管穿孔、動-靜脈瘺、穿刺點出血及血腫等并發(fā)癥。共114條肢體（97.4%）恢復再通，37條肢體單純行球囊擴張術，77條肢體行球囊擴張及支架植入術，2例患者植入支架后出現(xiàn)血栓，溶栓后再造影提示無血栓殘留。術后1年內隨訪顯示支架植入者支架無再狹窄。

2.2 術前和術后6個月相關臨床癥狀比較 術后6個月內無患者失訪。疼痛、肌肉抽筋、沉重感、感覺異常及皮膚瘙癢癥狀均較前好轉，以上各項評分中位數(shù)分別由（2.2±1.3）、（1.8±1.0）、（2.3±0.7）、（1.6±0.6）及（1.9±0.9）分，下降為（1.9±1.1）、（1.5±0.8）、（1.7±0.5）、（1.4±0.4）及（1.7±1.0）分，各項術前與術后6個月評分差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中以沉重感改善最為明顯。

2.3 術前和術后6個月CEAP分級隨訪 術前C1、C2及C3患者分別為0例、0例及34例，術后6個月C1、C2分別為3例、10例，由術前C3患者轉變而來，術后C3患者21例，C3患者減少具有統(tǒng)計學意義（χ2=，P＜0.001）；術前與術后6個月C4a患者數(shù)量無變化，C4b減少1例，C5患者數(shù)量由術前的23例增加為32例，其中1例由C4b轉變而來（潰瘍后自愈），另8例由C6患者潰瘍愈合后演變而來，術后6個月 C6患者減少為5例，其中3例潰瘍面積較術前減少，C6患者數(shù)量減少差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.001）。

2.4 術后生活質量評分變化 患者術前VEINESQOL和VEINES-Sym評分分別為（50.6±13.7）分、（42.8±11.9）分，術后3個月、6個月及1年的VEINES-QOL和VEINES-Sym評分均較術前明顯提高，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），術后1年失訪患者12例。

3 討論

PTS是下肢深靜脈血栓形成后常見的并發(fā)癥，其治療方法主要是保守和外科手術，常見的保守治療包括預防靜脈血栓的復發(fā)、控制癥狀和彈力襪治療等，然而這些治療手段取得的效果有限。而以Palma-Dale手術和Husni手術為代表的開放手術能夠取得一定的療效，但創(chuàng)傷大、恢復慢、手術難度高。由于球囊擴張和支架置入術能夠有效解除髂-股靜脈狹窄和阻塞，對比傳統(tǒng)開放手術具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)勢，介入治療已經成為治療髂-股型PTS的有效手段。

本資料中，術后6個月C3及C6患者數(shù)量較術前下降，。雖然PTS患者的臨床表現(xiàn)不完全相同，但主要表現(xiàn)下肢疼痛、沉重感、皮膚瘙癢、淺靜脈曲張和皮膚色素沉著等癥狀。本資料發(fā)現(xiàn)以上癥狀在術后6個月均明顯改善，而且以下肢沉重感改善最為明顯。且髂-股型PTS患者CEAP分級的下降與臨床癥狀的改善與流出道梗阻的解除有關。雖然PTS患者常同時存在下肢靜脈血液反流和流出道梗阻［4］，但Raju S等［5］發(fā)現(xiàn)球囊擴張和支架植入使髂-股靜脈段閉塞復通后，即使血液反流未得到解決，其臨床癥狀亦會得到改善。

目前，對于包括PTS在內的靜脈阻塞性疾病無特定的生活質量隨訪調查報告，VEINES-QOL/Sym調查問卷既符合深靜脈阻塞疾病的發(fā)展規(guī)律，而且能夠客觀地反應外科治療的效果。VEINES-QOL/Sym調查問卷包括25個子項目，其中包括相關臨床癥狀評分（10項）、日常活動的限制評估（9項）、既往1年病情回顧（1項）以及包含了靜脈性疾病對患者的精神影響（5項）。其中VEINES-QOL是有關生活質量的評分，VEINES-Sym是有關臨床癥狀的評分，評分越高提示治療及恢復效果越佳。在本資料中，患者經介入治療后VEINES-QOL及VEINES-Sym評分均較前改善（P＜0.05）。提示術后生活質量的提高亦與流出道梗阻的解除有關。

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318053 浙江省臺州恩澤醫(yī)療中心（集團）恩澤醫(yī)院普外科（陳金暉 梅統(tǒng) 唐濤 盧永明）

317000 浙江省臺州恩澤醫(yī)療中心（集團）臺州醫(yī)院普外科（徐婷婷）