張人超 徐曉武 牟一平★ 周育成 周家瑜 黃超杰

腹腔鏡手術治療胰腺實性假乳頭狀腫瘤的臨床療效

張人超 徐曉武 牟一平★ 周育成 周家瑜 黃超杰

目的 探討腹腔鏡手術治療胰腺實性假乳頭狀腫瘤（SPNs）的臨床療效。方法 回顧性分析2004年11月至2015年6月行腹腔鏡手術治療SPNs患者30例的臨床資料。結果 手術方式：腹腔鏡胰體尾聯(lián)合脾臟切除術20例，腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除術6例；腹腔鏡胰腺中段切除術3例；腹腔鏡胰十二指腸切除術1例。手術時間（191.4±64.2）min，術中出血量（155±89.0）ml，術中輸血率為3.3%。術后住院時間10d（6～23d）。無圍手術期死亡，術后并發(fā)癥率為33.3%，≥GradeⅢ并發(fā)癥率10.0%，胰瘺率30.0%。隨訪率93.3%，中位隨訪時間49個月（6～134個月）。2 例患者術后出現(xiàn)糖尿病，1例患者術后出現(xiàn)胰腺外分泌功能不足表現(xiàn)；術后均未出現(xiàn)腫瘤復發(fā)或轉移。結論 腹腔鏡手術治療SPNs是安全可行的；近、遠期療效好。

胰腺腫瘤 實性假乳頭狀腫瘤 腹腔鏡 胰腺切除術

胰腺實性假乳頭狀腫瘤（SPNs）是一種罕見的特殊類型胰腺腫瘤，占胰腺腫瘤0.17%～2.7%［1］。SPNs好發(fā)于年輕女性，多見于胰體尾部，惡性程度低，淋巴轉移率低，手術切除是治療SPNs的主要手段［1］。與傳統(tǒng)開腹手術比較，腹腔鏡胰腺手術具有切口小、術中出血少、術后恢復快、住院時間短等優(yōu)勢［2］。但腹腔鏡手術治療SPNs的報道相對較少。本文回顧性分析腹腔鏡手術治療SPNs患者的臨床資料并隨訪其生存狀態(tài)，探討腹腔鏡手術治療SPNs的臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2004年11月至2015年6月行腹腔鏡手術治療，病理證實為SPNs患者共30例，其中男2例，女28例；平均年齡（34.5±15.0）歲，身體質量指數(shù)（BMI）（21.2±2.6）kg/m2。美國麻醉協(xié)會分級（ASA）Ⅱ級（Ⅰ～Ⅲ級）。臨床表現(xiàn)包括腹痛、腹脹9例，腹部包塊3例，無癥狀18例。

1.2 手術方式 腹腔鏡胰體尾聯(lián)合脾臟切除術20例，合并膽囊切除3例，合并胃腫物局部切除1例；腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除術6例，合并膽囊切除1例；腹腔鏡胰腺中段切除術3例，合并膽囊切除1例；腹腔鏡胰十二指腸切除術 1例。

1.3 觀察指標 手術方式、術中情況（手術時間、術中出血量、輸血情況）、術后恢復指標（術后下床時間、術后肛門排氣時間、術后進流質時間、術后住院天數(shù)）、術后并發(fā)癥、圍手術期死亡、再入院原因及治療結果、病理診斷。術后隨訪截止至2016年1月。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。各樣本均進行正態(tài)分布性檢驗，計量資料服從正態(tài)分布時以（±s）表示，偏態(tài)分布時用中位數(shù)（范圍）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術中及術后恢復情況 手術時間（191.4±64.2）min，術中出血量（155±89.0）ml，術中輸血率為3.3%。術后下床活動時間（2.3±0.9）d，肛門排氣時間3d（1～4d），進食流質時間3d（1～6d），術后住院時間10d （6～23d）。

2.2 術后并發(fā)癥及處理 術后并發(fā)癥率為33.3%，其中≥GradeⅢ并發(fā)癥率為10.0%。術后胰瘺率為30.0%，A級6例、B級3例。7例延長拔管時間后痊愈，2例行腹腔積液穿刺引流后痊愈。1例術后出血，腹腔鏡胰腺中段切除術后第1天脾靜脈胰腺屬支出血，行腹腔鏡下脾靜脈屬支鈦夾鉗夾止血。3例術后出現(xiàn)腹腔感染，其中2例行腹腔積液穿刺引流后痊愈，另1例經(jīng)積極抗感染后痊愈。無圍手術期死亡病例。

2.3 病理結果 腫瘤直徑（5.9±1.7）cm，切緣均陰性。腫瘤細胞在胰腺實質中浸潤性生長6例，侵犯神經(jīng) 2例，侵犯包膜外脂肪組織1例。均無淋巴結、肝臟轉移。

2.4 隨訪結果 失訪2例，隨訪率為93.3%。中位隨訪時間6～134個月，平均49個月，無腫瘤復發(fā)或轉移，無死亡病例。2例（行腹腔鏡胰體尾聯(lián)合脾臟切除術/腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除術，1/1例）術后出現(xiàn)糖尿病，分別口服藥物或注射胰島素控制血糖；1例（行腹腔鏡胰體尾聯(lián)合脾臟切除術）術后出現(xiàn)胰腺外分泌功能不足表現(xiàn)，長期口服胰酶補充治療。

3 討論

近年來隨著術者操作技能的提高以及手術器械的發(fā)展，腹腔鏡技術在胰腺領域快速發(fā)展。腹腔鏡胰體尾切除術僅切除，無消化道重建，是目前最為成熟的腹腔鏡胰腺手術。腹腔鏡胰體尾切除術治療胰體尾部良性或低度惡性腫瘤是安全可行的。而腹腔鏡胰十二指腸切除術及腹腔鏡胰腺中段切除術亦有報道［3，4］。SPNs惡性程度，淋巴轉移少，手術完整切除可獲得長期生存。因此，SPNs適于腹腔鏡手術。

本文回顧分析30例腹腔鏡手術治療SPNs的經(jīng)驗，有助于為SPNs的診治提供更多的臨床依據(jù)。本組采用腹腔鏡胰體尾切除術至胰十二指腸切除術的各類術式治療SPNs，其圍手術期及遠期結果與文獻報道相似［5］。同時，作者亦認為腹腔鏡活檢不適于SPNs。根據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學檢查（CT或MR）、超聲內鏡或經(jīng)皮后入路穿刺活檢等方法更有助于SPNs的術前評估［6］。腹腔鏡切除SPNs的過程中，應注意保護腫瘤包膜的完整性，操作宜輕柔。

目前手術質量的評價已由過去片面強調徹底清除病灶轉向“以最小創(chuàng)傷侵襲、最大臟器功能保護、最佳康復效果”的多維角度綜合考量，導致傳統(tǒng)經(jīng)驗外科模式向現(xiàn)代精準外科模式的轉變。根據(jù)精準外科理念，胰腺外科出現(xiàn)了胰腺腫瘤剜除、保留脾臟胰體尾切除、中段切除、保留十二指腸胰頭切除等功能保留性術式。

功能保留性腹腔鏡胰腺手術（腹腔鏡胰腺腫瘤剜除術、腹腔鏡胰腺中段切除術及腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除術）是治療胰腺良性或低度惡性腫瘤的理想術式。其不僅保留了胰腺和脾臟的功能，同時具有微創(chuàng)優(yōu)勢［7］，尤其適合SPNs等手術切除后可長期生存者。

Afridi等［8］報道了4例SPNs行腹腔鏡胰腺腫瘤剜除術，手術時間68～320min，平均205min；術中出血量50～300ml，平均50ml；術后并發(fā)癥率50%；術后住院時間2～8d，平均4.5d。本組腹腔鏡胰腺中段切除術及腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除術治療SPNs的圍手術期結果與文獻報道相似［8］，遠期效果理想。本組1例胰頭部SPNs（腫瘤大小8cm×6cm）行腹腔鏡胰十二指腸切除術，手術時間320min，術中出血量120ml，術后恢復順利、無并發(fā)癥，術后住院時間10d。表明功能保留性腹腔鏡胰腺手術治療SPNs可行，可以達到功能保留。

1 Papavramidis T，Papavramidis S.So1id pseudopapi11ary tumors of the pancreas： review of 718 patients reported in Eng1ish 1iterature.J Am Co11 Surg，2005，200（6）：965～972.

2 嚴加費，牟一平，徐曉武，等.腹腔鏡胰體尾切除術68例單中心經(jīng)驗.中華外科雜志， 2012，50（9）：802～805.

3 Croome KP， Farne11 MB， Que FG， et a1. Tota1 1aparoscopic pancreaticoduodenectomy for pancreatic ducta1 adenocarcinoma：onco1ogic advantages over open approaches.Ann Surg，2014， 260（4）：633～640.

4 Song KB，Kim SC，Park KM，et a1.Laparoscopic centra1 pancreatectomy for benign or 1ow-grade ma1ignant 1esions in the pancreatic neck and proxima1 body.Surg Endosc，2015，29（4）：937～946.

5 Kang CM，Choi SH，Hwang HK，et a1.Minima11y invasive （1aparoscopic and robot-assisted） approach for so1id pseudopapi11ary tumor of the dista1 pancreas： a sing1e-center experience.J Hepatobi1iary Pancreat Sci，2011，18（1）：87～93.

6 Fais PO，Carricaburu E，Sarnacki S，et a1.Is 1aparoscopic management suitab1e for so1id pseudo-papi11ary tumors of the pancreas.Pediatr Surg Int，2009，25（7）：617～621.

7 Zhang RC，Zhou YC，Mou YP，et a1.Laparoscopic versus open enuc1eation for pancreatic neop1asms： c1inica1 outcomes and pancreatic function ana1ysis.Surg Endosc，2015.1～9.

8 Afridi SA，Kazaryan AM，Marangos IP，et a1.Laparoscopic surgery for so1id pseudopapi11ary tumor of the pancreas.JSLS，2014，18（2）：236～242.

浙江省教育廳科研項目（Y201534423）；浙江省醫(yī)學重點學科基金資助項目（11-CX21）

310014 浙江省人民醫(yī)院胃腸胰外科