顧 娜, 陳小平

?

綜 述

自體富血小板濃縮物在面部年輕化中的應(yīng)用

顧 娜, 陳小平

自體富血小板濃縮物； 面部年輕化； 富血小板血漿； 富血小板纖維蛋白； 面部松弛； 面部下垂

自體富血小板濃縮物(autologous platelet rich concentrate, APRC)是通過(guò)離心的方法從自體血中獲取的血漿濃縮物[1-2]，具有良好的組織修復(fù)和再生作用，已被廣泛應(yīng)用于面部年輕化的治療中。筆者就APRC的主要制品和制備方法、生物學(xué)功能、在面部年輕化整形中的臨床應(yīng)用和展望綜述如下。

1 APRC的主要制品和制作方法

20世紀(jì)80年代，學(xué)者們根據(jù)全血中各種成分的沉降系數(shù)不同，利用離心的方法從外周全血中分離出富含高濃度血小板、白細(xì)胞、纖維蛋白原和細(xì)胞生長(zhǎng)因子的血液提取物用于創(chuàng)傷修復(fù)和促進(jìn)組織再生[3-4]。由于分離方法不同，所得到的血液制品(提取物)內(nèi)含有的有效成分和數(shù)量也有所不同。1984年，RK Assoian等采集自體外周全血并加入抗凝劑后，通過(guò)恒速離心方法首先提取了第1代富血小板濃縮物----富血小板血漿(platelet rich plasma， PRP)。當(dāng)PRP與氯化鈣以及牛凝血酶混合后，各種生長(zhǎng)因子即從血小板α顆粒釋放出來(lái)。但是，應(yīng)用牛凝血酶有可能產(chǎn)生凝血因子V和凝血因子Ⅺ抗體，導(dǎo)致人體內(nèi)凝血因子V和凝血因子Ⅺ缺乏，從而引發(fā)嚴(yán)重的凝血功能障礙[5]。此外，早期的PRP是用細(xì)胞分離儀制取的，該設(shè)備體積較大，抽血量多，對(duì)環(huán)境和技術(shù)要求過(guò)高，不利于PRP的應(yīng)用和推廣。隨后，專門(mén)制備PRP的設(shè)備迅速發(fā)展，如Curasan，PCCS，Anitus，SmartPReP，GPS 和Symphony Ⅱ system，他們通常從45～60 ml全血中提取出約6 ml的PRP[6-7]，使PRP的制作更加簡(jiǎn)便、安全和快捷，且大大推動(dòng)了PRP的臨床應(yīng)用。

2001年，J Choukroun采用將外周全血直接離心而不添加任何生物制劑的方法獲取了富血小板纖維蛋白(Platelet-rich fibrin， PRF)[8]，即抽取外周全血放入硅基玻璃離心管后迅速將其低速離心就可獲得凝膠狀PRF。其在細(xì)胞生長(zhǎng)因子的調(diào)節(jié)作用和纖維蛋白的支架作用下，促進(jìn)組織修復(fù)和再生[9]。目前，臨床上應(yīng)用APRC的制品也主要是PRP和PRF，其組織修復(fù)和再生的功能也主要是血小板α顆粒釋放的各種生長(zhǎng)因子參與，如炎癥、膠原合成、肉芽組織和血管生成等。APRC的制備方法、條件和設(shè)備的不同導(dǎo)致其衍生產(chǎn)品在結(jié)構(gòu)、生長(zhǎng)因子種類、組成和濃度方面存在差異。

2 APRC的生物學(xué)功能

APRC的主要成分為高濃度血小板(正常外周血的4倍以上)、白細(xì)胞、外周血干細(xì)胞和各類生長(zhǎng)因子及纖維蛋白原所形成的纖維網(wǎng)狀支架[10-11]。APRC具有刺激多種細(xì)胞增殖和分化的功能，其作用的發(fā)揮除了有賴于其高濃度的各類生長(zhǎng)因子及纖維蛋白原所形成的纖維網(wǎng)狀支架外，還需要血小板、白細(xì)胞，外周血干細(xì)胞等[12-15]。其主要作用有：⑴細(xì)胞生長(zhǎng)因子的調(diào)節(jié)作用。APRC內(nèi)血小板α顆?？舍尫懦龈鞣N生長(zhǎng)因子，如血小板源性生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β、胰島素樣生長(zhǎng)因子、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子和表皮生長(zhǎng)因子等，這些生長(zhǎng)因子通過(guò)與細(xì)胞膜上相應(yīng)的受體相結(jié)合，激活下游信號(hào)通路，將信號(hào)傳至核內(nèi)，促進(jìn)細(xì)胞增殖、基質(zhì)合成和血管生成。⑵纖維蛋白形成的支架結(jié)構(gòu)。纖維蛋白網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)是APRC的基質(zhì)支架，有趨化作用，可募集血循環(huán)中的干細(xì)胞、支持細(xì)胞遷移、促進(jìn)細(xì)胞黏附。纖維蛋白可為細(xì)胞的遷移、分化提供有利場(chǎng)所，使得修復(fù)細(xì)胞、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板及抗體易于遷移和增殖[16]。⑶炎癥調(diào)節(jié)。纖維蛋白聚合形成的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)有大量白細(xì)胞、免疫細(xì)胞和免疫調(diào)節(jié)因子如白細(xì)胞介素(IL-1β，IL-6，IL-4)，腫瘤壞死因子等，使APRC具有一定的免疫防御與局部抗炎功效，能減輕創(chuàng)傷后的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)組織修復(fù)。⑷止血。血小板具有凝血和止血的重要功能，其參與了生理性止血的全過(guò)程。通過(guò)黏附、釋放、聚集、收縮、吸附等步驟完成其止血的生理功能[3,17]。

3 APRC在面部年輕化中的臨床應(yīng)用

面部老化的主要病理改變?yōu)槊娌咳萘繙p少和支持結(jié)構(gòu)松弛。前者主要表現(xiàn)為面部皮膚變薄、皮下脂肪組織減少、失去光澤、色素沉著等。后者則出現(xiàn)皮膚彈性減小、軟組織下垂和移位及出現(xiàn)皺紋等。因此，面部年輕化策略是改善膚質(zhì)、恢復(fù)面部容量和提升松垂組織。

3.1 改善膚質(zhì) 皮膚老化的主要原因在于皮膚各組織的細(xì)胞生長(zhǎng)能力及活力減弱，真皮膠原纖維合成減少和彈力纖維變性，從而引起皮膚形成皺紋、松弛及下垂等。隨著再生醫(yī)學(xué)的發(fā)展，如何通過(guò)自體細(xì)胞再生改善皮膚老化成為美容外科的研究熱點(diǎn)。APRC是一種含大量生長(zhǎng)因子的血漿濃縮物，可促進(jìn)組織或細(xì)胞的再生，具有抗老化作用。Cho等[18]用UVB照射裸鼠8周獲得光老化皮膚皺紋的動(dòng)物模型，隨機(jī)分為皮下注射PRP的治療組、不注射任何藥物的非治療組、注射生理鹽水組，每組10只。4周后對(duì)皺紋的程度進(jìn)行比較，并進(jìn)行皮膚活組織切片檢查，體外測(cè)定成纖維細(xì)胞增殖和膠原蛋白的生產(chǎn)量；結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組皺紋明顯比其他組少，活檢治療組皮膚層非常厚，在體外實(shí)驗(yàn)中成纖維細(xì)胞增殖和膠原蛋白的生產(chǎn)增加；表明局部注射PRP可促進(jìn)成纖維細(xì)胞增殖和膠原蛋白的產(chǎn)生，對(duì)光老化皮膚有再生作用。Sclafani和McCormick[19]在4例健康成人志愿者上臂皮膚真皮深層注射PRF,并在10周內(nèi)分別取全厚皮活檢；注射后7 d出現(xiàn)有活性的成纖維細(xì)胞和新的膠原蛋白沉積，并持續(xù)明顯存在于整個(gè)觀察期；第19天出現(xiàn)新血管，同時(shí)也在皮內(nèi)和皮下出現(xiàn)了脂肪細(xì)胞。盡管成纖維細(xì)胞的增生逐漸減少，但膠原蛋白沉積、血管和脂肪細(xì)胞的增生等這些改變?cè)谘芯亢笃谠絹?lái)越明顯。這表明PRF可以刺激人體真皮和皮下脂肪組織的細(xì)胞增生和膠原的沉積。

2010年，AP Sclafani還將富含細(xì)胞生長(zhǎng)因子的PRF注射填充鼻唇溝的真皮和皮下組織，術(shù)后1、2、6、12周用皺紋評(píng)估量表進(jìn)行療效評(píng)估，2周后出現(xiàn)明顯的除皺效果，隨訪3個(gè)月，患者面部皮膚彈性及飽滿度仍保持良好。2010年，A Redaelli等將PRP注射填充于面部皺紋和頸紋，1次/月，共3次，觀察23例患者的除皺效果非常滿意，無(wú)嚴(yán)重和持續(xù)的不良反應(yīng)發(fā)生。Yuksel等[20]將PRP注射到10例健康志愿者的前額、顴部和下頜區(qū)的皮膚皺紋，2周1次，共3次；結(jié)果表明，志愿者的外觀、皮膚下垂和皺紋的狀態(tài)及面部色素沉著等都有改善，尤其是皮膚的緊致效果，作者認(rèn)為，PRP的應(yīng)用是面部年輕化的有效方法。Mehryan等[21]對(duì)10例患者用PRP分別在淚槽區(qū)域注射PRP，3個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，黑眼圈的顏色均勻性有明顯改善，而黑素含量、表皮角質(zhì)層水化、皺紋量和能見(jiàn)度指數(shù)則不明顯。Shin等[22]將PRP聯(lián)合點(diǎn)陣激光應(yīng)用于嫩膚治療，結(jié)果顯示，真皮表皮交界處的厚度增加、膠原蛋白量和成纖維細(xì)胞數(shù)量增多，認(rèn)為PRP增加真皮彈性的效果是因?yàn)榻琴|(zhì)形成細(xì)胞和成纖維細(xì)胞的增殖及膠原蛋白的產(chǎn)生。PRP與點(diǎn)陣激光結(jié)合治療是一種很好的嫩膚治療。

研究證實(shí)，多種高濃度生長(zhǎng)因子被激活后可使衰老受損的皮膚組織產(chǎn)生一系列抗衰老反應(yīng)[12,15]。應(yīng)用細(xì)胞生長(zhǎng)因子可誘導(dǎo)皮膚膠原沉積、血管再生和脂肪形成，增加皮膚光澤，恢復(fù)皮膚彈性及飽滿度。

3.2 增加面部軟組織容量 隨著年齡的增大，面部老化致其容量減少導(dǎo)致面部軟組織變薄。增加面部的軟組織容量可使面部輪廓明顯改善。因?yàn)樽泽w脂肪移植源于自身，無(wú)排斥反應(yīng)，且移植方法操作簡(jiǎn)單，術(shù)后填充部位形態(tài)自然逼真，存活后可以保留終身，具有其他材料無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)，是廣泛應(yīng)用于面部年輕化治療中的常用軟組織填充物。但是，移植脂肪不可能全部存活，吸收率為20%～90%，對(duì)術(shù)后遠(yuǎn)期效果的不確定性成為脂肪移植的最大缺陷。一般來(lái)說(shuō)，脂肪移植物中含有至少兩群細(xì)胞：成熟的脂肪細(xì)胞和基質(zhì)血管成分(stromal vascular fraction， SVF)細(xì)胞[23]。成熟脂肪細(xì)胞在缺血缺氧環(huán)境下，可能出現(xiàn)壞死或去分化；當(dāng)血供重建后，去分化的脂肪細(xì)胞可能重新分化為成熟的脂肪細(xì)胞。前脂肪細(xì)胞和ADSCs能耐受缺血缺氧，在缺血缺氧刺激下能增殖和分化成脂肪細(xì)胞。有學(xué)者提出了個(gè)“三區(qū)域理論”來(lái)闡述脂肪移植的轉(zhuǎn)歸[24-25]。認(rèn)為脂肪組織游離移植后早期由組織間滲液供養(yǎng)，僅最外層(存活區(qū)，100 μm <厚度<300 μm)的成熟脂肪細(xì)胞能存活下來(lái)。中間區(qū)域(再生區(qū))能耐受缺血缺氧的ADSCs和前脂肪細(xì)胞部分存活，參與脂肪細(xì)胞的再生、組織重塑；而移植脂肪最中心(壞死區(qū))所有細(xì)胞不能存活，壞死區(qū)最終被吸收或被纖維結(jié)締組織取代。 因此，加速再生區(qū)和壞死區(qū)移植脂肪的血管重建與ADSCs和前脂肪細(xì)胞的增殖和分化，就能提高整個(gè)移植脂肪的存活率。

研究表明，APRC促進(jìn)脂肪存活的途徑主要包括[26-27]：⑴由其血漿成分為移植脂肪提供營(yíng)養(yǎng)支持；⑵在多種促血管生成細(xì)胞因子的作用下，促進(jìn)移植脂肪的血管化及血供重建；⑶促進(jìn)ADSCs和前脂肪細(xì)胞的增殖和分化。Keyhan等[28]采用自身對(duì)比的方法，對(duì)PRF與PRP混合脂肪顆粒注射填充面頰部和顴頰部進(jìn)行了比較，結(jié)果表明PRF比PRP更適合與脂肪顆粒聯(lián)合用于面部脂肪移植，因?yàn)镻RF比PRP作用更穩(wěn)定和持久，能提高整體的年輕化美容效果。

3.3 提升松垂組織 面部軟組織下垂是面部老化的另一個(gè)主要特征，解決面頸部軟組織松垂問(wèn)題的唯一方法就是手術(shù)除皺，將下垂的軟組織上提復(fù)位。術(shù)中分離平面越深、層次越多、范圍越大，被提緊的軟組織也越多、組織復(fù)位的范圍也越廣，但創(chuàng)傷更大，出血和水腫較明顯。APRC所具有的止血功能早已被廣泛應(yīng)用于面部整形手術(shù)。2001年，DM Powell 等對(duì)深平面除皺的患者采用一側(cè)面部使用自體血小板凝膠(autologous platelet-rich gel， APG)， 另一側(cè)為對(duì)照，結(jié)果發(fā)現(xiàn)APG可以預(yù)防或改善深層除皺術(shù)后的水腫和瘀斑，尤其是對(duì)瘀斑的改善比水腫更明顯。其作用主要是APG可加速凝血，調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)和促進(jìn)組織修復(fù)和再生。Willemsen等[29]將PRP應(yīng)用于小切口除皺及面部脂肪移植中，其面部年輕化的美容效果要優(yōu)于未用PRP。

盡管APRC作為面部年輕化治療有著引人矚目的前景，但要真正廣泛地應(yīng)用于臨床仍有許多問(wèn)題需要解決和克服。首先，統(tǒng)一命名，目前富血小板血液制品的名稱相當(dāng)混雜，如platelet concentrate， platelet rich concentrate， platelet gel， platelet rich plasma， platelet rich fibrin， concentrate growth factors等?，F(xiàn)在的富血小板血液制品與早年的不一樣，不是非輸血用的異體血小板濃縮物，所以有必要強(qiáng)調(diào)自體，如APRC。名稱的混亂不利于文獻(xiàn)的檢索和研究，需要盡快確定一個(gè)精確通用的名稱非常必要。鑒于此類自體全血經(jīng)離心后獲得的血液制品不僅富含血小板，還含有高濃度的白細(xì)胞，纖維蛋白等有效成分，我們認(rèn)為命名為APRC較為準(zhǔn)確。其次，確保APRC的提取和制備過(guò)程安全，避免操作過(guò)程的污染。當(dāng)前制作APRC的設(shè)備有很多，一般都在密閉的系統(tǒng)中制備APRC，污染的可能性極小，但不同的設(shè)備制作出的APRC所含血小板、白細(xì)胞和生長(zhǎng)因子等成分的濃度不同；不同成分的濃度差異將影響APRC的作用。除了設(shè)備的不同，APRC的制作方法亦各有差別；一些研究發(fā)現(xiàn)，APRC對(duì)組織的修復(fù)并無(wú)效果，甚至有抑制作用；這可能與APRC的制作設(shè)備和制作方法有關(guān)，制作出的APRC可能并不是有效APRC。此外，還要保證APRC在體內(nèi)能有效發(fā)揮其功能及長(zhǎng)期應(yīng)用的安全性，即防止其誘發(fā)腫瘤的可能，這一點(diǎn)需要大量、長(zhǎng)期的基礎(chǔ)和臨床實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證，需要設(shè)立適當(dāng)?shù)膶?duì)照組實(shí)驗(yàn)來(lái)完成。再次，APRC促進(jìn)組織修復(fù)與再生的確切抗衰老機(jī)制仍然未知，還有許多基礎(chǔ)和臨床研究工作要做。最后，APRC療效評(píng)價(jià)也還有待更多的臨床病例觀察和確認(rèn)，其臨床使用的方法、劑量、次數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)還需要更多的研究者制訂和統(tǒng)一。令人鼓舞的是，上述很多問(wèn)題正在被解決，APRC在未來(lái)面部年輕化手術(shù)中的廣泛應(yīng)用是值得期待的。

[1] Del Fabbro M, Corbella S, Taschieri S, et al. Autologous platelet concentrate for post-extraction socket healing: a systematic review[J]. Eur J Oral Implantol, 2014,7(4):333-344.

[2] Perut F, Filardo G, Mariani E, et al. Preparation method and growth factor content of platelet concentrate influence the osteogenic differentiation of bone marrow stromal cells[J]. Cytotherapy, 2013,15(7):830-839.

[3] Kawase T. Platelet-rich plasma and its derivatives as promising bioactive materials for regenerative medicine: basic principles and concepts underlying recent advances[J]. Odontology, 2015,103(2):126-135.

[4] Pal US, Mohammad S, Singh RK, et al. Platelet-rich growth factor in oral and maxillofacial surgery[J]. Natl J Maxillofac Surg, 2012,3(2):118-123.

[5] Foster KN, Kim H, Potter K, et al. Acquired factor V deficiency associated with exposure to bovine thrombin in a burn pmient[J]. J Burn Care Res, 2010,31(2):353-360.

[6] Marques L, Stessuk T, Camargo IC, et al. Platelet-rich plasma(PRP):methodological aspects and clinical applications[J]. Platelets, 2015,26(2):101-113.

[7] Weibrich G, Kleis WK, Streckbein P, et al. Comparison of point-of-care methods for preparation of platelet concentrate(platelet-rich plasma)[J]. Int J Oral Maxillofac Implants, 2012,27(4):762-769.

[8] Agarwal B, Gagnani S, Roychoudhury A, et al. Optimum use of platelet-rich fibrin: technical note[J]. Br J Oral Maxillofac Surg, 2015,53(7):664-645.

[9] 楊玲玲, 劉曉燕. 富血小板血漿對(duì)人原代脂肪來(lái)源干細(xì)胞增殖的影響[J]. 中國(guó)美容整形外科雜志, 2014,25(3):180-184.

[10] Liao HT, Marra KG, Rubin JP. Application of platelet-rich plasma and platelet-rich fibrin in fat grafting: basic science and literature review[J]. Tissue Eng Part B Rev, 2014,20(4):267-276.

[11] De Pascale MR, Sommese L, Casamassimi A, et al. Platelet derivatives in regenerative medicine: an update[J]. Transfus Med Rev, 2015,29(1):52-61.

[12] Fabi S, Sundaram H. The potential of topical and injectable growth factors and cytokines for skin rejuvenation[J]. Facial Plast Surg, 2014,30(2):157-171.

[13] Jain A, Bedi RK, Mittal K. Platelet-rich plasma therapy: a novel application in regenerative medicine[J]. Asian J Transfus Sci, 2015,9(2):113-114.

[14] Cohn CS, Lockhart E. Autologous platelet-rich plasma: evidence for clinical use[J]. Curr Opin Hematol, 2015,22(6):527-532.

[15] Sclafani AP, Azzi J. Platelet preparations for use in facial rejuvenation and wound healing: a critical review of current literature[J]. Aesthetic Plast Surg, 2015,39(4):495-505.

[16] Sclafani AP, Saman M. Platelet-rich fibrin matrix for facial plastic surgery[J]. Facial Plast Surg Clin North Am, 2012,20(2):177-186.

[17] 閆品行, 楊 盼, 安澤生. 富血小板纖維蛋白輔助脂肪移植隆乳術(shù)：25例報(bào)告[J]. 中國(guó)美容整形外科雜志, 2014,25(6):363-365.

[18] Cho JM, Lee YH, Baek RM, et al. Effect of platelet-rich plasma on ultraviolet b-induced skin wrinkles in nude mice[J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2011,64(2):e31-e39.

[19] Sclafani AP, McCormick SA. Induction of dermal collagenesis, angiogenesis, and adipogenesis in human skin by injection of platelet-rich fibrin matrix[J]. Arch Facial Plast Surg, 2012,14(2):132-136.

[20] Yuksel EP, Sahin G, Aydin F, et al. Evaluation of effects of platele-trich plasma on human facial skin[J]. J Cosmet Laser Ther, 2014,16(5):206-208.

[21] Mehryan P, Zartab H, Rajabi A, et al. Assessment of efficacy of platelet-rich plasma (PRP) on infraorbital dark circles and crow′s feet wrinkles[J]. J Cosmet Dermatol, 2014,13(1):72-78.

[22] Shin MK, Lee JH, Lee SJ, et al. Platelet-rich plasma combined with fractional laser therapy for skin rejuvenation[J]. Dermatol Surg, 2012,38(4):623-630.

[23] Mojallal A, Lequeux C, Shipkov C, et al. Stem cells, mature adipocytes, and extracellular scaffold: what does each contribute to fat graft survival?[J]. Aesthetic Plast Surg, 2011,35(6):1061-1072.

[24] Kato H, Araki J, Doi K, et al. Normobaric hyperoxygenation enhances initial survival, regeneration, and final retention in fat grafting[J]. Plast Reconstr Surg, 2014,134(5):951-959.

[25] Eto H, Kato H, Suga H, et al. The fate of adipocytes after nonvascularized fat grafting: evidence of early death and replacement of adipocytes[J]. Plast Reconstr Surg, 2012,129(5):1081-1092.

[26] Seyhan N, Alhan D, Ural AU, et al . The effect of combined use of platelet-rich plasma and adipose-derived stem cells on fat graft survival[J]. Ann Plast Surg, 2015,74(5):615-620.

[27] Li F, Guo W, Li K, et al. Improved fat graft survival by different volume fractions of platelet-rich plasma and adipose-derived stem cells[J]. Aesthet Surg J, 2015,35(3):319-333.

[28] Keyhan SO, Hemmat S, Badri AA, et al. Use of platelet-rich fibrin and platelet-rich plasma in combination with fat graft: which is more effective during facial lipostructure?[J]. J Oral Maxillofac Surg, 2013,71(3):610-621.

[29] Willemsen JC, van der Lei B, Vermeulen KM, et al. The effects of platelet-rich plasma on recovery time and aesthetic outcome in facial rejuvenation: preliminary retrospective observations[J]. Aesthetic Plast Surg, 2014,38(5):1057-1063.

210000 江蘇 南京,南京醫(yī)科大學(xué)附屬友誼整形外科醫(yī)院 整形外科 第一作者：顧 娜(1988-)，女，安徽人，醫(yī)師，碩士.

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.07.019

2016-03-23)